張建杰 趙建更 羅文榮 王 勇

闌尾周圍膿腫是急性闌尾炎常見的并發(fā)癥之一，占急性闌尾炎的4%～10%[1,2]。本病的發(fā)生多與急性闌尾炎治療不及時、不恰當，或因闌尾炎癥較重迅速出現(xiàn)壞疽、穿孔有關。因其并發(fā)癥(腸瘺、腹腔殘余膿腫、腸梗阻、出血)較多、難度大而不主張采用手術，多數(shù)學者提倡本病應以非手術治療為首選[1,3,4]。此外，僅用抗生素治療，則臨床見效慢，病程長。因此，積極尋找一種安全有效、方便快捷的治療方法，是目前臨床面臨的關鍵問題。闌尾周圍膿腫屬于中醫(yī)學“腸癰”的范疇，腸癰是熱毒結聚，瘀滯于腸中，而致熱盛肉腐成癰的一種病證。主要病機為熱毒熾盛，氣血瘀滯，以實證、熱證為多?？v觀古今醫(yī)家治療腸癰之文獻，多以下法、清法、消法為主，故治療上應以清熱解毒、消腫排膿為主法，佐以理氣通腑、活血化瘀等。除內(nèi)服中藥外，還可以配合外敷法、中藥灌腸、微波治療等，以中藥外敷最為常用，可以達到清熱解毒、活血化瘀、消腫止痛之功效。在西醫(yī)治療措施的基礎上，加用中藥方劑治療，對提高本病的臨床療效有積極意義。近年來越來越多的臨床實踐表明，對于闌尾周圍膿腫采用非手術、中西醫(yī)結合的治療方法，往往可收到滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院2018年4月—2020年3月符合診斷及納入標準的闌尾周圍膿腫患者50例，年齡17～65歲，男性31例、女性19例，按隨機對照分組的方法，分為治療組25例和對照組25例。

1.2 診斷標準參照《臨床診療指南·外科學分冊》符合以下診斷標準即可診斷闌尾周圍膿腫：①具有急性闌尾炎的典型臨床表現(xiàn)，且病程在48～72h以上，仍有右下腹疼痛，多伴高熱，體溫高于38 ℃，可出現(xiàn)食欲減退，惡心嘔吐等癥狀；②右下腹肌緊張，可觸及壓痛性的腫塊，其大小不一，一般不活動；③實驗窒檢查提示白細胞和中性粒細胞升高；④B超檢查能夠發(fā)現(xiàn)右下腹質(zhì)地不均勻的低回聲團塊，伴有壓痛；或可發(fā)現(xiàn)包裹樣無回聲液性暗區(qū)。

1.3 納入標準①年齡15～65歲，可清楚表達自身感受的患者；②能遵循醫(yī)囑堅持治療并能定期復診者；③自愿參與研究,配合檢查及治療的患者,并簽署知情同意書。

1.4 排除標準①出現(xiàn)膿腫破裂導致彌漫性腹膜炎或嚴重膿毒血癥等并發(fā)癥或急需手術治療的患者。②糖尿病、皮膚病或患有血液系統(tǒng)疾病，或合并有嚴重的心血管疾病、肝腎功能不全或造血功能障礙等嚴重疾病的患者。③納入后未能按要求使用藥物，或臨床資料不全影響安全性判定的病例。④觀察過程中患者由于某些原因，不能繼續(xù)進行治療，自行退出者。⑤納入后發(fā)現(xiàn)受試者不符合納入標準的病例。⑥治療過程中出現(xiàn)嚴重不良反應或并發(fā)癥，不易繼續(xù)接受治療而被中止試驗的病例。

1.5 知情同意參加臨床試驗的醫(yī)師必須向受試者提供有關臨床試驗的詳細情況，包括試驗目的、試驗性質(zhì)、可能的受益和危險、可供選用的其他治療方法以及符合《赫爾辛基宣言》規(guī)定的受試者的權利和義務等，使受試者了解并表示同意。并自愿簽署知情同意書后，方可進行臨床試驗。

1.6 治療方法對照組給予二代頭孢類抗生素2 g+替硝唑注射用100 ml，靜點 ，每天2次,連續(xù)使用7 d。治療組在對照組基礎上使用中藥治療：敗醬草15 g，柴胡9 g，大黃3 g，附片9 g，薏苡仁15 g，黃芪15 g，紫花地丁15 g，赤芍9 g，桃仁9 g，枳殼9 g，大血藤15 g，浙貝母15 g，牡丹皮15 g。每日1劑，早晚分服。

1.7 觀察指標①2組癥狀、體征(腹脹、腹痛、體溫、右下腹壓痛、反跳痛等)消失時間。②2組患者住院時間、住院費用、WBC降至正常時間。③臨床療效：療效判定標準：治愈：全身癥狀及腹部體征消失，體溫及白細胞計數(shù)恢復正常，B 超或CT證實膿腫消失；好轉(zhuǎn)：全身癥狀消失，腫塊明顯縮小，白細胞計數(shù)明顯下降，B 超或CT證實膿腫范圍減少80%，無反復；無效：全身癥狀改善不明顯，腫塊無縮小，白細胞計數(shù)無明顯下降，B超或CT證實膿腫未縮小。有效率=(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 2組患者療效及復發(fā)率比較治療組總有效率88.0%明顯高于對照組64.0%，有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，隨訪3個月均無復發(fā)病例。見表1。

