巴 楠

(鄭州大學第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥科一病區(qū)，鄭州 450000)

胸腔鏡術(shù)系治療老年肺癌的有效術(shù)式，可最大限度減少手術(shù)應(yīng)激創(chuàng)傷，促進老年肺癌患者術(shù)后康復[1]。術(shù)后肺活量降低、膈肌活動受限、呼吸道分泌物過多等多種病理生理變化可影響患者術(shù)后肺功能恢復[2]。

臨床上通常予以腹部呼吸訓練、縮唇呼吸訓練、有氧耐力訓練等形式的肺康復運動進行術(shù)后康復干預，一定程度上可通過加強呼吸肌力改善患者肺功能及血氣指標[3]，但因其缺乏針對性的主動呼吸訓練，患者呼吸道中的氣道分泌物無法有效、及時地排出體外，導致肺部感染發(fā)生率較高。主動呼吸訓練強調(diào)指導患者行呼吸控制訓練、胸部擴張訓練、用力呼氣訓練等形式的肺功能訓練，可提高患者控制呼吸及排出氣道積痰的能力，應(yīng)用于肋骨骨折患者可促進患者肺功能康復[4]。

鑒于此，筆者采用對比研究的方法探討主動呼吸訓練聯(lián)合肺功能康復訓練對老年肺癌患者行胸腔鏡術(shù)后肺功能及肺部感染的影響，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取鄭州大學第二附屬醫(yī)院2017年6月至2019年11月收治的行胸腔鏡手術(shù)的老年肺癌患者135例，按照隨機數(shù)字表法分為2組：對照組67例，男36例、女31例，年齡66～78歲、平均(73.82±3.51)歲，病程2～5年、平均(2.49±0.48)年，病理類型：鱗癌25例、腺癌33例、其他9例；研究組68例，男41例、女27例，年齡65～79歲，平均(73.97±3.64)歲，病程2～5年、平均(2.65±0.53)年，病理類型：鱗癌22例、腺癌34例、其他12例。2組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審批批準，患者及家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 入選及排除標準

入選標準：1)符合《肺癌篩查與管理中國專家共識》中肺癌的診斷標準[5]；2)經(jīng)病理活檢確診；3)行胸腔鏡手術(shù)；4)預計生存期超過6個月。排除標準：1)伴有其他腫瘤者；2)行全肺切除者；3)中途退出研究者。

1.3 干預方法

2組均予以支氣管擴張劑、祛痰平喘、吸入霧化糖皮質(zhì)激素等進行常規(guī)對癥支持治療。

對照組胸腔鏡術(shù)后予以肺功能康復訓練，具體措施包括腹式呼吸訓練、縮唇呼吸訓練及有氧耐力訓練。1)腹式呼吸訓練：囑患者保持直立、放松全身，雙手分別置于上腹部與前胸部，深吸氣至膈肌降至最大限度，保持胸部不動的同時充分隆起腹部至最大肺容量，屏息3～5 s后，呼氣時最大限度收縮腹肌，輔以手部力量輕壓腹部促使其內(nèi)陷。每次練習10 min，每日1次。2)縮唇呼吸訓練：囑患者保持半臥位，經(jīng)鼻腔吸氣后將嘴唇縮窄至魚嘴狀后經(jīng)嘴呼氣，保持1：3的呼氣/吸氣比。每次練習10 min，每日1次。3)有氧耐力訓練：在康復治療師的陪同下開展爬樓梯訓練，囑患者用力呼氣，當患者出現(xiàn)較為明顯的呼吸困難時，可短暫休息后繼續(xù)運動。每次練習10 min，每日1次。

