王文炎 陳瑞 梁鳳霞

《素問·寶命全形論篇》云“凡刺之真，必先治神”，這表明治神是針刺的核心[1]，是決定針刺療效的關鍵因素[2]，在針灸臨床中具有舉足輕重的地位。筆者結合針灸古醫(yī)籍對治神的認識和論述，對治神的本質、方式、臨床應用價值以及研究等方面進行思考與探討，以期為針灸治神理論的認識提供參考，為其研究提供思路。

1 中醫(yī)針灸對“神”的認識

從古至今，人們對“神”的認識各異，歸納起來，似乎可認為其是由兩種對立統(tǒng)一的物質(有形或無形)運動變化而產生的各種現(xiàn)象或呈現(xiàn)的不同狀態(tài)?！兑住は缔o上》云“陰陽不測謂之神”，上古時期人們認為神是由陰陽兩種對立力量的運動變化產生變幻莫測的事物或現(xiàn)象[3]。中醫(yī)的“神”要追溯到《黃帝內經》的文獻記載和論述，有學者將其總結為人體生命活動的主宰、生命活動和臟腑機能的一切表現(xiàn)、人的精神情志思維活動三個方面[3-4]，也有人認為“神”的含義主要包括天地之道、生命主宰、生命狀態(tài)、水谷精氣、血氣及人體生命活動(精神意識、思維活動、情感及相關生理功能狀態(tài))等[5]。具體到針灸中的“神”，《內經》中論述較為詳細，如《素問·八正神明論篇》言“血氣者，人之神，不可不謹養(yǎng)”，《靈樞·小針解》言“上守神者，守人氣血有余不足，可補瀉也”。因此，針灸中的“神”除了精神意識、生命狀態(tài)之外，還指氣血[6]。

形、氣、神相互依存、相互轉化、相互協(xié)調，維持生命活動平衡穩(wěn)定的狀態(tài)?！靶巍睘橛行蔚纳\動方式，是生命活動的載體，“形者生之舍也”；“氣”為無形的生命運動方式，是生命活動的根本，是一種無形無象充斥周身的特殊物質，把形體和精神融合為一個整體；“神”是生命現(xiàn)象的總體反映，它反映了內臟的功能和氣血的盛衰，是生命活動的主宰和執(zhí)行者[3，5]。

2 治神的本質是對血氣盛衰及其往來變化的內觀

《靈樞·九針十二原》曰：“粗守形，上守神。神乎神，客在門……其來不可逢，其往不可追……迎之隨之，以意和之，針道畢矣”。“神”是生命的狀態(tài)，是血、氣有余不足的表現(xiàn)。治神實際上是醫(yī)患二者對血氣盛衰及其往來變化的內觀、覺察，醫(yī)者迎隨和之，患者神定氣隨。如李時珍在《奇經八脈考》中所言：“內景隧道，唯返觀者能照察之”。狹義的治神是指精神的高度集中(“神聚”)、專注于氣血盛衰及運動變化，如《素問·寶命全形論篇》所講的“深淺在志，遠近如一，如臨深淵，手如握虎，神無營于外物”，《靈樞·終始》中云“身居靜處，占神往來，閉戶塞牖，魂魄不散，專意一神，精氣之分，毋聞人聲，以收其精，必一其神，令志在針”，這種治神可借助調息而實現(xiàn)[7]。只有內觀覺察到血氣盛衰及其運動變化，達到治神狀態(tài)，才能做到“其來不可逢，其往不可追……迎之隨之，以意和之”[8]。

3 從道和術層面探討針灸治神

歷代針灸醫(yī)家對如何“治神”的問題十分重視，在道和術的層面均有深刻的認識和詳細的論述。以筆者愚見，將“治”分為主動治神和被動治神。

3.1 體悟“三才”之道，達到“身、心、靈”合一的境界——主動治神

主動治神的“治”，是醫(yī)者學道、悟道、得道、行道的一個過程。醫(yī)者通過對天地人“三才”之道不斷地學習、體悟、踐行，參以術數(shù)功法(易筋經、八段錦、氣功)、琴棋書畫，升華身、心、靈，達到身、心、靈合一的境界，“恬淡虛無”的狀態(tài)。正如《素問·上古天真論篇》所言“其知道者，法于陰陽，和于術數(shù)”“夫上古圣人之教下也……恬淡虛無，真氣從之，精神內守”。姜青松等[9]從“三才”視角談針灸臨床中的治神原則，認為治神是仁與智的結合，是心通天地人三才的反應，是道德與技術的體現(xiàn)。葛鵬等[10]通過研究《黃帝內經》經典文獻和文字學的方法，分析“治”的含義，提出治神是一長期的鍛煉過程，而非局限于醫(yī)者針刺時的精神狀態(tài)，最終是進入氣功三調(調身、調息、調心)合一的境界。

