陳希，趙麗萍，張毅，戴婷，李歡，馬彩莉,趙梅村

認(rèn)知衰弱(Cognitive Frailty)是一種與軀體因素有關(guān)的認(rèn)知功能障礙，即同時(shí)存在軀體衰弱和認(rèn)知功能障礙的臨床狀態(tài)，在特定情況下具有可逆性[1-2]。認(rèn)知衰弱的評(píng)估工具較多，且由于調(diào)查人群和地區(qū)的差異，各地報(bào)道的認(rèn)知衰弱患病率跨度較大，為0.72%～50.1%[3]。研究表明，認(rèn)知衰弱可以增加多種不良臨床結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如跌倒、殘疾、并發(fā)癥、認(rèn)知功能程度惡化、癡呆甚至死亡[4-7]。對(duì)認(rèn)知衰弱老年人進(jìn)行早期識(shí)別并給予及時(shí)干預(yù)，有利于促進(jìn)認(rèn)知衰弱前期到健康狀態(tài)、認(rèn)知衰弱到認(rèn)知衰弱前期的轉(zhuǎn)變，防止不良結(jié)局的發(fā)生[8]。而識(shí)別及干預(yù)必須在正確評(píng)估的基礎(chǔ)上實(shí)施才能獲得預(yù)期效果，經(jīng)檢索尚未發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)認(rèn)知衰弱評(píng)估工具研究進(jìn)行總結(jié)，鑒此，筆者對(duì)近年來(lái)老年人認(rèn)知衰弱評(píng)估量表，從評(píng)估特點(diǎn)、評(píng)估內(nèi)容、優(yōu)缺點(diǎn)和診斷價(jià)值等進(jìn)行梳理和對(duì)比分析，為認(rèn)知衰弱老年人的早期識(shí)別、早期診斷、早期干預(yù)提供依據(jù)，為制定適用于不同場(chǎng)景和人群的測(cè)評(píng)工具提供參考。

1 認(rèn)知衰弱定義

2013年Kelaiditi等[1]根據(jù)國(guó)際老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)專家小組共識(shí)將認(rèn)知衰弱定義為：排除阿爾茲海默病和其他類型癡呆，且同時(shí)存在軀體衰弱和認(rèn)知障礙。認(rèn)知障礙用臨床癡呆評(píng)分(Clinical Dementia Rating Score，CDR)=0.5衡量。為了對(duì)認(rèn)知衰弱實(shí)施更好的分級(jí)預(yù)防，2015年我國(guó)學(xué)者Ruan等[2]根據(jù)認(rèn)知損傷表現(xiàn)形式的不同，將認(rèn)知衰弱分為潛在可逆性和可逆性兩種亞型。潛在可逆性認(rèn)知衰弱被認(rèn)為是輕度認(rèn)知功能障礙(Mild Cognitive Impairment，MCI)，是癡呆前的狀態(tài)，用CDR=0.5作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。可逆性認(rèn)知衰弱的認(rèn)知損傷是由生理因素引起的，以與急性事件、臨床診斷的神經(jīng)退行性變和精神疾病無(wú)關(guān)的主觀認(rèn)知功能下降(Subjective Cognitive Decline，SCD)和/或陽(yáng)性生物標(biāo)志物(如β淀粉樣蛋白堆積)為表現(xiàn)。

