郭嘉琪,孫靈,吳鏡湘

隨著舒適化醫(yī)療需求的增加，門診或住院有創(chuàng)診療幾乎都需要麻醉參與?！蛾P(guān)于加強和完善麻醉醫(yī)療服務(wù)的意見》[1]指出：有條件的醫(yī)療機構(gòu)可以開設(shè)麻醉科門診，開展住院手術(shù)、日間手術(shù)、門診和住院患者有創(chuàng)診療操作前的麻醉評估；增設(shè)麻醉科護(hù)士；加強麻醉科護(hù)理服務(wù)。但麻醉專業(yè)人力資源缺乏是一個普遍存在的現(xiàn)實問題，作為麻醉師工作的有力補充，麻醉護(hù)理單元建設(shè)具有重大意義[2-3]。目前關(guān)于麻醉護(hù)理，特別是亞?？坡樽碜o(hù)理尚處于探索實踐階段，如何通過規(guī)范化管理，提高麻醉質(zhì)量，降低圍術(shù)期麻醉風(fēng)險，讓專科麻醉護(hù)理形成特色和規(guī)范是急需解決的問題。我院作為專科醫(yī)院，胸科麻醉護(hù)理有一定的特點，現(xiàn)將麻醉護(hù)理工作經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)，為胸科麻醉?？苹R床管理提供參考。

1 一般資料

我院胸外科專業(yè)為全國重點?？疲晷乜剖中g(shù)量1.8萬例以上。2015～2019年全身麻醉量從9 296例增至19 781例，麻醉醫(yī)生從25人增加至34人，麻醉護(hù)士從11人增加至21人；目前麻醉?？品譃樾赝饪坡樽?、心血管麻醉、麻醉與鎮(zhèn)痛門診、評估中心、介入治療、無痛氣管鏡與胃鏡等亞專業(yè)設(shè)置。麻醉護(hù)士要求大專以上學(xué)歷，至少擁有2～3年的臨床護(hù)理經(jīng)驗，工作崗位除以上亞專業(yè)的區(qū)域配合外，還包括麻醉復(fù)蘇室(3個單元25張床位，全部配備呼吸機)、誘導(dǎo)準(zhǔn)備室、麻醉術(shù)后隨訪及科研隨訪等。

2 麻醉護(hù)理管理

2.1麻醉評估中心建立與管理 我院于2018年10月建立麻醉科評估門診，負(fù)責(zé)所有手術(shù)及有創(chuàng)診療患者的術(shù)前麻醉評估。運行發(fā)現(xiàn)，若單日手術(shù)量超過80例，則很難完成術(shù)前麻醉評估工作，另外住院患者去門診評估流程不合理。針對這一問題，2020年6月在緊鄰手術(shù)室外的輔助區(qū)域劃撥專門地點建設(shè)術(shù)前麻醉評估中心。其診室門口等候區(qū)有6張座位及排隊叫號系統(tǒng)，診室為內(nèi)外診室套間設(shè)計。外診室約30 m2，設(shè)置1個身高體質(zhì)量測量點，配備6張座椅、宣教屏、護(hù)士工作臺、多功能監(jiān)護(hù)儀及移動簽字電腦車；內(nèi)診室為醫(yī)生問診區(qū)和知情談話簽字處，約8 m2，配置計算機和電子簽字板。根據(jù)國外文獻(xiàn)報道的經(jīng)驗，護(hù)理人員的參與，在麻醉評估中心建設(shè)中起重要作用[4]。麻醉評估中心護(hù)理工作主要包括：專職麻醉護(hù)士負(fù)責(zé)評估叫號和預(yù)檢、預(yù)評估，監(jiān)測血壓、血氧、心率等指標(biāo)并做好登記，然后用電子化的術(shù)前評估量表進(jìn)行逐項詢問，包括臨床主要診斷，有無手術(shù)史、麻醉史等，告知患者及家屬擬行的手術(shù)麻醉方法及手術(shù)麻醉可能存在的麻醉風(fēng)險，將評估列表發(fā)送至內(nèi)診室的醫(yī)生系統(tǒng)。麻醉護(hù)士還通過評估中心的宣教屏輔導(dǎo)患者了解麻醉相關(guān)知識，減輕其對手術(shù)及麻醉的緊張情緒。

