劉 超 王曉菲

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見骨科疾病，若缺乏積極有效的手術(shù)治療，骨折后3個月死亡率可高達(dá)16.7%[1]，股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療以其手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后出血少、力學(xué)結(jié)構(gòu)更加穩(wěn)定等優(yōu)越性，在臨床上得到廣泛應(yīng)用[2]。然而，創(chuàng)傷及手術(shù)可引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，使機(jī)體纖溶活性降低，使血液處于高凝狀態(tài)[3]，手術(shù)創(chuàng)傷越大，引起的凝血功能異常越嚴(yán)重[4]，股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)后，患者仍需長時間臥床，機(jī)體血流瘀滯、血液凝固性增加，易導(dǎo)致深靜脈血栓及血栓栓塞的發(fā)生[5]。目前，改善改善高凝狀態(tài)、預(yù)防血栓形成的一線藥物仍以低分子肝素為主，隨著低分子肝素的應(yīng)用，血小板減少綜合征、出血風(fēng)險增加等不良反應(yīng)日漸突出。我院利用益氣通脈法中藥治療缺血性疾病取得了一定的臨床經(jīng)驗，可以有效緩解因多種原因?qū)е碌闹袣獠蛔?、氣機(jī)阻滯、血行不暢的狀態(tài)[6]。益氣通脈法能否有效地改善高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者圍手術(shù)期血液高凝狀態(tài)并減少DVT等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，成為新的臨床研究課題。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取壽光市中醫(yī)醫(yī)院住院部2019年3月—2020年3月收治的60例老年單側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，按照簡單隨機(jī)方法將患者分為對照組(30例)和治療組(30例)。治療組中男18例，女12例；平均年齡(76.40±7.32)歲；平均病程(10.28±8.01)h。對照組中男17例，女13例；平均年齡(77.76±7.70)歲；平均病程(10.32±9.23)h。2組性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)①有外傷史；②根據(jù)臨床癥狀和體征：疼痛、壓痛、外旋畸形等有助診斷；③X線攝片可見骨折。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡大于60歲；②符合股骨轉(zhuǎn)子間骨折診斷；③符合PFNA 內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥；④入院前無DVT者；⑤簽署知情同意書；⑥自愿作為受試對象,能接受試驗方法治療，能完成療程者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①患有心腦腎等重大基礎(chǔ)疾病，如高血壓病、冠心病、器官功能障礙等；②患者過敏體質(zhì)，對中藥成分、常規(guī)抗生素過敏；③術(shù)中或術(shù)后輸入血液制品，如血小板等；④術(shù)前應(yīng)用抗凝藥物治療的患者。

1.5 方法

1.5.1 圍手術(shù)期處理術(shù)前處理：術(shù)前進(jìn)行問診、體格檢查，行X線、CT三維重建掃描，確定骨折分型，完善術(shù)前凝血功能、TEG指數(shù)等相關(guān)檢查，記錄檢查結(jié)果并簽署臨床研究知情同意書，納入臨床路徑管理[7]。手術(shù)方法：手術(shù)在入院后2～3 d進(jìn)行。所有患者的手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，麻醉方式為腰硬聯(lián)合麻醉，手術(shù)方式為PFNA內(nèi)固定術(shù)[8]。依照抗生素使用規(guī)范，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后處理：術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素7 d。

1.5.2 治療方法對照組：術(shù)后第1天應(yīng)用依諾肝素4000 IU(克賽，賽諾菲，藥品注冊證號H20090250)，每日1次, 皮下注射。治療組：術(shù)后第1天給予益氣通脈法中藥口服，方藥組成：柴胡15 g，瓜蔞根9 g，當(dāng)歸9 g，桃仁6 g，紅花6 g，川芎9 g，穿山甲6 g，酒大黃10 g，黨參9 g，乳香9 g，沒藥9 g，甘草6 g，水煎200 ml，日1劑、分早、晚2次服。

1.5.3 觀察指標(biāo)凝血酶時間(TT)、凝血酶原時間(PT)、部分凝血活酶時間(APTT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 (INR)、D-二聚體(D-Dimer)，血栓彈力圖參數(shù)(R值、K值、α角、MA值、CI)[9]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者凝血指標(biāo)比較治療組及對照組各檢測指標(biāo)組間比較，PT、TT、APTT、INR、D-二聚體在術(shù)前、術(shù)后第3天差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，在術(shù)后第7天差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。PT(s)、TT(s)、APTT(s)、INR、D-二聚體等指標(biāo)在術(shù)后3天均較術(shù)前有明顯差異，同組間比較采用配對資料t檢驗；上述指標(biāo)在術(shù)后7 d時均較術(shù)后3 d有明顯差異。組間比較應(yīng)用成組資料t檢驗，中藥組PT(s)、TT(s)、APTT(s)、INR、D-二聚體較對照組有明顯改善。見表1。

2.2 2組患者血栓彈力圖比較K值、CI在術(shù)前、術(shù)后第3天差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，在術(shù)后第7天差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), α角、MA值在術(shù)前、術(shù)后第3天、術(shù)后第7天差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。R值(min)、K值(min)、α角(°)、MA值(mm)、CI等指標(biāo)在術(shù)后3天均較術(shù)前有明顯差異，同組間比較采用配對資料t檢驗；上述指標(biāo)在術(shù)后7天時均較術(shù)后3天有明顯差異。組間比較應(yīng)用成組資料的t檢驗，中藥組K值(min)、CI較對照組有明顯改善。見表2。

