陳宇航 吳力群 霍婧偉

胸悶變異性哮喘(chest tightness variant asthma，CTVA)是一種以胸悶或者長嘆氣為主要表現(xiàn)的非典型哮喘[1]?；純簾o咳嗽、喘憋及肺部聽診哮鳴音等癥狀體征，而存在氣道高反應(yīng)性及可逆性氣流受限[2]。本病發(fā)病隱匿，臨床癥狀不典型，且兒童對主觀癥狀的描述存在困難，故臨床誤診及漏診率均較高[3]。《素問》提及“痹者，閉也”，《素問·五臟生成篇》曰“白，脈之至也，喘而浮，上虛下實，驚，有積氣在胸中，喘而虛，名曰肺痹?！北静∫孕貝瀲@息為表現(xiàn)，氣機(jī)閉塞，反復(fù)發(fā)作，病程較長，符合“肺痹”的表現(xiàn)。主要病機(jī)為氣機(jī)不行，痹舍于肺，病位在肺，與肝、脾相關(guān)，雖主癥與哮喘不同，但病理產(chǎn)物仍不出痰、氣、血三者之外，治療本病從此三臟入手，依據(jù)臨床癥狀特點，分為氣痹為主的肝肺不和及痰阻氣滯的肺脾兩虛二證，前者當(dāng)疏肝理肺，以調(diào)暢氣機(jī)，后者當(dāng)補(bǔ)助肺脾，培土生金，以化痰行氣。

1 肝肺不和——疏肝理肺，調(diào)暢氣機(jī)

升降出入為氣機(jī)運(yùn)動的基本形式，是人體正常生命活動的基礎(chǔ)，氣機(jī)逆亂是疾病發(fā)生的基礎(chǔ)[4]。五臟之中，肺、肝與氣機(jī)運(yùn)行密切相關(guān)?！爸T氣者，皆屬于肺”，肺主一身之氣，“肝者，升降發(fā)始之官也”，肝主疏泄，肝氣條達(dá)則氣機(jī)順暢，水道得通，血脈流利?！端貑枴ご探撈吩唬骸案紊谧?，肺、肝分屬五行金、木，肺藏于右”，肺降肝升，左升右降，相克相用，環(huán)中土循行而往來不息[5]。肺氣暢，肝氣舒，上下通利，左右條達(dá)，則氣病必?zé)o以生。此外，肝藏血，肺主治節(jié)，《靈樞·經(jīng)脈》曰“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際……其支者，復(fù)從肝別貫膈，上注肺?！睔庋髯①嚫畏味?jīng)，肝肺和則氣血流注得暢。小兒為稚陰稚陽之體，臟腑、功能均未全壯，肺臟不足，衛(wèi)不固表，易感外邪而影響肺的肅降功能；《景岳全書·傳忠錄·小兒補(bǔ)腎論篇》言：“凡小兒之病最多者，惟驚風(fēng)之屬?！庇盅裕骸吧w血不養(yǎng)筋，所以筋急；真陰虧損，所以血虛，此非水衰之明驗乎”，小兒肝常有余，肝體不實，腎常虛，本賴后天充養(yǎng)，腎精不足，陰不涵陽，肝陽易動，所欲未遂則疏泄失司，氣機(jī)逆亂，故多見動風(fēng)升發(fā)之證[6]。肺屬金，肝屬木，小兒肺金本不足，再加之外邪觸犯，金克木不及，或由于情志所犯，均可導(dǎo)致肝升太過，肺肝升降失司，肺氣難舒，肝氣上逆，氣機(jī)郁滯。

此證多由情志因素導(dǎo)致肝肺氣機(jī)調(diào)節(jié)功能紊亂，進(jìn)而致肺氣痹郁?；純和貝灠Y狀較重，大齡兒童可訴似重物壓迫胸口，嘆氣深長有力，反復(fù)發(fā)作，每因情志刺激、環(huán)境躁擾等因素影響則癥狀發(fā)作或加重，多舌紅，脈弦有力。治療當(dāng)以疏肝理肺，調(diào)暢氣機(jī)為法，方選柴胡疏肝散，選加瓜蔞薤白散之意以添寬胸之效。方中柴胡、香附、川芎理氣疏肝解郁，兼見活血之功，陳皮、枳殼、半夏理氣行滯，兼有理脾之效以防肺脾不足，臟虛不固，生濕聚痰而病程遷延，瓜蔞、薤白寬胸通陽，行氣解郁，白芍柔肝養(yǎng)血，甘草調(diào)和諸藥。喉中痰鳴者，加茯苓、膽星祛濕化痰之品，氣郁化火者，加川楝子，疏肝清熱而不傷肝陰。