2.2麻醉誘導(dǎo)室建立與管理 胸科麻醉患者術(shù)中需要建立有創(chuàng)動靜脈監(jiān)測，為實現(xiàn)快通道麻醉和加速外科康復(fù)的目的，建立麻醉誘導(dǎo)室完成以上操作。麻醉誘導(dǎo)室的護(hù)理工作包括監(jiān)護(hù)儀、麻醉呼吸機、心臟除顫儀、搶救車、緊急插管盤等設(shè)備的檢查和準(zhǔn)備；為患者建立外周靜脈通路補液；協(xié)助麻醉師完成神經(jīng)阻滯、中心靜脈穿刺等操作；密切觀察患者的生命體征，協(xié)調(diào)減少等待時間等。其中尤其需要注意CT定位穿刺患者，因其可能存在氣胸、出血、疼痛、胸膜反應(yīng)等風(fēng)險，預(yù)防意外事件的發(fā)生，提高麻醉護(hù)理安全及質(zhì)量，保障患者安全進(jìn)入手術(shù)室。

2.3手術(shù)麻醉配合 根據(jù)臨床麻醉實際需要，通常需要安排麻醉護(hù)士進(jìn)入手術(shù)室輔助麻醉師進(jìn)行麻醉輔助工作，我院執(zhí)行1名護(hù)士配合2間鄰近手術(shù)室的模式。主要工作包括麻醉物資準(zhǔn)備、術(shù)中監(jiān)護(hù)及藥品核對與文檔整理。麻醉護(hù)士根據(jù)當(dāng)日手術(shù)量合理安排配合的手術(shù)房間及不同的胸科手術(shù)，準(zhǔn)備麻醉耗材，特別是胸科麻醉亞專業(yè)相關(guān)的一些特殊耗材，需根據(jù)患者特性，如性別、年齡、體質(zhì)量等準(zhǔn)備不同型號的雙腔氣管導(dǎo)管及單腔管，二腔或三腔中心靜脈穿刺包，壓力換能器及鼻溫測量，必要時準(zhǔn)備好保溫機器；協(xié)助擺放麻醉體位及配合麻醉師完成相關(guān)操作，進(jìn)行文檔整理工作；同麻醉師雙向監(jiān)督精神類麻醉藥抽??；術(shù)中監(jiān)測患者的生命體征，為手術(shù)順利完成保駕護(hù)航。我院于2018年開始啟用智能藥車系統(tǒng)，由藥劑科臨床藥師進(jìn)行補藥清點和管理，可以在取藥同時實現(xiàn)計費、出入庫、核對等電子化同步操作，并與醫(yī)院信息系統(tǒng)對接,共享藥品信息,分類管理藥品。麻醉護(hù)士打印患者信息二維碼，核對空藥瓶入袋封裝并放入智能藥車系統(tǒng)回收箱；根據(jù)麻醉質(zhì)控中心要求，精神類麻醉藥余液處理工作實行視頻監(jiān)控下雙人核對，使用登記本雙人簽名留存。

2.4麻醉復(fù)蘇室工作 麻醉復(fù)蘇室監(jiān)護(hù)可以降低胸科患者全麻恢復(fù)期急性胸腔大出血、心臟驟停等意外事件的風(fēng)險，提高胸科麻醉護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全、舒適、順利度過復(fù)蘇期[5]。我院復(fù)蘇室分為3個單元共25張床位，每個床位均配備呼吸機、持續(xù)氣道正壓氣囊、監(jiān)護(hù)儀、有創(chuàng)動脈壓、呼氣末二氧化碳監(jiān)測，所有監(jiān)測數(shù)據(jù)均連接中央站。嚴(yán)格制定入室交接患者程序和轉(zhuǎn)出離室標(biāo)準(zhǔn)，排除蘇醒期護(hù)理安全隱患及預(yù)防意外事件的發(fā)生，做好應(yīng)急預(yù)案。麻醉護(hù)士需要掌握雙腔氣管導(dǎo)管的通氣管理，注意管腔切換、吸痰操作、肺復(fù)張、氣道壓力高、呼吸機參數(shù)設(shè)置等難度較高問題的處理；蘇醒室內(nèi)患者至少進(jìn)行1次血氣分析，在醫(yī)生監(jiān)督下拔除氣管導(dǎo)管及做好拔管后管理[6]。此外，做好與病房或監(jiān)護(hù)室的交接工作及電子病歷蘇醒單記錄，防止數(shù)據(jù)丟失。

