李冬敏，張小雪

（深圳市薩米醫(yī)療中心門診部，廣東 深圳 518000）

若靜脈血液標(biāo)本出現(xiàn)了溶血的情況，將會(huì)對(duì)最終的診斷結(jié)果造成影響，并能耽誤患者的治療，使得患者病情加重，危及生命。有報(bào)道稱，標(biāo)本溶血乃多種因素共同作用的一個(gè)結(jié)果，可引起醫(yī)療糾紛，且不利于醫(yī)院良好社會(huì)形象的維持。參考2018年中華護(hù)理雜志論文最佳證據(jù)[1]為主要依據(jù)，應(yīng)用品管圈對(duì)降低門診患者靜脈血液標(biāo)本溶血發(fā)生率的實(shí)踐中，得出最佳證據(jù)總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 方 法

1.1 組建品管圈小組

從采血室中選擇多名護(hù)士組建QCC小組，而門診護(hù)士長(zhǎng)則擔(dān)任該小組的組長(zhǎng)。于小組會(huì)議中經(jīng)大家的商討明確圈名是“護(hù)愛圈”，同時(shí)對(duì)圈徽進(jìn)行設(shè)計(jì)。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)明確組員的職責(zé)，以調(diào)動(dòng)起組員參加活動(dòng)的積極性。

1.2 明確主題

開展小組會(huì)議，采取頭腦風(fēng)暴法，同時(shí)從圈能力、重要性、可行性與時(shí)效性等方面出發(fā)，對(duì)活動(dòng)主題進(jìn)行明確，即：降低門診靜脈血液標(biāo)本溶血發(fā)生率。

1.3 擬定活動(dòng)計(jì)劃表

活動(dòng)周期為2019年～2019年6月，制定活動(dòng)項(xiàng)目計(jì)劃表。

1.4 現(xiàn)況把握

采用回顧性調(diào)查方法，對(duì)2019年1月至2019年3月門診患者靜脈血液采集2213人次，根據(jù)最佳證據(jù)[1]原因分類進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查。

1.4.1 采血管不同負(fù)壓實(shí)驗(yàn)

對(duì)2213人次的靜脈標(biāo)本進(jìn)行采血管負(fù)壓對(duì)比試驗(yàn)，樣本為：同一患者多個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目同等血量，不同負(fù)壓采血管的實(shí)驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)組為800根5 ml負(fù)壓采血管采集5ml血量，對(duì)照組為800根3ml負(fù)壓采血管采集5ml血量，結(jié)果為800根5 ml負(fù)壓采血管溶血5例，800根3 ml負(fù)壓采血管溶血0例。

1.4.2 護(hù)士操作不當(dāng)?shù)恼{(diào)查

按照《世界衛(wèi)生組織采血指南》中的相關(guān)內(nèi)容，對(duì)護(hù)士靜脈采血操作進(jìn)行100次觀察，調(diào)查結(jié)果為護(hù)士在采血管順序、采血量、皮膚消毒、采血部位合格率為0%。

1.4.3 護(hù)士采血知識(shí)掌握率調(diào)查

對(duì)全員隨機(jī)調(diào)查不同職稱護(hù)士55人，以問(wèn)卷星方式進(jìn)行采血相關(guān)知識(shí)考核，合格率50%。

1.4.4 止血帶捆綁時(shí)間調(diào)查

對(duì)護(hù)士靜脈采血操作進(jìn)行100次觀察，平均止血帶捆綁時(shí)間為1分鐘，100名護(hù)士采集的患者血液標(biāo)本均未發(fā)生溶血。

1.4.5 標(biāo)本運(yùn)送調(diào)查

對(duì)100 人次采集的血標(biāo)本運(yùn)送方式進(jìn)行觀察，均未發(fā)生標(biāo)本溶血。

綜合分析上述跳槽情況，并利用柏拉圖法對(duì)血液標(biāo)本溶血原因進(jìn)行繪制，使之成為圖1的形式。小組成員采取頭腦風(fēng)暴，對(duì)該圖表的特征性要因進(jìn)行分析，同時(shí)按照80/20定律，對(duì)此次活動(dòng)的重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行明確，即：降低采血管負(fù)壓，規(guī)范護(hù)士靜脈采血操作。