有研究[7]證實，精神刺激和恐懼、焦慮、憤怒、激動等情志刺激是誘發(fā)哮喘的重要原因。而心理行為干預(yù)可改善哮喘患兒肺功能水平，減少哮喘復(fù)發(fā)率，提高臨床療效，縮短病程[8-9]。本證為情志因素誘發(fā)，與肝的關(guān)系密切，故臨床辨證此類小兒疾患，除方藥予疏肝理氣之品，平素亦需注意調(diào)節(jié)患兒情緒，以取治病良效。

2 肺脾兩虛——培土生金，化痰行氣

肺脾同屬太陰，同氣相求，肺屬金，脾屬土，肺金從革而性斂降，脾土居中焦，與胃同為氣機(jī)升降之樞紐，肺脾二臟升降協(xié)調(diào)，則全身氣機(jī)調(diào)暢?！端貑枴ご笃嬲撈吩疲骸胺沃?喘而兩胠滿?！狈纹⒑椭C，肺氣得降，則上焦氣順而不壅?！毒霸廊珪吩弧按匈砀保捶?，“肺為貯痰之器，脾為生痰之源”，肺脾在水液代謝方面密切相關(guān)，肺主通調(diào)水道，脾主運(yùn)化水液，為水液升降出入之樞?！毒霸廊珪芬仓赋觥靶阂匀崮壑w，氣血未堅，臟腑甚脆，略受傷殘，萎謝極易”，小兒肺脾常不足，寒熱不知自調(diào)，外邪易犯，飲食不知自節(jié)，脾胃易損，因此小兒肺脾二臟的生理、病理相關(guān)性更強(qiáng)。

有現(xiàn)代研究[10]證實，兒童胸悶變異性哮喘的肺功能表現(xiàn)與咳嗽變異性哮喘患兒肺功能表現(xiàn)相似，均以小氣道損傷為主。從臨床表現(xiàn)看，兒童胸悶變異性哮喘與咳嗽變異性哮喘不同，但病理表現(xiàn)卻有相似之處。因此認(rèn)為與咳嗽變異性哮喘類似，本證發(fā)病的根本在于痰。張景岳言：“夫人多痰，皆中虛使然?！苯Y(jié)合小兒肺脾不足的特點，外感寒熱、內(nèi)傷飲食均易導(dǎo)致肺、脾水液失司，津液不歸正化而生痰。楊仁齋于《仁齋小兒方論·痰嗽》中論及：“小兒受病……痰者，諸病之根也”，又言“大抵小兒之病，非熱則痰”，《雜病源流犀燭》云：“故其為害,上至巔頂,下至涌泉,隨氣升降,周身內(nèi)外皆到,五臟六腑俱有?！焙笫酪嘤小鞍俨〗杂商底魉睢敝f?！陡登嘀鲀和啤份d：“若脾胃不足,致痰飲乃生,上貯于肺也,則易發(fā)熱咳嗽”，脾臟喜燥惡濕，飲食傷脾則中土運(yùn)化不及，水液凝聚生濕，濕聚而成蘊(yùn)痰，痰隨氣動，上伏于肺，母病及子，痹阻氣機(jī)。唐容川《血證論》言及：“肺為水之上源，肺氣行則水行。”肺氣不足，傷于外邪，通降失常，水濕停滯，子盜母氣，更生痰濁，伏于肺絡(luò)，阻滯氣機(jī)而發(fā)病。胸中氣機(jī)受阻，故見胸悶、嘆氣，肺氣虛弱，推動無力，故自覺胸悶不著，難以名狀，肺氣積聚，滿則鼓邪外出，故嘆氣淺短，間斷而出，每受外感或運(yùn)動等更損肺氣，故運(yùn)動后乏力更甚，胸悶明顯，癥狀加重。脾氣虛甚則見胸悶更輕，或無嘆氣，以乏力、納差、便溏等脾虛表現(xiàn)為主，喜靜懶動，面黃肌瘦，山根青灰，唇舌色淡，苔多白膩，脈多滑。肺氣虛甚可有反復(fù)外感，或多次肺炎史，患兒多語聲低微，氣弱懶言，動則自汗出，不耐風(fēng)寒，胸悶不重，嘆氣無力，舌淡苔白而脈細(xì)軟無力。