CDR評(píng)估過(guò)程復(fù)雜，用時(shí)較長(zhǎng)，不適合繁忙的臨床工作和流行病學(xué)調(diào)查。且有研究認(rèn)為CDR評(píng)分為0.5并不等同于MCI，MCI的診斷和癡呆的排除不能單獨(dú)用CDR評(píng)分來(lái)確定[9]。為完善以上不足，2018年Won等[10]調(diào)整認(rèn)知衰弱定義為：①軀體衰弱；②根據(jù)年齡、性別和教育程度調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)，在任意認(rèn)知功能測(cè)試中評(píng)分低于診斷臨界值的1.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；③工具性生活自理能力(Instrumental Activity of Daily Living,IADL)評(píng)估為不依賴。該定義通過(guò)使用標(biāo)準(zhǔn)化后的任意認(rèn)知功能評(píng)估量表替代CDR，用IADL評(píng)估鑒別MCI和排除老年癡呆，操作簡(jiǎn)便，方便流行病學(xué)調(diào)查和院內(nèi)評(píng)估。同年，Shimada等[11]將定義調(diào)整為同時(shí)存在Dynapenia(達(dá)因流失，達(dá)因是力的單位)和認(rèn)知功能障礙。Dynapenia用來(lái)衡量肌肉力量隨增齡的減弱情況。此外，也將認(rèn)知功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為低于其截?cái)嘀档?.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。De Roeck等[12]對(duì)國(guó)際專家小組提出的認(rèn)知衰弱定義提出質(zhì)疑，認(rèn)為認(rèn)知衰弱不是輕度認(rèn)知障礙和軀體衰弱共存，而是作為一種沒(méi)有軀體衰弱的獨(dú)立結(jié)構(gòu)。此概念的提出可能對(duì)認(rèn)知衰弱的診斷產(chǎn)生不同的影響，但該研究并沒(méi)有對(duì)認(rèn)知衰弱提出明確的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，其可接受性仍需探索。

2 認(rèn)知衰弱評(píng)估

目前沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)知衰弱評(píng)估工具，研究者多使用軀體衰弱聯(lián)合認(rèn)知功能評(píng)估量表篩查認(rèn)知衰弱老年人。軀體衰弱評(píng)估量表常用Fried衰弱表型、FRAIL衰弱評(píng)估等；認(rèn)知功能評(píng)估常用CDR量表、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(Mini-Mental Status Examination, MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal Cognitive Assessment, MoCA)、認(rèn)知功能快速篩查量表(Rapid Cognitive Screen,RCS)等。

2.1基于Fried衰弱表型的認(rèn)知衰弱評(píng)估

Fried衰弱表型是2001年Fried等[13]基于美國(guó)心血管病研究提出的，包括無(wú)意識(shí)體質(zhì)量下降、疲乏感、低體力活動(dòng)、步速減慢、握力下降5個(gè)評(píng)估指標(biāo)，滿足任意1～2項(xiàng)為衰弱前期，3項(xiàng)以上為衰弱期。Fried衰弱表型量表評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)量不多且客觀定量，為評(píng)估軀體衰弱范圍較廣的工具[14]。《亞太地區(qū)老年衰弱管理臨床實(shí)踐指南》[15]指出，使用該量表對(duì)老年人死亡、失能、跌倒、住院和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)效果較好，且在我國(guó)社區(qū)和住院老年人軀體衰弱評(píng)估中應(yīng)用較廣[16]。

2.1.1準(zhǔn)確性較強(qiáng)的Fried表型+CDR量表組合 CDR是由臨床醫(yī)生或心理學(xué)家對(duì)患者和(或)其家屬進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，從記憶、定位、問(wèn)題判斷解決能力、社區(qū)事務(wù)、家庭和愛(ài)好以及個(gè)人護(hù)理6個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果以0分、0.5分、1分、2分、3分進(jìn)行判定，對(duì)應(yīng)正常、可疑、輕度、中度、重度損害5級(jí)[17]。Yoon等[18]使用該量表組合篩查認(rèn)知衰弱老年人并對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，研究認(rèn)為其對(duì)住院老年人認(rèn)知衰弱篩查準(zhǔn)確性較高。CDR被廣泛接受，為評(píng)估癡呆嚴(yán)重程度可靠和有效的工具，對(duì)失能等不良結(jié)局亦具有良好的預(yù)測(cè)效果[19]。CDR訪談時(shí)間沒(méi)有具體要求，由訪談?wù)哽`活處理。但需要神經(jīng)科醫(yī)生等專業(yè)人員對(duì)老年人進(jìn)行一對(duì)一訪問(wèn)，評(píng)估流程復(fù)雜耗時(shí)。因此，該組合對(duì)于醫(yī)院外的大范圍人群的認(rèn)知衰弱篩查可行性較低，不適合流行病學(xué)大調(diào)查。

