來曉冰，沈祝蘋，王麗芬

(中國(guó)科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（浙江省腫瘤醫(yī)院）；中國(guó)科學(xué)院腫瘤與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所,浙江 杭州 310022)

0 引言

食管癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，外科手術(shù)是治療食管癌的首選和主要治療方式。1992年Cuschieri等首次報(bào)道了微創(chuàng)食管癌根治術(shù)，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、對(duì)心肺功能影響小、術(shù)后自主活動(dòng)能力強(qiáng)、降低圍手術(shù)期并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，因此微創(chuàng)食管癌根治術(shù)在國(guó)內(nèi)外得到了廣泛的應(yīng)用。而隨著光學(xué)技術(shù)和內(nèi)鏡技術(shù)的不斷改進(jìn)，目前全微創(chuàng)食管癌根治術(shù)主要有胸腹腔鏡Ivor-Lewis術(shù)與胸腹腔鏡Mckeown術(shù)兩種，胸腹腔鏡Ivor-Lewis術(shù)與胸腹腔鏡Mckeown術(shù)的區(qū)別在于減少了頸部切口，胸腔鏡下行食管胃胸腔內(nèi)吻合，因其要求高、難度大、操作復(fù)雜，目前臨床應(yīng)用不多。且Ivor-Lewis術(shù)在預(yù)防吻合口狹窄、吻合口漏及喉返神經(jīng)損傷的控制上更有優(yōu)勢(shì)[1]。我院開展胸腹腔鏡聯(lián)合Ivor-Lewis 食管癌根治術(shù)已有多年，術(shù)后恢復(fù)效果滿意，現(xiàn)將手術(shù)配合護(hù)理總結(jié)如下。

1 手術(shù)方法

1.1 腹腔鏡手術(shù)

平臥分腿位，建立人工氣腹，建觀察孔探查肝臟及盆腔無轉(zhuǎn)移，另建四孔置入操作器械，游離胃，保留胃網(wǎng)膜右血管，清掃賁門旁、胃左血管旁、胃大小彎、肝總動(dòng)脈旁、脾動(dòng)脈旁、腹腔動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，胃左動(dòng)脈以結(jié)扎夾夾閉后切斷。完全游離胃后，使用內(nèi)鏡下切割縫合器制作管狀胃，并行空腸造瘺，徹底止血，清點(diǎn)無誤后關(guān)腹。

1.2 胸腔鏡手術(shù)

患者取左側(cè)臥位，前傾約45°，于右胸腋中線第6、7肋間放置1cm穿刺器，置入腔鏡顯示系統(tǒng)，探查無胸水、無法分離的肺粘連，再于肩胛下角后下方第6、7肋間及腋前線第4、5肋間各置入0.5cm穿刺器，于腋后線第8、9肋間置入1cm穿刺器，置入操作器械。游離奇靜脈，以結(jié)扎夾雙重夾閉后切斷。游離食管，清除食管周圍淋巴結(jié)。擴(kuò)大腋前線第4、5肋間切口至約3cm長(zhǎng)，切斷食管，去除腫瘤，標(biāo)本置于手套內(nèi)取出。將胃從食管裂孔拉至胸腔，以內(nèi)鏡下切割縫合器行食管胃?jìng)?cè)側(cè)吻合，殘端全層連續(xù)縫合，徹底止血，沖洗胸腔，檢查吻合口無漏，置胸管一根，清點(diǎn)無誤后逐層關(guān)胸。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 完善手術(shù)物品準(zhǔn)備

由器械護(hù)士或者物品準(zhǔn)備班人員提前進(jìn)行充分用物準(zhǔn)備，含腹部及胸部無菌單各1套，腔鏡顯示鏡頭、腹腔鏡、胸腔鏡器械、超聲刀、腔鏡持針器、腔鏡下切口保護(hù)器、單極電凝線、各型結(jié)扎夾鉗，一次性穿刺器、加長(zhǎng)按壓式吸引器、胸腔雙關(guān)特殊器械、胃腸手術(shù)器械包、空腸造瘺裝置、內(nèi)鏡下切割閉合器、各型號(hào)結(jié)扎夾；另備開放器械胸?fù)巍⒏箵?、懸吊拉鉤做中轉(zhuǎn)應(yīng)急。