楊士瀛《仁齋直指方論·諸氣》指出：“調(diào)氣必先豁痰”，脾為生痰之源，肺為儲痰之器，正所謂“治痰不理脾胃,非其治也”[11]，因此重視健脾化痰，扶正固本之法?，F(xiàn)代醫(yī)家論治兒童哮喘緩解期，以扶正祛痰立法，消除宿根，減少哮喘發(fā)作[12]。本證的治療也以健脾補(bǔ)肺，化痰行氣立法，意在固其本、培其源，主方予加味六安煎加減。加味六安煎是基于小兒的生理病理特點在《景岳全書》“六安煎”基礎(chǔ)上化裁而來，取健脾補(bǔ)氣、理氣化痰、清肺通絡(luò)之意。本研究團(tuán)隊對加味六安煎治療兒童呼吸系統(tǒng)慢性疾病研究基礎(chǔ)較深，臨床使用經(jīng)驗豐富，前期研究已證實此方緩解哮喘癥狀、防止哮喘復(fù)發(fā)、降低血液炎癥因子水平的臨床療效[13]，以及減輕大鼠肺組織炎性細(xì)胞浸潤、充血、水腫及炎性基因表達(dá)以改善氣道重構(gòu)的作用[14-15]。方中苦杏仁、海浮石、瓜蔞清肺化痰，寬胸行氣，半夏、膽南星燥濕化痰，陳皮、茯苓、炒萊菔子健脾祛濕以杜生痰之源，桃仁活血化瘀，理氣通絡(luò)。脾虛較著者，以健脾化痰為主，納增則中氣可補(bǔ)，重用陳皮、茯苓、萊菔子，可加薏苡仁、白術(shù)、蒼術(shù)等增健脾益氣之功。肺虛為著者，應(yīng)重視補(bǔ)肺益氣，肺氣充實則衛(wèi)表得固，可選加黃芪、白術(shù)、防風(fēng)以益氣固本，若見陰虛、自汗盜汗者，加麥冬、五味子、知母滋陰清熱。補(bǔ)之不滯，臨證時注意應(yīng)防呆膩之品阻脾之運(yùn)化。

3 重視痰、氣、瘀三者的轉(zhuǎn)化關(guān)系

葉桂言：“宿病，病必在絡(luò)……痰因血滯，氣阻血瘀，諸脈逆亂?！本貌∪虢j(luò)，本病遷延反復(fù)，氣機(jī)不利，久而生瘀。其主要病理機(jī)理即在于痰、氣、瘀相互搏結(jié)。肝肺失調(diào)，氣機(jī)郁滯，反復(fù)發(fā)作則氣滯血瘀；瘀阻肺絡(luò)，肺氣不利，治節(jié)無權(quán)，水液失布而生痰；脾失運(yùn)化，不能散津，聚而成痰，痰阻氣機(jī)而生瘀。病程遷延，瘀阻、痰伏、臟虛、氣痹互相轉(zhuǎn)化，即痰、氣、瘀三者相互搏結(jié)為本病反復(fù)的宿根。發(fā)病初期為肝肺不和，進(jìn)之損傷正氣則可發(fā)為肺脾兩虛。

因此，在兒童胸悶變異性哮喘的治療上，應(yīng)重視痰、氣、瘀三者的轉(zhuǎn)化關(guān)系，治療全程均應(yīng)貫穿活血化瘀，同時加強(qiáng)對于脾、肺的后天調(diào)養(yǎng)，一則既病防變，防止肝肺不和實證向肺脾不足虛證轉(zhuǎn)化，同時全程活血化瘀，減短病程；二則“先安未受邪之地”，健脾補(bǔ)肺以杜絕生痰之源；三則瘥后防疾病反復(fù)，扶助正氣以減少疾病復(fù)發(fā)，順應(yīng)“治未病”之大法。因此在理氣化痰的基礎(chǔ)上，見氣郁重者，加郁金活血理氣，胸悶明顯則予丹參、地龍、桃仁等活血通絡(luò)，兼見熱象，則加赤芍、丹皮等清熱涼血，活血通絡(luò)。調(diào)理脾肺則可用白術(shù)、茯苓、黃芪等健脾助運(yùn)補(bǔ)氣固表之品。

