鄭 星 黃毓娟 張淑珍

急性胰腺炎(Acute pancreatitis，AP)是多種原因引起的胰酶激活，繼而引起胰腺炎癥反應(yīng)為主的疾病，膽結(jié)石和酒精濫用是反復(fù)報(bào)道的已明確的風(fēng)險(xiǎn)因素。臨床表現(xiàn)為急性上腹痛、腹脹、惡心嘔吐、發(fā)熱等，病情較重者可引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，可伴器官功能障礙。急性膽源性胰腺炎(Acute biliary pancreatitis，ABP)主要是膽總管結(jié)石堵塞膽道導(dǎo)致胰液與膽汁瘀滯，胰管壓力增高，使胰腺出現(xiàn)一系列的炎性反應(yīng)。其起病急、腹痛劇烈、病情進(jìn)展迅速[1]。我國發(fā)病率較高，可達(dá)20%～50%[2]。國外報(bào)道AP每年發(fā)病率為(13～45)/100000，且發(fā)病率不斷增加，是住院死亡的第五大常見原因[3]。大多數(shù)輕癥患者病程多表現(xiàn)為自限性，但部分患者可轉(zhuǎn)為重癥胰腺炎，病情兇險(xiǎn)，總體病死率5%～10%[4]。因此需要重視管理，加強(qiáng)治療。目前西醫(yī)療效仍是不滿意，如抑制胰酶活性、胃酸分泌等不能從根本解決問題，在改善全身癥狀、恢復(fù)胃腸功能，促胰腺功能恢復(fù)等方面并不理想，手術(shù)時(shí)機(jī)也不能很好界定。大量臨床研究證實(shí)，中藥干預(yù)ABP有確切療效[5]，因此應(yīng)盡早的，注重個(gè)體化的進(jìn)行中醫(yī)治療。目前中醫(yī)治療方法多樣，且各具特點(diǎn)，本文將總結(jié)并分析目前治療ABP的中醫(yī)治療方法及優(yōu)勢，更好地為臨床提供參考。

1 中醫(yī)對(duì)胰腺炎的認(rèn)識(shí)

《難經(jīng)正義·四十二難》中記載“胰，附脾之物，形長方……橫貼胃后……能消化食物……”。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)胰腺的解剖相符。中醫(yī)根據(jù)AP的主要臨床表現(xiàn)如腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、皮膚黃染等，將本病列為“胰癉”“脾心痛”“黃疸”“胃脘痛”等范疇。其機(jī)制為常因飲食不規(guī)、無節(jié)制,喜食肥甘導(dǎo)致內(nèi)生濕熱,形成膽沙、膽石阻塞膽道, 肝失疏泄，致中焦腑氣不通, 不通則痛。胰腺炎的分期(初期、進(jìn)展期、恢復(fù)期)、病機(jī)特點(diǎn)及治療原則[6]，詳見表1。AP目前主要的辨證分型為：急性期：肝郁氣滯證(常見于早期水腫型胰腺炎)、腑實(shí)熱結(jié)證、內(nèi)閉外脫證、肝膽濕熱證、熱毒內(nèi)結(jié)證(常見于急性胰腺炎進(jìn)展期)；恢復(fù)期：主要為瘀留傷正、熱灼津傷、胃陰不足、肝胃不和、肝脾不和等。急性胰腺炎以通里攻下、清熱解毒、疏肝理氣、扶正祛邪為基本治則。

表1 胰腺炎不同時(shí)期的病機(jī)特點(diǎn)及治療原則

2 中藥內(nèi)服治療

目前治療的中藥方劑有：常用方為清胰湯加減、大柴胡湯加減、大承氣湯加減，除此之外還有膽寧湯加減(初期)、錦紅湯加減(濕熱熱毒期)、柔肝煎加減(恢復(fù)期)等?，F(xiàn)將常用的方劑相關(guān)組成、適用證型結(jié)合臨床研究及藥理研究綜合分析，見下文。