2.1.2 選擇合適手術(shù)間

安排在一體化手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)，配備高清腔鏡機(jī)組及顯示器，電刀，超聲刀、刻錄設(shè)備，吸引設(shè)備，保障各儀器設(shè)備性能優(yōu)越滿足手術(shù)需求，一體化智能操作便于護(hù)理人員對(duì)各項(xiàng)儀器設(shè)備的控制和使用。

2.1.3 調(diào)配護(hù)理人員

由胸外組?？谱o(hù)士擔(dān)任器械護(hù)士及巡回護(hù)士，手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)豐富且應(yīng)變能力良好。

2.2 巡回護(hù)士配合

2.2.1 體位管理

腹部手術(shù)人字形分腿仰臥位、胸部手術(shù)前傾45°左側(cè)臥位[2]，根據(jù)體位的不同要分別進(jìn)行要點(diǎn)防護(hù)。腹部手術(shù)時(shí)的人字形分腿平臥位應(yīng)頭高腳低 30°，雙下肢分開少于60°，重點(diǎn)注意膝關(guān)節(jié)部位避免懸空，同時(shí)要注意避免腓總神經(jīng)的壓迫，使用大小適宜的薄軟枕墊入，采用材質(zhì)柔軟的寬約束帶約束固定，增加舒適度。胸部手術(shù)時(shí)患者前傾45°左側(cè)臥位，此舉有利于后縱隔食管床的暴露[2]，注意避免左上臂過度受壓，腋窩懸空一拳左右，防止側(cè)臥過度導(dǎo)致胸廓、腋動(dòng)脈、腋靜脈、臂叢神經(jīng)受壓，并使左肺可維持正常呼吸功能，避免血液回流受阻和臂叢神經(jīng)受損[3]。手術(shù)需調(diào)節(jié)胸部折刀位時(shí)使用軟枕或者頭圈墊高頭部，防止頸椎擺動(dòng)、脫位及術(shù)后頸部不適。男性保護(hù)外生殖器不受壓，女性應(yīng)注意避免左側(cè)乳腺過度受壓，在完成體位擺放后檢查脊柱是否處于水平線保持生理彎曲[3]。

2.2.2 重視醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的防范

巡回護(hù)士術(shù)前及時(shí)評(píng)估手術(shù)時(shí)間和皮膚情況，并于手術(shù)結(jié)束后填寫壓瘡監(jiān)控表，此類手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，操作相對(duì)較為復(fù)雜，所需手術(shù)器械及麻醉相關(guān)監(jiān)測(cè)設(shè)備較多，極易引起醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷。其中橈動(dòng)脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的三通管是前臂皮膚壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素，可使用海綿墊襯托于三通下，再固定于前臂，既可以固定有創(chuàng)管道又達(dá)到了避免皮膚壓迫的效果；氣管導(dǎo)管固定時(shí)應(yīng)注意牙墊周圍的唇黏膜和口周皮膚盡量調(diào)整自然狀態(tài)；血壓計(jì)在橈動(dòng)脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)完成并調(diào)試完成后撤除，避免壓迫上臂皮膚；心電圖的電極片在前傾側(cè)臥位時(shí)避開受壓部位；腹部完成空腸造瘺后，使用棉墊減輕對(duì)造瘺管固定盤的壓迫，以減輕對(duì)皮膚的壓力，空腸造瘺管的封閉夾用棉墊包裹后避開受壓部位固定。

2.2.3 低體溫防護(hù)

調(diào)節(jié)室溫22~24℃；加蓋棉被及中單覆蓋四肢末端等裸露部位，配合加溫毯覆蓋在患者下半身，可以較好的防止體表溫度喪失；使用輸液加溫裝置，保證各種使用液體的溫度在37℃左右，減少熱量丟失。