醫(yī)者平素通過自身修煉，達到身、心、靈合一的境界，“恬淡虛無”的狀態(tài)。針灸過程中易進入治神狀態(tài)——“神聚”“專意一神”，通過脈象和指下針感敏銳地覺察感知氣血運行及其盛衰變化，有助于辨氣、調氣、守氣以調神。同時，醫(yī)者通過功法長期修煉達到這種特殊身心狀態(tài)[11]，與患者神氣交流，交互感應、融通，主客合一[12-14]，促進患者達到治神狀態(tài)，提高療效。

3.2 針法促使醫(yī)患達到治神狀態(tài)——被動治神

由于主動治神一般難以達到，歷代醫(yī)家通過對《內經》《難經》的研究、演變，逐步創(chuàng)立多種針法，如古代醫(yī)籍中的“留氣法”“提氣法”“中氣法”“五臟交經”“通關交經”“隔角交經”“關節(jié)交經”等針法[15]，以及近現(xiàn)代的董氏奇穴動氣針法、運動針法等。醫(yī)者通過針法誘導甚至“強迫”患者被動地進入治神狀態(tài)，同時醫(yī)者在針刺的過程中有意或無意進入治神狀態(tài)，這種治神可稱之為“被動治神”。

被動治神是通過針法來實現(xiàn)的[16]，如《類經》所言：“治施于外，則神應于中”。捻轉、提插、呼吸、徐疾等補瀉手法的操作過程中，都可以使醫(yī)患二者處于被動的治神狀態(tài)，醫(yī)者在行捻轉、提插、呼吸、徐疾等補瀉手法時，患者都會被針刺的物理刺激被動地高度專注于自己的身體感受，達到“心有所存，神(氣)有所歸”(《素問·舉痛論篇》)，無意中“誘導或強迫”患者進入治神和守神狀態(tài)，一定強度和時間的刺激，讓這種治神狀態(tài)持續(xù)，進而有“痛則神歸之，神歸之則熱，熱則痛解”(《靈樞·周痹》)的效果，充分調動了患者自身強大的“志意御精神”(《靈樞·本臟》)的心理效應轉化為生理效應的作用[16]。醫(yī)者在執(zhí)行針刺手法時，必定會有意無意的專注于指下的針和患者神氣的變化，從而進入被動治神狀態(tài)。

董氏奇穴動氣針法，即是運用針法達到被動治神，切合《內經》之旨，臨床則獲顯效[8]，即針刺治療時邊行針邊囑患者活動患處[17]。具體體現(xiàn)在以下幾個步驟：(1)行針手法的刺激，誘導或強迫患者進入被動治神，使“本神定而氣隨”；(2)行針過程中，活動患處，使“本神朝”，氣隨神朝，直至病所，虛者榮之，實者通之；(3)若病程較長，適當延長留針時間，重復上述操作，達到守神的作用，增強療效；(4)若病變部位不能活動，則采用局部按摩或深呼吸，達到“神朝氣隨”，氣至病所的目的；(5)在操作過程中，醫(yī)者也會有意無意的專注于針下至患處，進入被動治神狀態(tài)，有“以意和之”之意，恰合《內經》針刺補瀉的主要機理是以意行氣[18]。

此外，環(huán)境是治神守神的重要影響因素[1，19]，改進和規(guī)范施術環(huán)境有助于提高治神。杜旭等[19]通過分析聲音、色彩與光線、建筑與布局、氣味、溫度與濕度等要素對針刺治神守神的影響，提出改進、規(guī)范針刺施術環(huán)境的措施，更好地發(fā)揮針刺治神守神的效果，提高針刺臨床療效。

4 針灸治神的臨床應用價值探討

治神作為針刺的基本原則，是達到氣至的基礎，判斷得氣、守氣的前提和保障，是取得或提高臨床療效的關鍵因素。因此，針灸治神的臨床應用十分廣泛，貫穿于整個針刺過程中，具有十分重要的臨床意義。

4.1 治神是針刺氣至的基礎

《靈樞·九針十二原》中曰“刺之要，氣至而有效……刺之道畢矣”。劉小平等[20]認為針刺作為治療手段治病時，氣至多為谷氣至，氣至是“得氣”的前提，得氣是谷氣至病灶，并與邪氣斗爭的一種狀態(tài)。《靈樞·小針解》曰“針以得氣，密意守氣勿失也”，得氣后要注重守氣，使正邪相遇、相爭，并維持這種狀態(tài)一定時間，正勝邪退，疾病即愈。針刺過程中，醫(yī)患以意行氣至病所，并“密意守氣勿失”。氣至方能取得療效，而要氣至，須先“本神定”，后“本神朝”而“氣隨”，則“氣至”。如竇漢卿在《標幽賦》云：“凡刺者，使本神朝而后入；既刺也，使本神定而氣隨，神不朝而勿刺，神已定而可施?！?/p>

針刺過程中，醫(yī)者以意行氣，患者以意導氣，醫(yī)患二者協(xié)作使氣至病所，發(fā)揮抗御病邪的作用，這個過程中醫(yī)患二者的治神是患者達到氣至的基礎和前提。