2.1.2使用率較高的Fried表型+MMSE量表組合 MMSE被認(rèn)為是國(guó)內(nèi)外具有影響力的認(rèn)知功能評(píng)價(jià)和篩查工具[20]，由Folstein等[21]于1975年設(shè)計(jì)，從7個(gè)維度評(píng)估認(rèn)知功能，包括視空間與執(zhí)行功能、命名、注意力、語(yǔ)言、抽象、延遲記憶、定向力?？傆?jì)30分，分?jǐn)?shù)越高，認(rèn)知功能越好，一般研究認(rèn)為得分19～26分為MCI，<19分為癡呆[22]。MMSE評(píng)估不需要使用額外的專業(yè)工具，僅通過(guò)詢問(wèn)老年人固定簡(jiǎn)單的相關(guān)問(wèn)題即可，對(duì)于研究對(duì)象視力、讀寫能力等要求不高，評(píng)估較為簡(jiǎn)便，對(duì)于大樣本調(diào)查具有良好的可行性。Fried表型和MMSE量表評(píng)估用時(shí)大約為30 min。多個(gè)研究采用該組合量表進(jìn)行認(rèn)知衰弱評(píng)估，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)其可以用于預(yù)測(cè)多個(gè)領(lǐng)域的不良結(jié)局。Kim等[23]使用該組合量表對(duì)1 248名70歲以上社區(qū)老年人進(jìn)行篩查，顯示該量表對(duì)于老年人跌倒具有良好的預(yù)測(cè)效果，并得出認(rèn)知衰弱的患病率為2.1%。Feng等[24]對(duì)2 375名新加坡華人進(jìn)行了一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)3年的隨訪研究，表明該量表有助于預(yù)測(cè)老年人失能、生活質(zhì)量下降以及死亡，并得出認(rèn)知衰弱患病率為1.8%。Roppolo等[25]和Solfrizzi等[26]研究結(jié)果也說(shuō)明了該量表對(duì)預(yù)測(cè)失能老年人具有良好效果。此外，Chye等[27]調(diào)查了5 632名65～84歲的新加坡社區(qū)老年人，顯示該量表對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良具有預(yù)測(cè)價(jià)值，且得出認(rèn)知衰弱患病率為1.6%。以上研究表明，該組合對(duì)于跌倒、失能、生活質(zhì)量下降以及死亡均具有良好的預(yù)測(cè)效果。Fried表型和MMSE量表用時(shí)較短，評(píng)估過(guò)程簡(jiǎn)便，在社區(qū)或醫(yī)院均可使用，使用范圍較廣。因此對(duì)于認(rèn)知衰弱的一般篩查推薦使用該組合量表。但對(duì)該組合量表準(zhǔn)確性的隨訪追蹤研究較少，仍然需要更多的縱向研究驗(yàn)證該組合量表的診斷價(jià)值。

2.1.3MCI特異性較強(qiáng)的Fried表型+MoCA量表組合 Pinto等[28]對(duì)比了MoCA和MMSE檢測(cè)MCI受試者曲線下面積分別為0.883和0.780，這表明MoCA對(duì)檢測(cè)MCI準(zhǔn)確性較MMSE高。MoCA量表是由Nasreddine等[29]開(kāi)發(fā)的用于快速篩查MCI的工具，包括視空間與執(zhí)行功能、命名、注意、語(yǔ)言、抽象、延遲記憶和定向力7個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域，共30分，得分21～25分為MCI，≤20分為癡呆[30]。評(píng)估用時(shí)大約20 min，對(duì)于MCI篩查準(zhǔn)確性要求較高的研究通常采用Fried表型和MoCA量表組合。如我國(guó)學(xué)者葉明等[31]為探究營(yíng)養(yǎng)混懸液對(duì)老年人認(rèn)知衰弱的干預(yù)效果，使用該組合量表進(jìn)行篩查。潘利妞等[32]使用MoCA量表對(duì)鄭州市1 190名社區(qū)老年人進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估，研究顯示認(rèn)知衰弱患病率為 9.4%。該組合量表篩查的敏感度和特異度均較理想，且耗時(shí)較短、操作簡(jiǎn)單，可用于大樣本調(diào)查。但MoCA對(duì)被調(diào)查者視力、讀寫功能要求較高，不適合于文盲或有視力障礙的老年人篩查。且該量表組合造成的漏診率可能比Fried表型和MMSE量表的組合高。因此，當(dāng)研究者對(duì)MCI篩查準(zhǔn)確性較高，研究群體的文化程度和視力等狀況較好時(shí)推薦使用該評(píng)估工具。