2.2.4 加強(qiáng)術(shù)中物品管理，防范物品遺留體腔

手術(shù)使用器械、耗材種類較多，有普通器械、胸腹腔鏡器械、腔鏡手術(shù)用3cm×3cm小紗布、空腸造瘺裝置、縫合器、各類釘匣等等，且腔鏡器械構(gòu)造復(fù)雜，零配件較多、手術(shù)敷料體積較小等因素造成清點(diǎn)時(shí)間增加、難度加大，又因切口小關(guān)閉體腔迅速，使得把握清點(diǎn)時(shí)機(jī)及效率顯得極為重要。器械護(hù)士提前30min上臺(tái)與巡回護(hù)士完成器械清點(diǎn)，注重器械的數(shù)量、完整性及性能完好；對(duì)腔鏡類器械的零部件進(jìn)行按序、手-口-眼一致的清點(diǎn)方法；變換手切口術(shù)時(shí)，快速準(zhǔn)確完成清點(diǎn)，同時(shí)重視腔鏡用3cm×3cm小紗布的清點(diǎn)，關(guān)閉體腔前務(wù)必完成手術(shù)物品清點(diǎn)。手術(shù)未完全結(jié)束時(shí)所有器械、敷料及手術(shù)用物不得移出手術(shù)間。

2.2.5 人工氣腹及人工氣胸的管理

該手術(shù)需要應(yīng)用人工氣腹、人工氣胸進(jìn)行術(shù)野暴露。腹腔手術(shù)時(shí)若氣腹壓力過高，手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)易導(dǎo)致患者皮下氣腫、二氧化碳分壓升高。巡回護(hù)士要在手術(shù)醫(yī)生證實(shí)穿刺針已進(jìn)入腹腔后方可開始充氣，開始流量小于1mmHg，待氣腹成功后再調(diào)整氣腹流量。手術(shù)開始后，嚴(yán)格控制氣腹壓力，在維持腹部足夠的操作空間下選擇最小的氣腹壓力，一般控制在12mmHg。胸腔手術(shù)時(shí)運(yùn)用人工氣胸的原理是向胸腔內(nèi)持續(xù)注入CO2，形成穩(wěn)定的胸膜腔內(nèi)正壓，使肺萎陷，達(dá)到顯露手術(shù)野的目的。但人工氣胸壓力過高流量過快可能會(huì)引起嚴(yán)重的呼吸，導(dǎo)致氣道壓力升高、縱隔移位；還可導(dǎo)致和血流動(dòng)力學(xué)改變，包括血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、血壓下降、血氧飽和度下降等，類似于張力性氣胸[4]，且胸腔快速注入CO2容易引起心率變化和血壓下降，減緩 CO2注入速度可減輕此類并發(fā)癥。一般調(diào)節(jié)人工氣胸的壓力在6mmHg[5]，流速在3L/min[6]，根據(jù)術(shù)中患者的病情及時(shí)動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，以避免酸中毒和高碳酸血癥，保證患者安全。

2.2.6 密切觀察病情變化并積極采取措施

2.2.6.1 液體管理及注意患者血氧情況

患者為雙腔管氣管插管全麻，單肺通氣。單肺通氣可造成動(dòng)脈氧分壓下降甚至全身低氧血癥[7]，注意輸液的速度。

2.2.6.2 中轉(zhuǎn)應(yīng)急

胸腔鏡手術(shù)由于解剖和血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn), 一旦出血?jiǎng)t十分危險(xiǎn), 處理不當(dāng)可能導(dǎo)致在極短時(shí)間內(nèi)發(fā)生失血性休克，甚至死亡。護(hù)理配合時(shí)要高度關(guān)注，緊跟手術(shù)進(jìn)程，做好出血的預(yù)見性評(píng)估，同時(shí)手術(shù)時(shí)護(hù)士要熟悉應(yīng)急預(yù)案，不可隨意離開手術(shù)間，并備足各類大出血應(yīng)對(duì)所需物品，一旦發(fā)生突發(fā)大出血, 立刻采取相應(yīng)措施，配合醫(yī)生完成處置。

2.2.7 保證術(shù)中儀器設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn)

腔鏡手術(shù)儀器設(shè)備多，要求巡回護(hù)士熟悉手術(shù)所需各類儀器的性能及操作，正確設(shè)置各儀器參數(shù)及功率，保證術(shù)中各儀器的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和安全使用。及時(shí)使用5%聚維酮碘棉球擦拭鏡頭表面，保證視野清晰；清潔電鉤頭、超聲刀頭，確保分離及凝血效果。