4.2 治神是判斷氣至、得氣及守氣的前提和保障

脈象和針感是判斷氣至、得氣與否的評價標準，其中以脈象為主?！鹅`樞·終始》曰“所謂氣至而有效者，瀉則益虛，虛者，脈大如其故而不堅也；堅如其故者，適雖言故，病未去也。補則益實，實者，脈大如其故而益堅也；夫如其故而不堅者，適雖言快，病未去也”，這是通過脈象的變化判斷氣至、得氣與否以及病情的變化。針感既是氣至、得氣過程中產生的現(xiàn)象，亦可作為氣至、得氣的判斷依據(jù)。針感有醫(yī)患之別，醫(yī)者針感主要體現(xiàn)在指下，如竇漢卿的《標幽賦》所言：“輕滑慢而未來，沉澀緊而已至……氣之至也，如魚吞鉤餌之沉浮，氣未至也，如閑處幽堂之深邃”?；颊哚樃幸宰晕腋惺転橹?，或針刺局部，或病所，或全身表現(xiàn)為酸、麻、脹、重、涼、熱、觸電感、跳躍感、蟻走感、氣流感、水波感和不自主的肢體活動[20]。

醫(yī)患二者處于治神狀態(tài)，依靠脈象及針感敏銳地覺察、感知患者氣血往來及其盛衰變化，判斷氣至、得氣，以及如何侯氣守氣，時刻把握正邪斗爭的動態(tài)變化，最終達到正勝邪退，疾病痊愈或向愈的針刺效果。

4.3 治神是取得或提高臨床療效的關鍵因素

針灸最高境界應該是治神，氣至(包括氣至病所)、得氣、守氣是針刺過程中的必須環(huán)節(jié)，通過治神可以導氣至病所、得氣，同時可以調神，引導患者注意感受得氣以及傳導的情況，意念集中于病所，更易達到氣至病所，以取得或提高臨床療效。

現(xiàn)代研究結果顯示，得氣與療效之間有密切關系，得氣與否、得氣遲速、得氣強弱、不同類型的得氣感以及循經感傳都對臨床療效有影響，得氣感傳者多有氣至病所的趨勢，一般都能取得較好療效[21]。得氣的中樞機制研究顯示，得氣可激活以腦島、初級軀體感覺皮層、刺激軀體感覺皮層、丘腦、中央前回(運動區(qū))、小腦前扣帶回等為主的腦區(qū)，負激活以前扣帶回、杏仁核、海馬、海馬旁回、腦島、顳極等為主的腦區(qū)[22]，激活與負激活腦網(wǎng)絡之間可形成功能連接，共同作用達到鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗抑郁等效應[23]。針刺得氣通過調節(jié)大腦—小腦與邊緣系統(tǒng)活性發(fā)揮重要作用，而邊緣系統(tǒng)對感覺運動、自主神經、內分泌、免疫、認知、情感等功能有重要的調節(jié)作用[24]。一項最新關于針刺得氣的研究顯示，針刺刺激生理反應的期待可影響軀體感覺[25]，這項研究結果給患者治神(專注針感，移神導氣)可促進得氣、氣至病所、提高臨床療效提供了證據(jù)。

5 治神研究的思考

綜上所述，治神是針灸治療中的核心要點，貫穿整個針刺過程。治神有助于醫(yī)者更好的把握氣至、得氣，決定守氣的時機，有助于患者達到氣至、得氣，增強守氣的作用。醫(yī)患二者協(xié)調治神，可增強針刺效應，提高臨床療效。然而，目前治神的研究多為理論研究，其效應與機制研究相對缺乏。基于針刺得氣的研究現(xiàn)狀，筆者認為可從以下兩個方面開展治神的研究。

5.1 以臨床實踐為依托，開展治神療效的研究

醫(yī)者通過“以意行氣”，患者通過移神調氣、守氣而達到抗邪的作用。設計合適的對照組，開展治神守氣的臨床研究探討治神效應與針刺效應的關聯(lián)性和差異性，從而為治神提高臨床療效提供臨床證據(jù)。動氣針法(被動治神)的臨床研究顯示，動氣針法與董氏奇穴、浮針、腹針等針法相結合，優(yōu)于單純的針刺療法[26]，這說明被動治神發(fā)揮了協(xié)同或增強作用，提高了針刺療效。

5.2 以現(xiàn)代科學技術為平臺，深入治神效應與機制的研究

近年來，功能磁共振成像應用于研究針刺得氣的中樞響應機制，得氣通過調節(jié)大腦—小腦與邊緣系統(tǒng)活性，以及邊緣系統(tǒng)調節(jié)感覺運動、自主神經、內分泌、免疫、認知、情感等功能，發(fā)揮鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗抑郁的效應。代謝組學研究方法應用于研究穴位效應，對針刺得氣后機體的代謝產物進行檢測與分析，采用物理學、信息學、數(shù)學等多種方法，深入挖掘所得數(shù)據(jù)的規(guī)律，認識針刺得氣對機體內部物質和信息的擾動過程以及機體的應答模式。運用這些現(xiàn)代科學技術，開展治神的效應與機制研究，為治神的臨床應用提供科學依據(jù)。