研究組在對照組的基礎(chǔ)上術(shù)后增加主動呼吸訓練，具體措施包括呼吸控制訓練、胸部擴張訓練、用力呼氣訓練及峰流速儀訓練。1)呼吸控制訓練：囑患者保持端坐位，深吸氣后屏住吸氣3 s，雙唇呈口哨樣呼氣，呼吸比例為1：2，每次練習10 min，每日1次。注意在此過程中要充分清除患者呼吸道分泌物。2)胸部擴張訓練：囑患者充分吸氣后至胸廓隆起至最大限度，同時?？谱o士輕拍患者背部3～5次以振動氣道粘稠分泌物。每次練習10 min，每日1次。3)用力呼氣訓練：深吸氣的同時用力收縮腹部，張口行哈氣樣呼吸，每次練習10 min，每日1次。4)峰流速儀訓練：囑患者保持站立位，右手握住電子峰流速儀(朔茂Sonmol)，深吸氣后將電子峰流速儀置入口中含緊，盡力快速呼吸，連續(xù)3次后行有效咳嗽。每次練習10 min，每日1次。2組患者均連續(xù)干預7天。

1.4 觀察指標

觀察2組術(shù)后肺功能指標、血氣指標及肺部感染情況。

1)肺功能指標：分別于干預前、干預后經(jīng)肺功能檢測儀(麥邦MSA100)檢測患者用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼吸量(FEV1)、第1秒用力呼吸量與用力肺活量的比值(FEV1/FVC)、最大通氣量(MVV)和呼吸頻率(RR)。

2)血氣指標：分別于干預前、干預后經(jīng)血氣分析儀(雷度米特ABL80)檢測患者動脈血氧分壓(PaO2)和動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組干預前后肺功能比較

干預前2組FVC、FEV1、FEV1/FVC、MVV、RR比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與干預前比較，2組干預后FVC、FEV1、FEV1/FVC、MVV均顯著升高，RR均顯著減慢，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；與對照組比較，研究組干預后FVC、FEV1、FEV1/FVC、MVV均顯著升高，RR顯著減慢，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組干預前后肺功能比較

2.2 2組干預前后血氣指標比較

干預前2組PaO2、PaCO2比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與干預前比較，2組干預后PaO2均顯著升高，PaCO2均顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；與對照組比較，研究組干預后PaO2顯著升高，PaCO2顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 2組干預前后血氣指標比較

2.3 2組干預后肺部感染情況比較

對照組肺部感染率為17.91%(12/67)，研究組肺部感染率為7.35%(5/68)。與對照組比較，研究組干預后肺部感染率顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.353，P=0.037)。

3 討論

老年肺癌的首要治療方案為行胸腔鏡術(shù)，但術(shù)中可發(fā)生不同程度的膈肌功能損傷，影響呼吸肌肉的主動收縮功能，影響患者術(shù)后肺功能恢復。腹部呼吸訓練、縮唇呼吸訓練、有氧耐力訓練為臨床常規(guī)術(shù)后肺功能康復訓練，其中腹部呼吸訓練可有效協(xié)調(diào)腹部參與吸氣及呼氣的肌肉收縮，改善腹肌、膈肌、肋間內(nèi)肌、下胸部肌肉等呼吸肌的活動受限，提高肺通氣功能[6]；縮唇呼吸訓練可有效改善呼氣氣流量降低，升高呼吸道內(nèi)壓從而避免小氣道呼吸中過早關(guān)閉[7]；有氧耐力訓練可增強全身肌肉活動耐力，改善全身血液循環(huán)，調(diào)整肺部血流通氣比例[8]，多種形式的肺功能康復訓練綜合開展可一定程度上改善患者肺功能及血氣分析指標，但因其側(cè)重于增強呼吸肌力，針對患者呼吸道分泌物過多的呼吸問題相關(guān)干預較少，患者術(shù)后因積痰誘發(fā)的呼吸道感染發(fā)生率仍較高。轉(zhuǎn)變術(shù)后干預模式以促進呼吸道分泌物清除是改善患者預后的關(guān)鍵。