“清胰湯”方劑主要構(gòu)成包括為柴胡、胡連、木香、黃芩、延胡、白芍、芒硝、赤芍、大黃(后下)、丹參。其中柴胡退熱、疏肝解郁功效，赤芍、白芍有祛瘀消腫、止痛等功效，延胡索止痛抗炎，芒硝潤燥軟堅(jiān)，黃連祛火解毒，大黃有抗感染、瀉下、抑制胰酶活性等作用。以上藥物從祛除熱、毒、瘀病因著手，具有清熱利濕、消腫止痛、改善循環(huán)等功效[7]。因此該方多用于ABP的進(jìn)展期。研究發(fā)現(xiàn)該方劑能降低ABP患者血D-二聚體水平，表明機(jī)體微循環(huán)障礙得到了改善。有學(xué)者將清胰湯及其衍生方的臨床療效進(jìn)行Meta分析[8]，指明該方輔助治療ABP，能顯著提高臨床療效，可加快血、尿淀粉酶復(fù)常及縮短住院時(shí)間，且大多臨床研究未描述其不良反應(yīng)或并發(fā)癥，因此安全性較好，值得推廣。有研究表明，將該方劑應(yīng)用于動(dòng)物模型上，發(fā)現(xiàn)該方可減輕AP模型大鼠核轉(zhuǎn)錄因子及血清炎性因子的表達(dá)，小腸結(jié)構(gòu)逐漸得到恢復(fù)，血液相關(guān)炎性因子逐步減少。也有研究發(fā)現(xiàn)該方劑可減輕炎癥反應(yīng)，減輕大鼠胰腺水腫或缺血；改善微循環(huán)；調(diào)節(jié)胃腸平滑肌活動(dòng)；抗變態(tài)反應(yīng)；保護(hù)腸道屏障功能等[9]。此外，其衍生方如清胰利膽湯方(柴胡、金銀花、茵陳、金錢草、虎杖、川楝子、郁金、大黃、黃芩、川芎、法半夏、胡黃連、生甘草)，利膽清胰湯(柴胡、桃仁、大黃、郁金、茵陳、白芍、木香、芒硝、黃芩、紅花、胡黃連、延胡索)。該方有活血養(yǎng)肝、清熱、理氣、鎮(zhèn)痛的功效，可調(diào)節(jié)膽汁酸，促進(jìn)膽囊運(yùn)動(dòng)，從而干預(yù)結(jié)石的形成；還有抗炎、改善循環(huán)的功效。該方多用于ABP的進(jìn)展期，尤其是熱毒內(nèi)結(jié)型。

“大柴胡湯”源于《金匱要略》，原方為柴胡、生大黃、黃芩、半夏、枳實(shí)、白芍。AP初期癥狀多為腹痛、惡心嘔吐、舌紅苔黃等，膽胃俱熱，符合少陽陽明合證或陽明腑實(shí)癥，予該方可疏肝解郁、通腑泄熱、和解少陽。方中黃芩、柴胡可解少陽之熱邪；枳實(shí)、大黃可行氣消痞、瀉陽明之熱；半夏可解毒消腫、緩解惡心嘔吐、通陽明；白芍柔肝、緩解疼痛、養(yǎng)血斂陰。臨床應(yīng)用時(shí)，可根據(jù)患者病情適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行加減，如發(fā)熱嚴(yán)重或腹脹腹痛嚴(yán)重時(shí)，加用芒硝瀉熱，增強(qiáng)解熱之力；選加厚樸、萊菔子、陳皮行氣消脹，助于和胃，促進(jìn)胃腸動(dòng)力恢復(fù)，加快內(nèi)毒素的排解；加用川芎既可活血化瘀又可行氣；選加金錢草、蒲公英、夏枯草、連翹加強(qiáng)濕熱清除；選加茵陳、郁金、車前子可清熱退黃,疏肝利膽；加入甘草調(diào)和諸藥，緩急止痛。有研究示生大黃對(duì)胰酶具有明顯的抑制作用，阻止胰酶對(duì)胰腺的自身消化，改善胰腺的循環(huán)，還可降低血管通透性，防休克。其所含的番瀉甙可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，加速胃腸排空[10]。有學(xué)者對(duì)80例肝膽濕熱證的ABP患者進(jìn)行分組研究，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用復(fù)方大柴胡湯組的有效率顯著高于對(duì)照組，觀察組腹痛、腹脹的緩解時(shí)間，淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間，首次排便時(shí)間均顯著短于對(duì)照組[11]。有回顧性研究報(bào)道，ABP患者術(shù)后服用復(fù)方大柴胡湯取得良好療效，有效縮短癥狀緩解所需時(shí)間，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者多方面的恢復(fù)[12]。該方在分子研究方面及臨床研究方面均效果較好，值得推廣。

