馮曉燕，李曉彤

心房顫動(dòng)(下稱房顫)是中老年最常見的心律失常，持續(xù)性房顫可引發(fā)胸悶、心悸，甚至心力衰竭，危及患者的生命。房顫的介入治療有冷凍球囊導(dǎo)管消融、經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)、經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)等多種方式，均取得一定的治療效果[1-3]。我院2020年6月至2021年1月同時(shí)應(yīng)用三種介入術(shù)式聯(lián)合治療10例房顫患者，達(dá)到恢復(fù)并維持竇性心律、預(yù)防患者腦卒中的治療目的。該術(shù)式手術(shù)過程復(fù)雜，對介入護(hù)理配合提出較高的要求。本研究總結(jié)10例患者的護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 10例患者中，男7例，女3例；年齡53～80(64.4±3.5)歲。陣發(fā)性房顫5例，持續(xù)性房顫5例。合并高血壓病8例(其中3例合并糖尿病)，心功能不全2例(其中1例合并腦梗死)。腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(CHADS2-VAS)≥2分，抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(HAS-BLED)≥3分，均長期服用抗血小板藥物(阿司匹林0.1 mg，每日1次)、抗心律失常藥物(胺碘酮0.2 mg，每日3次)、抗凝藥物(華法林2.5～5.0 mg，每日1次，或利伐沙班15 mg，每日1次，或達(dá)比加群酯110 mg，每日2次)。既往未行介入治療。

1.2手術(shù)過程 患者取平臥位，在局麻下分別由左側(cè)股靜脈置入冠狀竇電極導(dǎo)管及右心室四級(jí)電極導(dǎo)管，右側(cè)股靜脈置入房間隔穿刺鞘及房間隔穿刺針，行肺靜脈造影，利用加硬導(dǎo)絲交換15F可調(diào)控型冷凍球囊鞘管、球囊冷凍型導(dǎo)管及一次性心內(nèi)使用標(biāo)測電極導(dǎo)管，電極記錄肺靜脈電位后將冷凍球囊送至肺靜脈前庭，注射造影劑判斷封堵情況，開始冷凍[4]。冷凍完畢，保留冷凍球囊鞘管及球囊，在EnSite三維標(biāo)測系統(tǒng)下查找漏點(diǎn)，經(jīng)冷凍球囊鞘管置入冷鹽水灌注消融電極導(dǎo)管，功率35 W，溫度40℃，流速17 mL/min行補(bǔ)點(diǎn)消融[5]。消融后，如未轉(zhuǎn)為竇性心律，給予直流電復(fù)律及藥物復(fù)律。全麻下行左心耳封堵，沿左心房通道送入封堵器輸送鞘及6F豬尾巴導(dǎo)管，測量左心房壓力，行左心耳各部位數(shù)字減影血管造影，測量左心耳大小、形態(tài)。體外準(zhǔn)備封堵器，確認(rèn)無氣體后送入封堵器推送系統(tǒng)，封堵器預(yù)釋放后，行造影觀察是否存在殘余分流，同時(shí)用食管超聲從多角度觀察封堵器位置、殘余分流、露肩情況[6]。麻醉蘇醒，局部壓迫止血，加壓包扎。

1.3結(jié)果 10例患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間4.5 h。術(shù)中1例發(fā)生血壓升高，5例發(fā)生迷走反射，1例發(fā)生膈神經(jīng)損傷，均經(jīng)及時(shí)處置后好轉(zhuǎn)，未發(fā)生手術(shù)意外及護(hù)理不良事件。隨訪1～8個(gè)月，復(fù)發(fā)2例。術(shù)后仍長期服用抗血小板藥物，抗凝藥物服用3個(gè)月后停用，對于復(fù)發(fā)者繼續(xù)口服抗心律失常藥物。