表1 2組患者凝血指標(biāo)比較 (例，

表2 2組患者血栓彈力圖比較 (例，

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬于中醫(yī)“骨折”病范疇，股骨轉(zhuǎn)子間骨折后體內(nèi)高凝狀態(tài)屬于中醫(yī)“瘀血”范疇。外傷致骨斷筋傷，經(jīng)脈受損，氣機(jī)失調(diào)，血不循經(jīng)溢于脈外則為瘀血；年老體弱、中氣不足，加之失血必傷元?dú)?，更加重氣虛，使血瘀滯于肌膚腠理或脈管凝泣。高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折導(dǎo)致的下肢深靜脈血栓的發(fā)病率逐年增高，從西醫(yī)角度來看，血栓的形成離不開血流滯緩、血管損傷、體內(nèi)高凝狀態(tài)等因素的合力作用如何有效預(yù)防圍手術(shù)期血栓形成成為課題研究的重點方向。老年人行動遲滯、普遍存在血流滯緩情況，骨折后伴隨血管壁損傷，以及體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)所造成的高凝狀態(tài)極容易導(dǎo)致下肢血栓的形成。假定血流滯緩、血管壁損傷是高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折不可避免的并發(fā)癥，創(chuàng)傷后機(jī)體的高凝狀態(tài)則可以通過藥物干預(yù)進(jìn)行調(diào)節(jié)。西醫(yī)主要以低分子肝素等抗凝藥物針對體內(nèi)高凝狀態(tài)的治療以及深靜脈血栓的預(yù)防，在預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的同時，又容易出現(xiàn)出血傾向，特別是既往患有腦血管溢外的高齡患者。中醫(yī)藥針對瘀血的治療，除了活血化瘀，更要調(diào)氣和血，在出血與凝血之間達(dá)成新的平衡，這就是益氣通脈法的治則。內(nèi)治之法必須以活血祛瘀為先，血不能和而瘀不能去。然而形體之抗拒外力，百節(jié)能屈伸活動，氣之沖也；血的化液濡筋，成髓養(yǎng)骨，也是依靠氣的作用，所以氣血并重而宜“以氣為主”。不過積瘀阻道，妨礙氣行，又當(dāng)消瘀，則宜“以血為先”。益氣通脈法組方：柴胡15 g，瓜蔞根9 g，當(dāng)歸9 g，桃仁6 g，紅花6 g，川芎9 g，穿山甲6 g，酒大黃10 g，黨參9 g，乳香9 g，沒藥9 g，甘草6 g。柴胡疏肝行氣，兼可引諸藥入肝經(jīng)，酒大黃蕩滌逐瘀敗血，引瘀下行，推陳致新；桃仁、紅花、乳香、沒藥活血祛瘀、消腫止痛；穿山甲破瘀通絡(luò)，消腫散結(jié)；當(dāng)歸補(bǔ)血活血；川芎、黨參行氣止痛；甘草緩急止痛，調(diào)和中藥。全方組成奏行氣止痛、活血化瘀、疏肝通絡(luò)的功效。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多數(shù)與骨質(zhì)疏松相關(guān)，骨折后3個月死亡率可達(dá)16.7%，骨折創(chuàng)傷、手術(shù)創(chuàng)傷及其相關(guān)并發(fā)癥是其主要的死亡原因[10]。目前普遍認(rèn)為，對于沒有明顯手術(shù)禁忌證的患者一般多采取手術(shù)治療[11]。近年來PFNA內(nèi)固定術(shù)成為臨床中治療老年患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選[12]，也因其出色的療效在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。創(chuàng)傷及手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)，使機(jī)體纖溶活性降低，使血液處于高凝狀態(tài)[13]，手術(shù)創(chuàng)傷越大，引起的凝血功能異常越嚴(yán)重[14]，股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)后，患者仍需長時間臥床，機(jī)體血流瘀滯，血液凝固性增加，易導(dǎo)致深靜脈血栓及血栓栓塞的發(fā)生[15]，骨折術(shù)后存在的并發(fā)癥仍需得到臨床醫(yī)師的高度關(guān)注。TT反映纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白的時間，PT和APTT則分別是內(nèi)源性及外源性凝血系統(tǒng)的反映指標(biāo)，INR是患者凝血酶原時間與正常對照凝血酶原時間之比的ISI次方，D-二聚體是纖維蛋白的降解產(chǎn)物，能反映纖溶活性及血栓形成，R值反映的是啟動凝血的時間，K值表示凝血塊的形成速度，α角是從R開始的時刻至振幅達(dá)到20 rnm的時刻相互連接所得到的角，MA值反映了纖維蛋白原的濃度及血小板的功能，CI是凝血綜合指數(shù)，<-3代表低凝，-3<正常<+3，>+3代表高凝。本研究通過對圍手術(shù)期凝血、血栓彈力圖數(shù)據(jù)進(jìn)行檢測，認(rèn)為益氣通脈法能有效改善PFNA內(nèi)固定術(shù)后患者中氣不足、氣機(jī)阻滯、血行不暢的狀態(tài)，減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)創(chuàng)傷修復(fù)。

綜上所述，本研究通過運(yùn)用益氣通脈法對老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA術(shù)后患者進(jìn)行干預(yù)，觀察術(shù)前、術(shù)后各項凝血指標(biāo)的變化情況，運(yùn)用觀察指標(biāo)判定益氣通脈法的療效，其目的在于進(jìn)一步認(rèn)識中醫(yī)益氣通脈法在改善骨折術(shù)后高凝狀態(tài)中的作用，為骨科術(shù)后抗凝尋找更有效的藥物治療新途徑。