“大承氣湯”為治陽明腑實(shí)證而立，主要構(gòu)成大黃、枳實(shí)、芒硝、厚樸。ABP患者初期及進(jìn)展期若表現(xiàn)為腑氣不通，如腹痛、腹脹、排便困難等，屬陽明腑實(shí)證，可結(jié)合患者病情表現(xiàn)，辨證后對(duì)該方進(jìn)行加減。同時(shí)，進(jìn)展期ABP患者出現(xiàn)腹部包塊或見皮膚青紫有瘀斑等，為瘀毒互結(jié)證。病機(jī)為熱毒致血敗肉腐，致胰腺內(nèi)形成癰，治療應(yīng)該在清熱解毒時(shí)，并用消癰之藥。有學(xué)者提出此時(shí)可予大承氣湯合薏苡附子敗醬散加減，故在大承氣湯的基礎(chǔ)上加用敗醬草、薏苡仁以清熱解毒消癰。大承氣湯方中各味藥的藥效分析見上文，加入的敗醬草可瀉熱解毒、活血排膿，薏苡仁清熱利濕、排膿消腫，值得推廣[13]。另李偉等[14]對(duì)88例ABP患者進(jìn)行單盲隨機(jī)分組，觀察組44例采用中藥分期辨證聯(lián)合內(nèi)鏡治療ABP，于初期及進(jìn)展期均應(yīng)用大承氣湯加減，結(jié)果示治療組腹痛、腹脹癥狀，B超、CT檢查、淀粉酶的恢復(fù)均較對(duì)照組復(fù)常率高。

此外，長期致力膽囊疾病研究的朱培庭教授治療ABP的診療經(jīng)驗(yàn)[15]：首先正本清源：ABP病位在胰，與肝膽、腸腑、脾胃關(guān)系密切，源頭在于肝膽，應(yīng)從肝論治，注重利膽通腑。蘊(yùn)熱期的肝郁氣滯型，予膽寧湯加減：大黃、青皮、虎杖、陳皮、郁金、茅根、生山楂、厚樸，清熱涼血兼顧疏肝、導(dǎo)滯之功效。濕熱期的肝膽濕熱型，予錦紅湯加減：生大黃、紅藤、蒲公英、薏苡仁、生地黃、厚樸、砂仁、胡黃連、生山楂、豆蔻仁、半夏。如高熱不退，加用梔子、連翹、夏枯草。熱毒期的熱毒血瘀型，予錦紅湯加水牛角(先煎)、牡丹皮、赤芍，到達(dá)涼血、清熱、解毒、活血之功效?；謴?fù)期多為氣陰兩虛型，注重補(bǔ)氣、滋陰、養(yǎng)血、和胃。方用柔肝煎加減：太子參、黃芪、茵陳、生地黃、白芍、虎杖、何首烏、枸杞子、生山楂、六曲、青皮、陳皮、大棗。應(yīng)守中知西：ABP患者發(fā)病急，進(jìn)展快，盡早行內(nèi)鏡手術(shù)或腹腔鏡下手術(shù)解除膽道梗阻。注重內(nèi)外兼治：除中藥內(nèi)服外，還可以采用中藥外治法，提高治愈率，下文將進(jìn)一步介紹。