2 護(hù)理配合

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1患者準(zhǔn)備 ①核查患者身份，有無假牙或佩戴金屬物品。針對患者既有迫切治療的愿望，又有對費(fèi)用和手術(shù)安全的擔(dān)心、焦慮心理，介紹手術(shù)大致過程、配合要點(diǎn)，使患者情緒穩(wěn)定，減少負(fù)性情緒對手術(shù)帶來的不利影響。②分別在左手、左足建立兩條靜脈留置針通道，連接延長管及三通各4個(gè)，滿足常規(guī)用藥、麻醉用藥、搶救用藥及輸注需求[7]。連接手術(shù)臺(tái)上肝素鹽水輸液泵，設(shè)定輸液量及流速。合并糖尿病患者輸注0.9%氯化鈉液體，心功能不全患者控制輸液速度。③連接心電監(jiān)護(hù)儀，將血壓與氧飽和度分別置于左右手，監(jiān)測生命體征變化。連接與調(diào)試?yán)鋬銮蚰蚁谙到y(tǒng)，保證消融前后一氧化二氮的進(jìn)出[8]。連接體表除顫電極，根據(jù)病情需要，選擇能量及復(fù)律方式。④留置導(dǎo)尿管，避免術(shù)中憋尿，保證手術(shù)順利進(jìn)行，觀察尿色、尿量并記錄。本組首例患者術(shù)前未進(jìn)行留置導(dǎo)尿，術(shù)中憋尿煩躁，導(dǎo)致血壓升高。暫停手術(shù)進(jìn)行留置導(dǎo)尿，放尿700 mL，患者血壓恢復(fù)正常。

2.1.2設(shè)備、藥物及耗材準(zhǔn)備 三種術(shù)式所需設(shè)備及耗材較多，如多導(dǎo)生理記錄儀、冷凍消融儀、射頻消融儀等，以及不同規(guī)格的動(dòng)脈鞘、封堵器輸送系統(tǒng)、左心耳封堵系統(tǒng)等，還需準(zhǔn)備多種搶救藥物，如阿托品、多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素，鎮(zhèn)痛藥物芬太尼、深度鎮(zhèn)靜藥物咪達(dá)唑侖等；術(shù)前檢查設(shè)備、藥物性能完好，按照術(shù)式順序有序擺放。

2.2術(shù)中護(hù)理配合

2.2.1冷凍球囊消融護(hù)理配合 冷凍球囊與靶肺靜脈前庭接觸程度是冷凍球囊消融成敗的關(guān)鍵，此時(shí)通過造影觀察對比劑是否通過球囊周圍進(jìn)入左心房，若無說明球囊與肺靜脈前庭貼合較好可以進(jìn)行冷凍。護(hù)士記錄最低溫度、冷凍時(shí)間、冷凍次數(shù)，局部溫度不得低于-56℃。由于球囊半球形貼靠面增大，強(qiáng)化治療時(shí)可能增加心肌損傷程度，特別是合并高血壓患者，由于長期的高血壓，房室增大，易致并發(fā)癥。護(hù)士嚴(yán)密觀察心電、血壓、氧飽和度，注意是否有心率緩慢、停搏、心室顫動(dòng)等惡性心律失常發(fā)生[9]。行左上肺靜脈冷凍消融時(shí)易出現(xiàn)迷走反射，表現(xiàn)為嚴(yán)重心動(dòng)過緩、低血壓。護(hù)士觀察心律、心率、血壓，術(shù)前抽取阿托品2 mg準(zhǔn)備，一旦出現(xiàn)迷走反射，迅速旋轉(zhuǎn)開關(guān)注射阿托品，并注意用藥后的反應(yīng)。行左下肺靜脈冷凍消融縮短了左房與食管的距離，被認(rèn)為是食管損傷的危險(xiǎn)因素[10]，術(shù)者憑經(jīng)驗(yàn)減少冷凍的時(shí)間，避免重復(fù)冷凍。護(hù)士詢問是否有胸后部燒灼感、疼痛，遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑保護(hù)食管。行右肺靜脈冷凍消融時(shí)易損傷膈神經(jīng)[11]，術(shù)中對膈神經(jīng)功能進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，將起搏電極放置在上腔靜脈內(nèi)，采用能量10～15 mA，右上肺靜脈間期1 000 ms、右下肺靜脈間期1 500～2 000 ms持續(xù)刺激，透視下觀察膈肌運(yùn)動(dòng)。與患者保持溝通，詢問患者是否氣促、呼吸困難、咳嗽、呃逆等癥狀，對可疑膈神經(jīng)損傷，立即提醒術(shù)者停止冷凍，觀察膈肌恢復(fù)情況[12]。本組5例患者在行左上肺靜脈冷凍球囊消融時(shí)出現(xiàn)心率、血壓下降，主訴不適、出汗，透視下心影正常，排除急性心包壓塞，考慮迷走反射。立即靜脈注射阿托品1 mg，并加快輸液3～5 min，心率、血壓上升，迷走反射解除，患者主訴口干，予以濕潤口唇，繼續(xù)手術(shù)。1例行右肺靜脈冷凍消融時(shí)膈肌運(yùn)動(dòng)減弱，患者咳嗽，匯報(bào)術(shù)者停止冷凍，觀察10 min，持續(xù)刺激膈肌運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常，患者咳嗽消失，膈神經(jīng)功能恢復(fù)。