2.5麻醉儀器維護(hù)與管理 儀器維護(hù)也是胸科麻醉護(hù)理的重要環(huán)節(jié)。設(shè)立管理負(fù)責(zé)制，專人管理制度，詳細(xì)記錄儀器品牌、入科時間、維護(hù)人員聯(lián)系方式等信息，統(tǒng)一管理，及時維護(hù)，定時檢修，定期消毒。新入儀器做到全員培訓(xùn)，掌握使用方法。做好電子鎮(zhèn)痛泵發(fā)放回收以及鎮(zhèn)痛數(shù)據(jù)回收任務(wù)，規(guī)避使用中的突發(fā)意外狀況[7]。此外，支氣管鏡消毒與管理是一項重要工作，由于胸科手術(shù)需要單肺通氣，術(shù)中每例患者需要利用支氣管鏡進(jìn)行檢查和確認(rèn)雙腔氣管導(dǎo)管位置，必須及時消毒支氣管鏡。目前每個房間配備1臺支氣管鏡，采用1名護(hù)士帶領(lǐng)1名衛(wèi)生員的模式進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化消毒管理，每天對20余臺支氣管鏡進(jìn)行收集消毒和回補使用，每天使用頻次在80～100次。

2.6麻醉物品及耗材管理 院內(nèi)物流延伸服務(wù)(Supply Processing and Distribution，SPD)模式，是指將醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療物資的供應(yīng)、庫存、加工、配送等工作進(jìn)行集中一體化運行，從而提升醫(yī)療物資管理效率，降低成本的一種供應(yīng)鏈優(yōu)化服務(wù)。我院醫(yī)藥SPD供應(yīng)鏈由上海某公司提供物資配送和倉儲，每天由麻醉護(hù)士負(fù)責(zé)從耗材倉儲中申領(lǐng)和分發(fā)。麻醉耗材的特點是高值耗材少，但品類多，胸科麻醉耗材中雙腔管、深靜脈導(dǎo)管、壓力換能器、漂浮導(dǎo)管等雖未列入高值耗材，但價值仍然不低，需要入專柜，麻醉護(hù)士?？ㄋ⒖ㄈ∥锕芾?。SPD耗材柜實施麻醉護(hù)士責(zé)任制，每天監(jiān)督麻醉耗材及時入柜，按需取用，按需收費，定期查詢有效期，手術(shù)結(jié)束后未用耗材及時放回耗材柜。總務(wù)管理做好耗材文檔信息與資料等管理工作。

2.7麻醉護(hù)士培養(yǎng)管理 隨著現(xiàn)代麻醉學(xué)科發(fā)展范疇的擴(kuò)大及麻醉護(hù)理專業(yè)的發(fā)展，麻醉護(hù)士還承擔(dān)教學(xué)與科研任務(wù)，如科研隨訪工作需要護(hù)士負(fù)責(zé)臨床入組數(shù)據(jù)收集和隨訪整理，類似于臨床研究協(xié)調(diào)員的工作。因此，需加強對麻醉護(hù)士的培養(yǎng)。定期開展科室內(nèi)培訓(xùn)及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每月例會考核總結(jié)本月工作中不足之處。將護(hù)理人員按層級、職稱、學(xué)歷、工作年限及綜合能力等因素分組培養(yǎng)，人力資源合理配置。制定教學(xué)與科研任務(wù)計劃，安排專人負(fù)責(zé)臨床教學(xué)與研究的具體措施，資料管理，定期整理歸檔。

3 小結(jié)

麻醉護(hù)士的工作呈現(xiàn)出一個多元化的角色，對麻醉護(hù)理工作的規(guī)范化要求不斷提高。如何對麻醉醫(yī)護(hù)合理分工，各行其責(zé)，如何將信息化管理與規(guī)范化管理融合，確保胸科麻醉圍術(shù)期安全，降低圍術(shù)期麻醉護(hù)理風(fēng)險，促進(jìn)胸科麻醉護(hù)理發(fā)展，需要更多實踐的積累。