主動呼吸訓練通過開展呼吸控制訓練、胸部擴張訓練、用力呼氣訓練等形式進行呼吸訓練[9]。其中呼吸控制訓練可提高患者對呼吸肌肉的控制協(xié)調(diào)能力；胸部擴張訓練可有效增加胸廓運動幅度，促進肺泡擴張，降低肺泡死腔，有效提高肺泡通氣，預防肺泡塌陷萎縮；用力呼氣訓練可促使患者清除氣道潴留的分泌物，有效降低肺通氣阻力，抑制機體過度興奮的交感神經(jīng)，降低兒茶酚胺等縮血管物質(zhì)的濃度[10]，有效提高動脈氧分壓，改善肺部通氣血流比例，促進肺部氣體交換功能。此外，用力呼氣訓練通過清除氣道分泌物可改善氣道環(huán)境，避免病原菌入侵繁殖介導的肺部感染。

FVC、FEV1、FEV1/FVC、MVV、RR均為肺功能指標，其數(shù)值偏離正常范圍表明患者存在肺功能障礙。本研究中，干預后研究組FVC、FEV1、FEV1/FVC、MVV均顯著高于對照組，RR顯著慢于對照組，表明主動呼吸訓練聯(lián)合肺功能康復訓練應(yīng)用于老年肺癌行胸腔鏡術(shù)后可增強患者肺功能。肺功能康復訓練中的腹部呼吸訓練可協(xié)調(diào)腹肌、膈肌等呼吸肌肉的收縮，縮唇呼吸可通過升高氣道內(nèi)壓來改善小氣道通氣，有氧耐力訓練可增強患者呼吸肌肉耐力，多種訓練共同作用可一定程度改善患者肺通氣功能；主動呼吸訓練在此基礎(chǔ)上增加呼吸控制訓練可強化患者對自身呼吸的強度、深度、頻率的控制能力，增加胸部擴張訓練可降低胸腔中心內(nèi)壓、促進肺泡擴張，增加用力呼氣訓練可提高對氣道分泌物的清除能力，降低肺通氣阻力，進一步改善肺功能。

PaO2、PaCO2均為血氣分析指標，其數(shù)值偏離正常范圍表明患者存在血氣紊亂。本研究中，研究組干預后PaO2顯著高于對照組，PaCO2顯著低于對照組，表明主動呼吸訓練聯(lián)合肺功能康復訓練應(yīng)用于老年肺癌患者行胸腔鏡術(shù)后可改善其血氣分析指標。主動呼吸訓練在肺功能康復干預的基礎(chǔ)上增加呼吸控制訓練、胸部擴張訓練、用力呼氣訓練等形式的訓練，可有效促進肺泡擴張，降低無效通氣死腔，促使外源性氧氣的吸入、內(nèi)源性二氧化碳的排出；同時可負性調(diào)節(jié)交感神經(jīng)系統(tǒng)，抑制機體合成腎上腺素、去甲腎上腺素等縮血管活性物質(zhì)，促進肺部毛細血管收縮，提高肺部血流灌注量，從而改善通氣血流比例，改善血氣分析指標。

本研究中，研究組干預后肺部感染率顯著低于對照組，表明主動呼吸訓練聯(lián)合肺功能康復訓練應(yīng)用于老年肺癌行胸腔鏡術(shù)后可減輕患者肺部感染情況。李脊等[11]研究中，經(jīng)主動呼吸訓練干預的患者肺部感染發(fā)生率顯著低于常規(guī)干預組，與本文研究基本一致。主動呼吸訓練中開展的用力呼氣訓練，可通過有效的深呼吸提高患者對氣道分泌物的清除作用，促使機體將氣道膿性分泌物及術(shù)后血性滲出物排出體外，營造無菌的氣道環(huán)境，降低病原菌侵入肺部的風險，從而減少肺部感染。

綜上所述，主動呼吸訓練聯(lián)合肺功能康復訓練應(yīng)用于老年肺癌行胸腔鏡術(shù)后可增強患者肺功能、改善血氣指標、降低肺部感染概率，具有較為積極的臨床意義。