2.1.4適合大樣本的Fried表型+認(rèn)知功能量表+IADL量表組合 與之前的評(píng)估方法不同的是，該組合量表對(duì)認(rèn)知功能評(píng)估并沒(méi)有局限某一個(gè)量表，而是將認(rèn)知功能障礙的截?cái)嘀嫡{(diào)整為低于原截?cái)嘀档?.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。推薦使用的工具包括但不限于額葉功能評(píng)定表量表(Frontal Assessment Battery，F(xiàn)AB)、MoCA、MMSE、阿爾茨海默病評(píng)定量表-認(rèn)知分量表(Alzheimer′s Disease Assessment Scale，ADAS-cog)、數(shù)字廣度測(cè)試(Digit Span)、Boston命令測(cè)驗(yàn)(Boston Naming Test)、連線測(cè)試等。這提高了評(píng)估量表選擇的自由度，對(duì)不同層級(jí)的醫(yī)護(hù)人員使用均友好。IADL評(píng)估由 Lawton等[33]制訂，是一種常用的評(píng)估活動(dòng)能力的工具，包括做飯菜、做日常家務(wù)、財(cái)務(wù)管理、用藥管理、使用電話、購(gòu)物、乘公交車外出7個(gè)條目，總分0～21分，得分越高表明越依賴，評(píng)估時(shí)間15～20 min。Kim等[34]在一項(xiàng)橫斷面研究中調(diào)查1 559名70～84歲老年人，用Fried表型+韓國(guó)版FAB量表+IADL量表進(jìn)行評(píng)估，其認(rèn)知衰弱的患病率為6.6%。該量表有利于排除癡呆患者，提高篩查MCI的準(zhǔn)確率，且較之前的工具評(píng)估用時(shí)較短、易于操作，對(duì)于調(diào)查的老年人知識(shí)文化水平和健康狀況的要求不高，適合多中心大樣本的流行病學(xué)調(diào)查。但該量表目前僅在韓國(guó)地區(qū)使用，因此，對(duì)于預(yù)測(cè)其他地區(qū)種族老年人群不良結(jié)局的診斷效果仍需要更多研究進(jìn)行驗(yàn)證。

2.2適合快速篩查的基于FRAIL衰弱篩查量表的認(rèn)知衰弱評(píng)估 FRAIL量表是2008年由國(guó)際營(yíng)養(yǎng)和老齡化協(xié)會(huì)的老年專家提出的適用于老年衰弱人群的臨床篩查量表[35]。包括疲勞、阻力、步行、疾病、體質(zhì)量下降5個(gè)問(wèn)題，得分1～2分為衰弱前期，3～5分為衰弱。它可以快速識(shí)別具有軀體衰弱的個(gè)體[36]。RCS包括回想、畫鐘實(shí)驗(yàn)、洞察力3個(gè)方面，0～5分為癡呆，6～7分為MCI，8～10分為正常。FRAIL量表和RCS評(píng)估量表組合僅需5～8 min即可完成潛在可逆性認(rèn)知衰弱快速篩查。2019年我國(guó)學(xué)者Ruan等[37]使用該組合量表調(diào)查社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱患病率，收集5 328名60歲以上軀體衰弱老年人，結(jié)果顯示認(rèn)知衰弱患病率為35.86%。王姣鋒等[38]收集老年科65歲以上住院患者139例，研究表明認(rèn)知衰弱患病率為43.17%。FRAIL量表和RCS評(píng)估量表適合進(jìn)行認(rèn)知衰弱的大樣本篩查，由于評(píng)估用時(shí)短，操作簡(jiǎn)便，無(wú)需使用專業(yè)儀器，在社區(qū)和醫(yī)院均可進(jìn)行調(diào)查，應(yīng)用范圍較廣，老年人對(duì)其接受度高，應(yīng)答率高。但該組合量表篩查出的認(rèn)知衰弱患病率較高，其特異性仍需進(jìn)一步確認(rèn)。建議使用該量表對(duì)認(rèn)知衰弱老年人進(jìn)行初篩，對(duì)陽(yáng)性結(jié)果的老年人再使用準(zhǔn)確性較強(qiáng)的工具進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。