3 中藥保留灌腸

常采用的方劑有大承氣湯加減、清胰湯加減、大柴胡湯加減、單用大黃或大黃牡丹湯等。方劑中的藥效上文已經(jīng)分析，此處不再贅述。操作方法：予清水煎藥，取200 ml藥液水灌腸，插管深度保持在15～20 cm，或高位30～35 cm處(高位灌腸可減少刺激直腸引起排便反射，延長藥液與腸道的接觸時(shí)間[16])，保留灌腸時(shí)間約15～30 min，2次/d，日1劑，連續(xù)治療7～14 d。此處注意灌腸后平臥休息約2 h，這樣可使藥液吸收充分，從而提高藥效。注意操作前嚴(yán)格評(píng)估有無灌腸的禁忌癥。ABP患者采用灌腸輔助療法有以下優(yōu)勢：多醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，灌腸法可避免口服藥物時(shí)胃酸及酶對(duì)藥物的影響，可避免藥物的首過效應(yīng)，經(jīng)腸道給藥，提高中藥的吸收率；AP患者入院后常規(guī)禁食，目的是避免進(jìn)食刺激胰腺分泌胰液，患者多有惡心、嘔吐，部分患者口服中藥不耐受，且有研究對(duì)比口服法與灌腸法，發(fā)現(xiàn)口服法可增加胰液的分泌[17]，故此時(shí)優(yōu)選藥物灌腸；通過灌腸也可清潔腸道，減少腸道細(xì)菌的滋生、移位，降解內(nèi)毒素，降低繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)腸黏膜屏障；藥物灌腸可減少腸道菌群失調(diào)，調(diào)節(jié)優(yōu)勢菌群比例，進(jìn)而防止繼發(fā)感染[18]；灌腸價(jià)格低廉、安全性高，可縮短病程，提高預(yù)后，值得推廣應(yīng)用。此外，也有應(yīng)用中藥腹腔灌洗的療法，有一定成效，但多為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，缺乏臨床病例對(duì)照研究，此處不再詳述。

4 針灸治療

針灸在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛方面療效顯著，ABP患者疼痛明顯時(shí)，可針灸輔助治療。此外，研究發(fā)現(xiàn)腸源性內(nèi)毒素可引起內(nèi)毒素血癥，導(dǎo)致麻痹性腸梗阻，加重病情，故促進(jìn)胃腸動(dòng)力恢復(fù)、加快內(nèi)毒素的排解十分關(guān)鍵。既往許多實(shí)驗(yàn)及臨床實(shí)踐已經(jīng)證實(shí)針灸對(duì)胃腸道的調(diào)節(jié)作用。若AP引發(fā)胃腸麻痹時(shí)，應(yīng)用針灸有良好的改善作用。操作方法包括電針、手法針刺、穴位敷貼等，臨床效果可觀。常選穴位有：胰腺穴、胰俞、胃俞、懸鐘、脾俞、內(nèi)關(guān)、隔俞、足三里、公孫、中脘、陽陵泉、太沖、天樞等[19]。此處注意結(jié)合患者具體癥狀，辨證配穴。但目前仍缺乏選穴標(biāo)準(zhǔn)及是否引發(fā)并發(fā)癥等方面的大樣本臨床研究。

綜上所述，中醫(yī)治療ABP的方法多樣，各有其優(yōu)勢，臨床療效確切，尤其在改善全身癥狀、促進(jìn)胃腸動(dòng)力、恢復(fù)胰腺正常功能等方面優(yōu)于單純西醫(yī)治療，中醫(yī)治療時(shí)應(yīng)將辨證與辨病相結(jié)合，選擇適宜的個(gè)體化治療。需注意，ABP患者發(fā)病急，治療不及時(shí)可轉(zhuǎn)為重癥，危及生命。因此需盡早行手術(shù)解除膽道梗阻，同時(shí)采用中醫(yī)綜合療法，才能相得益彰，促進(jìn)患者恢復(fù)，提高臨床療效。