圖1 實(shí)施前血液標(biāo)本溶血原因柏拉圖

1.5 目標(biāo)值設(shè)定

經(jīng)過(guò)QCC小組計(jì)算，目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-改善值=0.33%-（0.33%X38.46%X62.5%）=0.25%，得出目標(biāo)值為0.25%。

1.5.1 原因分析

圈員再次運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，從人、物、法、環(huán)進(jìn)行原因分析，繪制出魚骨圖，見圖2.圖

圖2 血液標(biāo)本溶血原因分析的魚骨

對(duì)策擬定：QCC成員針對(duì)要因，通過(guò)與檢驗(yàn)科、采購(gòu)部、采血管廠家、護(hù)理部等多方面進(jìn)行溝通，制定詳細(xì)的實(shí)施計(jì)劃，讓圈員了解正確的做法，圈負(fù)責(zé)人實(shí)時(shí)監(jiān)督，保證實(shí)施方法正確，定期召開會(huì)議，及時(shí)調(diào)整措施，保質(zhì)保量完成計(jì)劃，以達(dá)到最佳效果。

1.6 對(duì)策實(shí)施與效果評(píng)價(jià)

1.6.1 定制低負(fù)壓采血試管

與采購(gòu)部門、檢驗(yàn)科共同完成低負(fù)壓采血管供給臨床科室的方案。

1.6.2 規(guī)范采血制度

對(duì)于護(hù)士操作中的不足，提出完善的解決對(duì)策，并對(duì)以下文件進(jìn)行修訂，包括：《靜脈采血順序及注意事項(xiàng)彩頁(yè)》，《靜脈采血操作評(píng)分表》，及《靜脈采血操作說(shuō)明圖解》等，重新對(duì)全員護(hù)士進(jìn)行標(biāo)本操作培訓(xùn)及理論、操作考核。

1.6.3 強(qiáng)化健康宣教力度

通過(guò)不同的形式對(duì)患者進(jìn)行健康教育，比如：為患兒發(fā)放卡通貼紙與口頭宣教等，以有效緩解其負(fù)性情緒。小兒采血安排高年資護(hù)士和低年資護(hù)士共同采集，選擇頸靜脈和橈動(dòng)脈采集，提高穿刺率。

1.6.4 及時(shí)對(duì)標(biāo)本進(jìn)行送檢

安排專人對(duì)血液標(biāo)本進(jìn)行送檢，并對(duì)運(yùn)送人員進(jìn)行正規(guī)標(biāo)本運(yùn)送進(jìn)行培訓(xùn)及考核。

2 結(jié) 果

2.1 有形成果

統(tǒng)計(jì)分析2019年4月～2019年6月本院門診靜脈采血的2238人的標(biāo)本?；顒?dòng)后，本組的血標(biāo)本溶血發(fā)生率低至0，與活動(dòng)前0.67%比較有顯著差異，P＜0.05。見表1。

表1 血液標(biāo)本溶血分析表

2.2 無(wú)形成果

活動(dòng)后，各組員都進(jìn)行自我評(píng)分，內(nèi)容有責(zé)任心、積極性和團(tuán)隊(duì)精神等。繪制雷達(dá)圖，見圖3。

圖3

3 最佳結(jié)果總結(jié)

通過(guò)品管圈活動(dòng)的過(guò)個(gè)項(xiàng)目調(diào)查，結(jié)合2018年中華護(hù)理雜志論文最佳證據(jù)[1]調(diào)整最佳證據(jù)順序如下。（1）于滿足檢驗(yàn)基本需求前提下，盡量選擇低壓且容量較小的真空管對(duì)血標(biāo)本進(jìn)行采集。（2）定期組織護(hù)士進(jìn)行靜脈采血的相關(guān)培訓(xùn)，并在培訓(xùn)后進(jìn)行考核。（3）優(yōu)先考慮采取靜脈采血法，至于非靜脈留置導(dǎo)管采血法則應(yīng)慎用。