2.3 器械護(hù)士配合

2.3.1 腹腔鏡手術(shù)要點(diǎn)配合

2.3.1.1 建立人工氣腹，游離胃，處理胃左血管

懸吊肝臟充分暴露腹腔手術(shù)野，器械護(hù)士準(zhǔn)備荷包線，引線出腹壁后打結(jié)固定，使用紗布?jí)K對(duì)折后置于打結(jié)處腹壁，加強(qiáng)荷包線穩(wěn)固性和保護(hù)腹壁皮膚。準(zhǔn)備結(jié)扎夾處理胃左血管。

2.3.1.2 管狀胃制作

備內(nèi)鏡下切割縫合器及金釘制作管狀胃，更換釘匣前清洗縫合器內(nèi)殘釘，以免影響釘合效果。

2.3.1.3 空腸造瘺配合

行空腸造瘺時(shí)，遞腔鏡持針器及縫線固定空腸于腹壁上，置造瘺管時(shí)器械護(hù)士準(zhǔn)備20mL針筒，注射生理鹽水便于造瘺管頭端進(jìn)入空腸。

2.3.1.4 腹腔止血、關(guān)腹

器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)用物，保留未使用器械不被污染備胸部手術(shù)使用。

2.3.2 胸腔鏡手術(shù)要點(diǎn)配合

2.3.2.1 游離食管、清掃胸部淋巴結(jié)

切斷奇靜脈時(shí)使用一次性結(jié)扎夾，器械護(hù)士提前做好準(zhǔn)備，使用超聲刀及時(shí)清除結(jié)痂，保證使用效果。

2.3.2.2 切除腫瘤，胸內(nèi)食管胃?jìng)?cè)側(cè)吻合的配合

管狀胃端使用內(nèi)鏡下切割閉合器離斷，超聲刀斷食管遠(yuǎn)端并遞小棉球消毒斷端及消化道，用縫線固定食管斷端，置入內(nèi)鏡下切割閉合器行殘留食管及管狀胃?jìng)?cè)側(cè)吻合，并縫合殘端。吻合完畢后美蘭稀釋液50mL從胃管內(nèi)注入檢查有無漏液，沖洗止血，置引流管關(guān)胸。

2.3.3 嚴(yán)格執(zhí)行無菌、無瘤技術(shù)

重視手衛(wèi)生，消化道切開時(shí)，及時(shí)吸除消化液，更換被消化液污染的小紗條，使用聚維酮碘稀釋液沖洗創(chuàng)面，更換吸引器頭，減少術(shù)后感染機(jī)會(huì)。胸腔切口使用保護(hù)套，移除腫瘤標(biāo)本后，更換手套，使用43℃蒸餾水沖洗胸腔，接觸腫瘤的腔鏡器械更換,使用滅菌蒸餾水清洗，同時(shí)器械護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按無瘤原則認(rèn)真配合，同時(shí)還需對(duì)術(shù)者進(jìn)行監(jiān)督，保證惡性腫瘤的手術(shù)質(zhì)量。

3 討論

胸腹腔鏡聯(lián)合Ivor-Lewis 食管癌根治術(shù)手術(shù)方式復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)大、使用儀器設(shè)備、器械用物多，涉及體位變換，對(duì)術(shù)中護(hù)理要求高，巡回護(hù)士應(yīng)當(dāng)做好體位管理及低體溫的防護(hù)，重視醫(yī)療器具相關(guān)性壓瘡的防范，加強(qiáng)術(shù)中物品管理，防范物品遺留體腔，并注意人工氣胸的壓力及流速，密切觀察病情變化并積極采取相應(yīng)措施。器械護(hù)士要熟悉解剖知識(shí)、熟練掌握手術(shù)要點(diǎn)配合、并能夠積極應(yīng)對(duì)術(shù)中各類突發(fā)事件，密切配合醫(yī)生手術(shù)操作，確保手術(shù)順利完成，保障手術(shù)患者安全。