表1 2組患者療效及復發(fā)率比較 (例，%)

2.2 2組患者相關指標比較治療組住院天數(shù)、住院費用、WBC正常時間明顯優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者相關指標比較 (例，

3 討論

中醫(yī)學在很早以前就總結了很多治療腸癰的名方驗方，早在《金匱要略》中就根據(jù)成膿與未成膿創(chuàng)立了“大黃牡丹湯”和“薏苡附子敗醬散”。唐代孫思邈的《千金要方》中提出了著名的薏苡仁湯。明代外科大家陳實功在其專著《外科正宗》中有專門章節(jié)記載了腸癰的診療，創(chuàng)立了大黃湯、牡丹皮散、活血散瘀散、排膿散、七賢散等。目前，這些依然是臨床上治療腸癰的著名方劑。多年來我科使用自擬方劑中西醫(yī)結合的方法治療闌尾周圍膿腫在臨床上表現(xiàn)出獨特的優(yōu)勢，并取得了較好的效果。本方中薏苡仁利水滲濕，附片溫陽，敗醬草清熱解毒，薏苡仁破腫毒，利腸胃為君，早期研究薏苡仁具有鎮(zhèn)痛、解熱、鎮(zhèn)靜等作用, 可以對離體心臟、子宮、腸管等器官產(chǎn)生興奮。近年來研究發(fā)現(xiàn), 薏苡仁提取物具有抗炎、抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)、抗病毒、降血糖等生理活性。敗醬草一名苦菜，治暴熱火瘡，排膿破血為臣，附片則假借其辛熱，以行郁滯之氣爾，敗醬草能增強網(wǎng)狀細胞和白細胞的吞噬能力，促進抗體形成，提高血清溶菌酶的水平，從而達到抗菌消炎的目的。方中生黃芪味甘、性微溫, 歸脾、肺經(jīng), 具有補氣固表、利尿托毒、排膿、斂瘡生肌的功效，兼有益氣的同時, 能夠起到升陽舉陷，鼓動血行及托毒生肌的功效, 促使膿毒由里而外, 托毒而出。大血藤氣薄味苦，性主降泄，能清熱解毒、去瘀血、通腑道。紫花地丁清熱解毒，以除去腸中濕邪熱毒，而無苦寒敗胃之虞; 外敷可治療癰腫、跌打損傷、廣泛地應用于濕疹、粉刺、瘙癢等，具有增強機體非特異性免疫功能的作用。牡丹皮具有清熱涼血、活血化瘀、退虛熱等功效。桃仁具有活血祛瘀、潤腸通便、止咳平喘等功效。赤芍味苦，性微寒，歸肝經(jīng)，具有清熱涼血、散瘀鎮(zhèn)痛之功效，現(xiàn)代研究表明，赤芍包含萜類及其苷、黃酮類及其苷、揮發(fā)油類等多種化學成分，具有保肝、抗腫瘤、神經(jīng)保護、心臟保護、抗血栓、抗氧化、抗內(nèi)毒素等多種藥理作用。配以柴胡，既能清熱又能疏肝理氣，引經(jīng)達腸腑。枳殼理氣寬中，行滯消脹，以促邪外出，實現(xiàn)腸腑通則不痛。浙貝母氣味辛、平，無毒，主治傷寒煩熱、淋瀝邪氣，具有清熱潤肺、化痰止咳、散結消癰等功效，助敗醬草以排膿。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結合的方法治療闌尾周圍膿腫較單純西醫(yī)治療更有效，而且可以縮短患者住院時間、降低住院費用，具有積極的治療價值。在朱林波等[5]運用中藥紅藤湯聯(lián)合抗菌素治療闌尾周圍膿腫的實驗研究中，中藥紅藤湯聯(lián)合抗菌素治療組中治愈34例, 好轉(zhuǎn)1例, 無效2例, 治愈率達91.9%,有效率為94.6%。王宏磊等[6]將91例闌尾周圍膿腫患兒分為對照組和觀察組，對照組45例給予常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組46例在常規(guī)西醫(yī)治療上聯(lián)合大黃牡丹湯治療，觀察組的治療總有效率為95.65%高于對照組的80.00%。趙明一等[7-9]使用中西醫(yī)結合治療闌尾周圍膿腫同樣也取得較好的治療效果。

本試驗通過使用中西醫(yī)結合的方法治療闌尾周圍膿腫，觀察患者癥狀體征、化驗指標、住院時間、住院費用、治愈率等指標，結論提示治療組各項指標明顯優(yōu)于對照組，從而認為中西醫(yī)結合治療闌尾周圍膿腫較單純西醫(yī)治療更加有效。中西醫(yī)結合治療闌尾周圍膿腫具有一定的社會價值，值得進一步推廣臨床應用。