2.2.2射頻消融護(hù)理配合 冷凍球囊消融后應(yīng)用冷鹽水射頻消融導(dǎo)管補(bǔ)點(diǎn)消融未完全電隔離的靶靜脈，心房撲動(dòng)行右心房峽部線性消融。冷鹽水灌注導(dǎo)管射頻消融過程中通過生理鹽水灌注，降低局部消融組織的溫度。放電時(shí)以17 mL/min流速持續(xù)泵注，短時(shí)間內(nèi)循環(huán)液體容量增加，容量負(fù)荷及心力衰竭發(fā)作是護(hù)理的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，尤其合并有心功能不全者，此時(shí)更應(yīng)注意患者有無胸悶、氣促、心率、血氧和度，警惕心力衰竭[13]。射頻消融時(shí)消融導(dǎo)管與心肌貼靠不緊密，患者呼吸幅度過大時(shí)會(huì)對射頻能量釋放造成較大困難，增加并發(fā)癥可能，術(shù)中對個(gè)體針對性指導(dǎo)，保持呼吸的平穩(wěn)，改善依從性，保障手術(shù)順利進(jìn)行。本組射頻消融時(shí)間相對比較短，患者依從性較好，呼吸平穩(wěn)，無心力衰竭發(fā)生。

2.2.3直流電復(fù)律及藥物復(fù)律護(hù)理配合 對于經(jīng)冷凍球囊消融及射頻消融導(dǎo)管補(bǔ)點(diǎn)消融后仍不能轉(zhuǎn)為竇性心律者，予以直流電復(fù)律或藥物復(fù)律。直流電復(fù)律前給患者靜脈注射咪達(dá)唑侖1 mg，使之處于深度鎮(zhèn)靜，選擇雙向波直流電同步電復(fù)律，能量125～150 J，觀察心電監(jiān)護(hù)是否轉(zhuǎn)為竇性心律，若不成功，調(diào)整除顫電極貼片位置再嘗試，對心臟植入電子裝置電極貼片應(yīng)距其≥8 cm[14]。直流電復(fù)律成功后觀察有無急性肺水腫、靜脈栓塞等并發(fā)癥。藥物復(fù)律選擇胺碘酮，靜脈應(yīng)用負(fù)荷劑量150 mg用5%葡萄糖注射液稀釋至20 mL緩慢推注，時(shí)間大于5 min，繼之以微量注射泵按1 mg/min速度給藥，用藥過程中觀察局部有無疼痛、腫脹，監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)，如心律失常、低血壓等。本組8例患者1次電復(fù)律即成功，1例2次成功，1例3次成功并繼續(xù)以藥物胺碘酮維持竇性心律，未發(fā)生藥物不良反應(yīng)。

2.2.4左心耳封堵護(hù)理配合 正常左心房壓力2～10 mmHg，為保證測量的波形及數(shù)值的準(zhǔn)確性，連接好一次性壓力傳感器，排盡空氣，固定于腋中線第四肋間位置進(jìn)行校零，調(diào)節(jié)壓力標(biāo)尺0～20 mmHg。若測得壓力偏低，輸液皮條與豬尾導(dǎo)管連接直接向左房注射生理鹽水100～200 mL，使之維持正常壓力，避免空氣栓塞的可能性，同時(shí)左心耳大小能充分展現(xiàn)，避免測量誤差。封堵器脫落多與封堵器大小選擇或置入位置欠佳有關(guān)[1]，患者可出現(xiàn)暈厥、嚴(yán)重心律失常，護(hù)士密切觀察生命體征，迅及啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，若封堵器脫落至左心房、主動(dòng)脈內(nèi)的封堵器大多可經(jīng)導(dǎo)管取出，移位至左心室需外科開胸。本組患者無封堵器脫落并發(fā)癥。