4 病案舉隅

患兒，男，5歲5月，2018年10月22日初診。主訴：胸悶1月余，咳嗽2天。就診時見間斷胸悶，長出氣，咳嗽，痰白，無喘息，鼻塞流白涕，無發(fā)熱，乏力疲倦，少氣懶言，口中流涎，納差眠可，大便溏。既往喘支、變應(yīng)性鼻炎病史。查體見患兒面黃少華，山根青灰，唇淡，咽稍紅，雙扁桃體不大，心肺聽診無異常，舌暗紅邊有齒痕，苔白微膩，脈滑。查血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白、心肌酶、心電圖、心臟彩超、胸片均無明顯異常，肺功能檢測提示支氣管舒張試驗陽性。西醫(yī)診斷：胸悶變異性哮喘。中醫(yī)診斷：肺痹，證屬肺脾兩虛，痰瘀阻絡(luò)。治法：理肺降氣止咳，健脾化痰通絡(luò)，方用：瓜蔞10 g、前胡10 g、苦杏仁6 g、芥子5 g、炙紫菀10 g、半夏5 g、茯苓10 g、橘紅10 g、萊菔子10 g、太子參10 g、白術(shù)10 g、焦神曲10 g、黃精10 g、銀柴胡8 g、生甘草3 g，顆粒劑7劑，日1劑早晚沖服。囑忌食生冷滋膩之品。

連服1周后復(fù)診，訴長出氣、胸悶、咳嗽較前減輕，痰漸黃，鼻塞無涕，少氣懶言，仍口中流涎，納差，眠安，小便可，大便溏，舌紅邊有齒痕，脈滑。中藥守前方基礎(chǔ)上，去白芥子、炙紫菀、太子參、白術(shù)，加枳殼10 g、桑白皮10 g、浙貝母10 g、蘆根15 g、辛夷10 g，顆粒劑7劑，服法同前。

再服藥1周，患兒長嘆氣已緩，胸悶明顯減輕，乏力緩解，鼻塞減輕，偶咳，咳痰減少，面色漸榮，精神漸佳，滯頤已減，納較前增，眠安，二便調(diào)。舌暗紅，苔白稍厚，脈滑。復(fù)查肺功能提示支氣管舒張試驗陰性。中藥仍從脾肺論治，基于前方去浙貝母，加黨參10 g、炒白術(shù)10 g、赤芍8 g、烏梅10 g、五味子10 g，草藥方7劑。后門診斷續(xù)調(diào)理半年，隨訪胸悶癥狀未再復(fù)發(fā)。

按 患兒起病1月，胸悶、長出氣為典型表現(xiàn)，結(jié)合肺功能、血常規(guī)、心肌酶等檢查，可明確中西醫(yī)診斷。此案中患兒肺脾兩臟本虛，再由外邪引觸，肺氣不利，故胸悶、長出氣；肺失肅降，肺氣上逆，則咳嗽；肺金子病犯母，脾更失運(yùn)化，水濕聚而成痰，痰伏肺竅，故咳痰；氣郁日久，入絡(luò)成瘀，故見舌暗。綜合觀之，證屬肺脾兩虛，痰瘀阻絡(luò)。治以理肺降氣止咳，健脾化痰通絡(luò)。予加味六安煎方加減。方中前胡、苦杏仁、芥子、炙紫菀共理肺氣以止咳，半夏、茯苓、橘紅、萊菔子、瓜蔞健脾化痰寬胸行氣，太子參、白術(shù)、黃精健脾益氣補(bǔ)肺以固本，銀柴胡清虛熱，最后生甘草清肺調(diào)和諸藥。二診患兒胸悶稍減，咳嗽減輕，而痰色漸黃，此為痰壅日久化熱之象，故去白芥子、炙紫菀、太子參、白術(shù)，加枳殼、浙貝母以增寬胸化痰理氣，桑白皮、蘆根清化熱痰，辛夷宣通鼻竅。三診患兒胸悶、長嘆氣漸緩，咳嗽咳痰均減少，肺功能檢查明顯好轉(zhuǎn)，故去浙貝母，病程漸長，脾肺更虛，故加黨參、炒白術(shù)健脾固本，赤芍增化瘀通絡(luò)，更加烏梅、五味子取燕京祝氏“過敏煎”之意以調(diào)患兒鼻炎之過敏體質(zhì)。后囑患兒定期復(fù)診調(diào)理肺脾，以治未病。