黃素儉，黃小娟，陳碧玲，李 妹，魏艷華，羅 丹，湯小玲

(湛江中心人民醫(yī)院a.血液凈化中心； b.血液介入治療科，廣東 湛江 524000)

血液透析簡稱血透，是一種血液凈化技術(shù)，是維持終末期腎病患者生命的主要手段[1]。血管通路是確保血透順利進行的重要前提，動靜脈內(nèi)瘺則為現(xiàn)階段最常用的血透首選通路[2]。但動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)實施過程中，由于反復(fù)穿刺以及護理不當(dāng)?shù)纫蛩兀瑫屿o脈內(nèi)瘺的形成及使用產(chǎn)生影響，引發(fā)動脈瘤、感染、內(nèi)瘺狹窄等并發(fā)癥，從而不利于患者臨床療效，并降低其生活質(zhì)量[3]。臨床實踐證實，有效的護理模式應(yīng)用于血液透析患者的動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)中能為提高臨床治療效果打下良好的基礎(chǔ)，從而顯著減少并發(fā)癥發(fā)生和提升護理滿意度[4]。階段式護理干預(yù)是一種新型的護理模式，依據(jù)干預(yù)對象所處不同階段制定出相應(yīng)的護理干預(yù)措施，以此來提高護理質(zhì)量[5]。本研究對43例需行動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)治療的血透患者采用階段式護理干預(yù)，探討其臨床應(yīng)用價值，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將2017年7月至2018年6月湛江中心人民醫(yī)院收治的43例需行動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)治療的血透患者設(shè)為研究組，其中男26例，女17例；年齡 38～76(61.27±5.49)歲；原發(fā)病：慢性腎小球腎炎25例，糖尿病腎病11例，其他疾病7例。另將本院2016年7月至2017年6月收治的43例需行動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的血透患者設(shè)為對照組，其中男24例，女19例；年齡 39～78(62.48±6.17)歲；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎26例，糖尿病腎病9例，其他疾病6例。2組患者均符合慢性腎衰竭的診斷標(biāo)準，具有血液透析指征，血透時間>6個月，血透前8～12周行動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，神志清楚，溝通、認知能力正常，自愿參加研究并簽署知情同意書；排除凝血功能障礙及心肺肝腎嚴重功能障礙，內(nèi)瘺部位有皮膚問題或皮膚疾病史，精神疾病、認知功能障礙及其原因不能配合治療和護理操作患者。2組患者的性別、年齡及原發(fā)病等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法

對照組給予動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)常規(guī)護理，包括健康宣教、監(jiān)測生命體征變化、評估病情進展?fàn)顩r、心理護理、飲食指導(dǎo)等措施。

研究組給予階段式護理干預(yù)，主要包括以下措施。1)成立階段式護理干預(yù)小組。由護士長和有經(jīng)驗的護士組成階段式護理干預(yù)小組，并進行階段式護理培訓(xùn)，內(nèi)容包括動靜脈內(nèi)瘺階段式護理相關(guān)理論知識與實踐技巧等，培訓(xùn)方式采用授課和操作演示相結(jié)合，培訓(xùn)結(jié)束后進行考核，考核合格者方能加入護理小組。2)制定階段式護理方案。患者入院后，護理人員應(yīng)耐心與其進行溝通和交流，詳細了解其病情、心理狀態(tài)、文化背景等，護理小組根據(jù)具體情況制定階段式護理干預(yù)方案。①第一階段(術(shù)前準備階段)：護理人員根據(jù)患者及其家屬的文化水平采用通俗易懂的語言講述動靜脈內(nèi)瘺的相關(guān)知識，包括其作用、建立過程、保護知識、注意事項等，同時向患者分發(fā)宣傳資料及播放視頻，協(xié)助其充分認識動靜脈內(nèi)瘺；鼓勵患者對內(nèi)心感受進行交流，護理人員針對性予以心理疏導(dǎo)，使其消除緊張、焦慮情緒，幫助樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，進一步提高患者依從性；確定需建立動靜脈內(nèi)瘺血管，做好患者皮膚和血管護理。②第二階段(術(shù)后護理階段)：協(xié)助患者平臥，保持8～24 h，術(shù)肢衣袖寬松、肥大，禁止受壓或負重；不宜在術(shù)側(cè)進行輸液、監(jiān)測血壓等護理操作；術(shù)肢禁止下垂、彎曲、壓腕關(guān)節(jié)及患側(cè)臥位；嚴格遵照醫(yī)囑給予術(shù)后藥物，包括使用抗凝藥物及抗生素，術(shù)側(cè)指縫與手背涂抹喜療妥、2 次·d-1；通過聽診血管雜音及觸摸靜脈端血管震顫等方式定時評估內(nèi)瘺通暢情況，密切觀察術(shù)肢有無滲血及血腫等癥狀，手指有無發(fā)冷、麻木等癥狀。③第三階段(功能鍛煉階段)：手術(shù)后10～14 d指導(dǎo)患者展開功能鍛煉，如術(shù)肢進行反復(fù)性交替握拳、旋腕動作、抬高鍛煉，10 min·次-1，強度由小逐漸增大，促進靜脈管壁增厚、血管擴張。④第三階段(隨訪階段)：患者出院前對其進行健康指導(dǎo)，主要包括保護內(nèi)瘺的相關(guān)知識及內(nèi)瘺異常自主初步處理方法，囑咐其定期復(fù)查病情；患者出院后采用短信、電話、微信等形式定期進行隨訪，提醒其在家護理的重要注意事項，及時回答其疑問，共隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者護理干預(yù)后對動靜脈內(nèi)瘺護理知識掌握情況、內(nèi)瘺成熟時間、內(nèi)瘺通暢率及并發(fā)癥發(fā)生情況。1)患者對動靜脈內(nèi)瘺護理知識掌握情況采用自行設(shè)計的動靜脈內(nèi)瘺護理知識問卷進行調(diào)查，包括7個方面，分別為動靜脈內(nèi)瘺保護方法、衛(wèi)生清潔、應(yīng)急處理、注意事項、功能鍛煉、自我監(jiān)測、按時復(fù)診，每個方面包含若干項，總分均為100分。2)以靜脈充分擴張、靜脈壁肥厚判定為內(nèi)瘺成熟。3)并發(fā)癥發(fā)生情況：包括內(nèi)瘺阻塞或狹窄、感染、水腫等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 對動靜脈內(nèi)瘺護理知識掌握情況

