陳 敏 林錦清

病毒性肝炎是引起肝硬化的主要原因，其中以乙肝病毒患者居多。乙肝病毒侵入人體后作用于肝臟，導(dǎo)致肝臟內(nèi)部長(zhǎng)期發(fā)炎，肝細(xì)胞不斷壞死，使得肝臟纖維組織過度增生，發(fā)生肝臟組織病變[1]。腹水是乙肝肝硬化患者最早出現(xiàn)的并發(fā)癥，早期肝硬化無(wú)明顯癥狀或癥狀較為輕微，易被患者忽視。很多患者因腹水癥狀入院時(shí)，已經(jīng)處于失代償期肝硬化階段。大量的腹水積聚在患者腹腔，不僅會(huì)帶來(lái)腹脹、行動(dòng)不便等，還可能導(dǎo)致低蛋白血癥、繼發(fā)性感染等，加劇對(duì)肝細(xì)胞的損傷，嚴(yán)重者可出現(xiàn)低血壓或休克，危及生命[2]。因此，患者在行常規(guī)抗病毒治療的同時(shí)，還要積極控制腹水，將體內(nèi)腹水及時(shí)清除。目前，肝硬化作為一種進(jìn)行性的慢性肝病，臨床還無(wú)特效藥物，西醫(yī)上主要通過抗病毒治療，使肝臟內(nèi)部炎癥得到緩解，延緩病情發(fā)展。但是，考慮長(zhǎng)期服用西藥帶來(lái)的不良作用，不僅增加了患者的治療痛苦，還影響治療效果，很多學(xué)者開始從中醫(yī)的角度探討治療肝腹水的效果，并取得了一定的成果。在本次研究中，針對(duì)乙肝肝腹水患者，筆者提出了五苓散加減治療的方案，并對(duì)其臨床效果進(jìn)行了探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月—2019年12月在我院治療的乙肝肝腹水患者78例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其平均分成試驗(yàn)組和參照組。試驗(yàn)組39例中，男性19例，女性20例；年齡34～71歲，平均年齡(52.5±1.4)歲；病程0.8～4.6年，平均病程(2.7±0.6)年。參照組39例中，男性21例，女性18例；年齡33～73歲，平均年齡(52.8±1.2)歲；病程0.7～5.1年，平均病程(2.8±0.5)年。2組一般資料對(duì)比，無(wú)明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷：依據(jù)《成人肝硬化腹水的診斷與治療》[3]。乙肝肝炎病毒感染超過6個(gè)月，為HBV慢性感染，有明顯的肝功能不全，出現(xiàn)門靜脈高壓癥，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示肝臟儲(chǔ)備功能異常。中醫(yī)診斷：依據(jù)《肝硬化腹水的中醫(yī)證型分析》[4]，符合腹大脹滿，脈象虛弱、小便少等證候。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①所有患者均確診為乙肝肝腹水；②意識(shí)清晰，能夠配合治療，依從性高；③全身無(wú)合并惡性腫瘤、嚴(yán)重高血壓、肝腎功能不全以及嚴(yán)重免疫缺陷；④非懷孕期或哺乳期女性患者；⑤年齡未超過80歲；⑥預(yù)計(jì)存活期超過6個(gè)月；⑦所有患者均知曉本次研究，并自愿參與；⑧本次研究已經(jīng)取得院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.4 方法

1.4.1 治療方法參照組恩替卡韋膠囊(甘倍輕)(生產(chǎn)廠家：四川海思科制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20130031(處方藥)；規(guī)格：0.5 mg×7粒)治療，每次口服0.5 mg，每日1次。試驗(yàn)組在參照組基礎(chǔ)上加入五苓散。方藥組成：茯苓30 g，白術(shù)、豬苓、肉桂各10 g，澤瀉15 g。加減治療：氣滯肝郁者加枳殼、陳皮；肝腎陽(yáng)虛者加枸杞子；脾腎陽(yáng)虛者加黨參、白術(shù)、淫羊藿；脾虛濕蘊(yùn)者加薏苡仁、白術(shù)、木香；瘀血阻滯者加白芍和黨參；濕熱者加大黃。每日1劑，用水煎至300 ml，早晚各服用1次[5]。2組均連續(xù)治療6周。

1.4.2 觀察指標(biāo)①比較2組治療效果；②取患者空腹靜脈血，測(cè)定治療前后肝功能指標(biāo)，包括血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)與丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)；③記錄2組癥狀改善時(shí)間，包括腹水消失時(shí)間和肢體消腫時(shí)間；④觀察并記錄2組不良反應(yīng)情況，主要包括胃腸道反應(yīng)、乏力、惡心等。