2.2.5急性心包壓塞監(jiān)護(hù) 三種介入術(shù)式每個(gè)步驟過程操作不當(dāng)均可導(dǎo)致急性心包壓塞，聯(lián)合術(shù)式更需提高警惕[15]。任何操作過程中如患者突然出現(xiàn)意識(shí)改變、呼吸困難、面色蒼白、心率增快或減慢、血壓下降等，都應(yīng)警惕急性心包壓塞的可能。提醒醫(yī)生停止操作、迅速判斷，X線透視可見心影增大、搏動(dòng)減弱，超聲檢查并確認(rèn)。立即給予雙腔靜脈導(dǎo)管行心包穿刺引流，若出血量不多且出血速度慢可繼續(xù)觀察生命體征變化，若出血量多且出血速度較快，持續(xù)心包引流，同時(shí)作自體血靜脈回輸。遵醫(yī)囑應(yīng)用升壓藥，維持血壓為正常值的低限，給予魚精蛋白中和肝素，以上措施均無效時(shí)，盡早聯(lián)系心臟外科做好開胸修補(bǔ)準(zhǔn)備。本組患者未發(fā)生急性心包壓塞并發(fā)癥。

2.2.6活化凝血時(shí)間(ACT)及栓塞監(jiān)測監(jiān)護(hù) 術(shù)前監(jiān)測基礎(chǔ)數(shù)值，術(shù)中靜脈注射負(fù)荷量肝素按100 U/kg計(jì)算，并準(zhǔn)確記錄使用時(shí)間[16]。每20～30分鐘監(jiān)測ACT 1次，維持在250～350 s[4]，以防血栓形成或出血現(xiàn)象發(fā)生。術(shù)中栓塞發(fā)生常見于腦動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈，造成相應(yīng)供血區(qū)缺血/栓塞癥狀。觀察患者神志、語言、肢體活動(dòng)及早發(fā)現(xiàn)腦卒中,密切觀察心電變化，如ST段抬高需警惕冠狀動(dòng)脈栓塞。本組患者無栓塞并發(fā)癥。

2.2.7疼痛監(jiān)測 左心房迷走神經(jīng)豐富，冷凍消融聯(lián)合射頻消融及左心耳封堵術(shù)整個(gè)過程需持續(xù)鎮(zhèn)痛[17]。超前行非深度鎮(zhèn)靜，應(yīng)用枸櫞酸芬太尼0.5 mg加0.9%氯化鈉注射液至50 mL，8 mL/h，囑患者疼痛及時(shí)告知，勿移動(dòng)身軀，防止標(biāo)測誤差，觀察呼吸及氧飽和度的變化[18]。本組1例患者數(shù)字法評(píng)估疼痛評(píng)分4～5分，調(diào)整鎮(zhèn)痛藥給藥速度至11 mL/h，疼痛明顯減輕，評(píng)分恢復(fù)至0～1分。其他患者僅輕微疼痛，未處置能耐受完成手術(shù)。

2.3復(fù)蘇管理和安全轉(zhuǎn)運(yùn)

2.3.1復(fù)蘇管理 麻醉復(fù)蘇清醒前患者往往有躁動(dòng)，用保護(hù)架固定好，防止墜床，用約束帶約束雙臂，以防非計(jì)劃拔管。傾倒尿液，記錄色、量，夾閉、固定好尿管，妥善放置尿袋。氣管插管拔除后判斷神志，觀察患者生命體征，由麻醉師評(píng)估后決定轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)。

2.3.2安全轉(zhuǎn)運(yùn) 轉(zhuǎn)運(yùn)前備好氧氣枕、轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)儀、轉(zhuǎn)運(yùn)急救箱，由麻醉醫(yī)生、?？漆t(yī)生、護(hù)工護(hù)送至病房并與病房做好交接，包括患者意識(shí)、活動(dòng)、呼吸、循環(huán)、皮膚色澤、足背動(dòng)脈搏動(dòng)等情況；術(shù)中輸液量，對比劑用量，尿量，出血量；術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生及處置情況；其他需交代的注意事項(xiàng)等。

3 小結(jié)

三種介入術(shù)式聯(lián)合治療心房顫動(dòng)手術(shù)時(shí)間長，風(fēng)險(xiǎn)高，護(hù)士需要具備豐富的心臟電生理?？浦R(shí)，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、精準(zhǔn)用藥，有預(yù)見性的護(hù)理。通過術(shù)中護(hù)理路徑構(gòu)建能預(yù)判患者可能出現(xiàn)的問題，采取有效護(hù)理措施，提高工作效率，減少術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生，為建立完善系統(tǒng)的介入護(hù)理指引方向，有助于護(hù)理安全及護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)提高。