研究組對動靜脈內(nèi)瘺護理知識掌握情況各項評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者對動靜脈內(nèi)瘺護理知識掌握情況比較 分

2.2 內(nèi)瘺成熟時間及內(nèi)瘺通暢率

研究組內(nèi)瘺成熟時間明顯低于對照組，術(shù)后6個月、1年內(nèi)瘺通暢率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組內(nèi)瘺成熟情況及內(nèi)瘺通暢率比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.30%，對照組為27.91%，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)(P<0.05)，見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n(%)

3 討論

動靜脈內(nèi)瘺為血透患者常用的血管通路，是確保血透順利進行的基本前提[6]。因此，構(gòu)建可靠、穩(wěn)妥的動靜脈內(nèi)瘺通路對血透患者具有重要意義。但在患者動靜脈內(nèi)瘺成形過程中，由于反復(fù)穿刺、護理不當(dāng)及患者內(nèi)瘺護理的知識、技能薄弱，常導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生[7]，繼而引發(fā)動靜脈內(nèi)瘺血管通路失功，嚴重影響了患者的療效及生活質(zhì)量[8]。有研究[9]證實，高質(zhì)量護理干預(yù)能保護好功能正常耐用的動靜脈瘺管，避免內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果。

階段式護理是一種新型的護理模式，根據(jù)護理對象所處不同階段的具體情況，設(shè)計針對性的護理干預(yù)方案并實施[10]。本研究將階段式護理應(yīng)用于血透患者動靜脈成形術(shù)中，將護理過程分為術(shù)前準備階段、術(shù)后階段以及隨訪階段，強調(diào)分階段重點化、細節(jié)、循序護理。術(shù)前注重患者心理護理，同時提高患者對動靜脈內(nèi)瘺的認識[11]；術(shù)后強調(diào)對動靜脈內(nèi)瘺的保護及功能鍛煉，調(diào)動其配合治療的主觀能動性[12]；出院前指導(dǎo)患者充分掌握內(nèi)瘺家庭護理的相關(guān)知識，提高其自我護理能力，確保護理的延續(xù)性，以提高護理質(zhì)量[13]。整個護理過程不僅達到各階段血液透析的護理要點，對患者動靜脈內(nèi)瘺起到了積極保護作用[14]；還注重患者心理護理和自我護理意識的形成，有助于患者不良行為的轉(zhuǎn)變，從而提高其護理依從性及自我管理能力，進而減少內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生[15]。

本研究結(jié)果顯示，研究組對動靜脈內(nèi)瘺護理知識的掌握情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示階段式護理能全面提高患者動靜脈瘺的相關(guān)知識水平，從而顯著提升患者的內(nèi)瘺自我護理水平；此外，研究組內(nèi)瘺成熟時間、并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，術(shù)后6個月、1年內(nèi)瘺通暢率明顯高于對照組(P<0.05)，進一步表明該護理模式應(yīng)用于血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)中臨床效果顯著，能有效改善其內(nèi)瘺成熟與通暢情況，減少并發(fā)癥的發(fā)生，具有較高的臨床應(yīng)用價值[16]。