1.4.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)顯效：腹水癥狀基本消失，按壓腹部，無(wú)痛感，肝功能指標(biāo)接近正常；有效：腹水癥狀明顯緩解，按壓腹部，痛感輕微，肝功能指標(biāo)改善超過50%；無(wú)效：腹水癥狀無(wú)改善或者呈持續(xù)惡化，肝功能指標(biāo)未見好轉(zhuǎn)。治療總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療效果比較試驗(yàn)組治療后臨床癥狀的改善效果更為顯著，治療總有效率為94.87%，而參照組的治療總有效率為79.49%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療效果比較 (例，%)

2.2 2組患者治療前后肝功能指標(biāo)水平比較與治療前相比，2組治療后的肝功能指標(biāo)AST和ALT水平均有改善，但是試驗(yàn)組治療后的肝功能指標(biāo)AST和ALT水平好于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后肝功能指標(biāo)水平比較 (例，

2.3 2組患者癥狀改善時(shí)間比較治療后，試驗(yàn)組腹水消失時(shí)間和肢體消腫時(shí)間均短于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者癥狀改善時(shí)間比較 (例，

2.4 2組患者不良反應(yīng)情況比較試驗(yàn)組發(fā)生不良反應(yīng)2例，參照組為3例，2組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 (例，%)

3 討論

我國(guó)是乙型肝炎高流行區(qū)，據(jù)2014年乙型肝炎血清學(xué)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)約有2000萬(wàn)慢性乙型肝炎患者[6]。乙肝病毒感染是肝硬化和肝癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素，患者如果不進(jìn)行積極治療，可最終導(dǎo)致肝衰竭、肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌，帶來(lái)死亡率。我國(guó)肝硬化患者中，由乙肝病毒感染引起的肝硬化最多。乙肝病毒不斷侵襲肝臟組織，致大量肝細(xì)胞壞死，使肝臟呈慢性進(jìn)行式病變，最終發(fā)展成肝硬化。隨著癥狀的加重，當(dāng)肝硬化發(fā)展至失代償期階段，則表明患者肝功能已經(jīng)嚴(yán)重減退，且伴有腹水、肢體浮腫、消化道出血、肝昏迷等。肝硬化有腹水者，在中醫(yī)上屬于“臌脹”范疇。在《靈樞·水脹》中有記載：“臌脹如何？岐伯曰：腹脹，身皆大，大與膚脹等也。色蒼黃，腹筋起，此其候也”。肝硬化的病機(jī)多為肝脾腎功能失調(diào)，氣血水代謝失常，屬本虛標(biāo)實(shí)、錯(cuò)綜復(fù)雜之證[7]。

五苓散是用于治療氣化失常的蓄水諸癥的方劑。在東漢張仲景的《傷寒論》中有提及：“若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之?！蔽遘呱⒂绍蜍?、白術(shù)、豬苓、肉桂、澤瀉組成。澤瀉為君藥，性狀干咸，入腎和膀胱，能夠固腎治水，分泄表間之郁，宣通內(nèi)臟之濕；豬苓能滲濕氣，利水道，分理表陽(yáng)里陰之氣而利小便，豬苓、澤瀉兩藥聯(lián)用可加強(qiáng)利水之力；白術(shù)具有補(bǔ)脾健胃、燥濕利水的作用，茯苓健脾效果顯著，兩藥聯(lián)用，可達(dá)到運(yùn)化水濕的目的；肉桂能夠助陽(yáng)溫中，溫腎化氣，在方中起到加強(qiáng)排水利濕的功效。五藥相合，以甘淡滲利為主，兼以溫陽(yáng)化氣，使水濕之邪從小便而去，起到利水、滲濕、兩解表里的功效[8]。現(xiàn)代藥學(xué)研究表明，五苓散具有調(diào)節(jié)機(jī)體水鹽平衡，利尿的功效。本次研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者治療效果更加顯著，明顯好于參照組(P<0.05)；試驗(yàn)組的肝功能指標(biāo)水平改善情況明顯好于參照組(P<0.05)；試驗(yàn)組腹水消失時(shí)間和肢體消腫時(shí)間明顯短于參照組(P<0.05)。由此說(shuō)明了五苓散具有利尿和保肝的功效，使腹水癥狀和肝功能指標(biāo)水平在較短時(shí)間內(nèi)得到改善。同時(shí)，基于中醫(yī)的辨證治療，五苓散加減對(duì)患者的不良作用小，試驗(yàn)組的不良反應(yīng)發(fā)生率與參照組無(wú)明顯差異(P>0.05)，表明了五苓散的安全性較高。

綜上所述，將五苓散加減用于乙肝肝腹水治療，顯著改善了患者的腹水癥狀和肝功能指標(biāo)水平，且不良反應(yīng)少，值得在臨床上做進(jìn)一步探究。