值得一提的是，生物標(biāo)志物是目前認(rèn)知衰弱評(píng)估的新領(lǐng)域，主要基于實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，如β淀粉樣變性、神經(jīng)元變性、磁共振成像等，該檢測(cè)方法準(zhǔn)確性高，但腦脊液檢查是一種有創(chuàng)檢查，且目前影像學(xué)檢測(cè)成本較高，可行性較低，臨床上不易推廣。因此，建議加強(qiáng)生物標(biāo)志物的研究，為診斷認(rèn)知衰弱提供金標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，評(píng)估老年人認(rèn)知衰弱有多種工具，且目前研究并未表明哪種研究工具能最好地指導(dǎo)臨床決策，最佳方法仍然需要根據(jù)每種評(píng)估工具的特點(diǎn)以及研究實(shí)際情況進(jìn)行選擇。

3 思考與建議

3.1研制標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具 國(guó)內(nèi)外對(duì)于認(rèn)知衰弱的研究強(qiáng)調(diào)軀體衰弱與認(rèn)知功能障礙評(píng)估相結(jié)合，評(píng)估多為問(wèn)卷類，適用范圍較廣，但其適用人群、適用場(chǎng)所等并未統(tǒng)一，從而影響了認(rèn)知衰弱評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)化和可比性。因此，未來(lái)研究者可以在現(xiàn)有評(píng)估工具的基礎(chǔ)上進(jìn)一步將人群和適用場(chǎng)所標(biāo)準(zhǔn)化。如由于居住在社區(qū)環(huán)境的老年人分布較為分散，人群總量較大，研制針對(duì)社區(qū)環(huán)境，能進(jìn)行快速篩查的、省時(shí)易操作的標(biāo)準(zhǔn)化量表更有利于研究者進(jìn)行操作，提高應(yīng)答率；對(duì)于住院或長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)的老年人，有待進(jìn)一步研制針對(duì)不同科室和不同臨床事件(如死亡、認(rèn)知程度惡化、失能等)的標(biāo)準(zhǔn)化量表。

3.2合理運(yùn)用認(rèn)知衰弱評(píng)估方法，給予精準(zhǔn)化干預(yù) 目前，認(rèn)知衰弱評(píng)估的分級(jí)研究尚少，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)未統(tǒng)一，且仍有許多評(píng)估工具尚未得到可靠性驗(yàn)證，從而無(wú)法評(píng)估干預(yù)治療的有效性[39]。但認(rèn)知衰弱作為臨床疾病的前期階段，早期識(shí)別并對(duì)其進(jìn)行干預(yù)有利于扭轉(zhuǎn)不良結(jié)局。因此，建議加強(qiáng)認(rèn)知衰弱分級(jí)研究，分階段管理認(rèn)知衰弱。首先，利用現(xiàn)有篩查工具作為初篩，篩查出具有高風(fēng)險(xiǎn)老年人。其次，在初篩的基礎(chǔ)上進(jìn)一步對(duì)其進(jìn)行干預(yù)。目前認(rèn)知衰弱干預(yù)相關(guān)研究較少，主要包括運(yùn)動(dòng)干預(yù)和認(rèn)知干預(yù)等，建議探索更多可以改善認(rèn)知衰弱的機(jī)制和方法。此外，對(duì)現(xiàn)有工具進(jìn)行進(jìn)一步的可靠性驗(yàn)證也有利于提高篩查的準(zhǔn)確性，為精準(zhǔn)干預(yù)提供基礎(chǔ)。