張麗婧，羅艷，張冰如，鐘映婷

（中山大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

0 引言

牙種植體植入是解決牙體缺失的常見(jiàn)手術(shù)方式[1]。根據(jù)缺失區(qū)是否有條件進(jìn)行即刻牙種植，牙種植可分為同期牙種植和擇期牙種植。同期牙種植本質(zhì)上是義齒與患者口腔中本身存在的齒骨接合的過(guò)程，牙體缺失區(qū)域的骨含量為義齒提供重要的生物和力學(xué)支持，因此牙體缺失區(qū)域是否有充足的骨量適于牙種植，是種植體能否成功植入的關(guān)鍵[2]。上頜后牙區(qū)進(jìn)行牙種植體植入時(shí)由于上頜竇過(guò)度氣化容易發(fā)生骨量不足的情況，通過(guò)上頜竇底提升術(shù)將上頜竇提升，從而增加骨量高度，是增加這一區(qū)域骨量的重要方式[3]。經(jīng)牙槽嵴頂開(kāi)窗行上頜竇底提升術(shù)是臨床常用開(kāi)窗方式。經(jīng)手術(shù)增加骨量是一種“有創(chuàng)”外科手術(shù)方式，圍手術(shù)期過(guò)程中涉及多種操作，極易導(dǎo)致炎癥或其他并發(fā)癥的發(fā)生，最終導(dǎo)致失去同期牙種植的機(jī)會(huì)，為了提高經(jīng)牙槽嵴頂開(kāi)窗行上頜竇底提升術(shù)同期牙種植手術(shù)的成功率，手術(shù)過(guò)程需要醫(yī)生與護(hù)士的密切配合[4]。同時(shí)，Halonen H等[5]調(diào)查顯示，種植手術(shù)患者術(shù)前最常出現(xiàn)緊張、恐懼，主要擔(dān)心術(shù)中及術(shù)后疼痛。術(shù)前應(yīng)告知患者麻醉效果、手術(shù)注意事項(xiàng)、預(yù)期效果及手術(shù)成功案例，消除患者緊張情緒。因此，圍手術(shù)期護(hù)理的開(kāi)展與配合是提供牙種植成功率的影響因素。本院近年來(lái)針對(duì)牙種植體植入患者制定標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程的同時(shí)，針對(duì)患者情況進(jìn)行了精細(xì)化與個(gè)性化護(hù)理探索，取得了良好的護(hù)理滿意度，總結(jié)如下。

1 臨床資料和方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月至2020年12月在本院進(jìn)行牙種植體種植的牙缺失患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者無(wú)全身性系統(tǒng)性疾病，無(wú)需長(zhǎng)期服用藥物的慢性疾??；②張口度不小于25mm；③缺牙部位位于上頜后牙區(qū)，且缺失時(shí)間不短于180 天；④牙體種植區(qū)因骨高度不足，須行上頜竇底提升術(shù)患者，且開(kāi)窗入路為經(jīng)牙槽嵴頂開(kāi)窗患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者患有影響上頜竇底提升術(shù)的禁忌證；②有雙磷酸鹽類藥物服用史；③血糖效果控制不佳的糖尿病患者；④凝血功能異?；颊?；⑤上頜竇存在炎癥或其他牙周疾病患者；⑥上頜竇內(nèi)可見(jiàn)明顯的氣-液平面或存在無(wú)法進(jìn)行提升的復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)等；⑦有放療史。

患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

經(jīng)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行篩選后，共納入33例患者。包括單顆牙缺失患者26 例，多顆牙缺失患者7 例，共植入牙種植體49顆。均為百康BICON種植體。性別比例包括男性患者16例，女性患者17例；年齡分布為26~75 歲，平均年齡 歲。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理

（1）對(duì)患者的身體狀況進(jìn)行全面評(píng)估，排查患者是否存在經(jīng)牙槽嵴頂開(kāi)窗上頜竇底提升術(shù)的手術(shù)禁忌證：①患者凝血功能；②患者麻醉適應(yīng)證；③糖尿病患者血糖控制情況（低于8 mmol/L）；④上頜竇是否存在影響手術(shù)進(jìn)行的炎癥情況等。

（2）術(shù)前宣傳教育。①向患者宣傳保持口腔衛(wèi)生的方法；②囑患者保持健康的生活規(guī)律，避免上呼吸道感染等特殊情況的發(fā)生，及時(shí)提醒患者手術(shù)預(yù)約日期；③手術(shù)當(dāng)日，向患者講解牙槽嵴頂開(kāi)窗上頜竇底提升術(shù)的持續(xù)時(shí)間、治療花費(fèi)、并發(fā)癥情況、可能導(dǎo)致手術(shù)失敗的因素及應(yīng)急預(yù)案等，解答患者疑惑，取得患者信任；④教會(huì)患者術(shù)中應(yīng)配合醫(yī)生學(xué)會(huì)“鼓氣”操作，以便檢查上頜竇膜是否有穿孔情況存在。⑤介紹院內(nèi)感染的控制與監(jiān)測(cè)情況，提高護(hù)理質(zhì)量。

（3）術(shù)前心理干預(yù)。不論手術(shù)大小對(duì)患者都是較強(qiáng)的緊張刺激，這種緊張刺激，會(huì)通過(guò)交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用，引起血壓升高、心率加快。有的患者在即將開(kāi)始手術(shù)時(shí)出現(xiàn)四肢發(fā)涼、發(fā)抖，對(duì)手術(shù)環(huán)境和器械等異常敏感、恐懼、焦慮等情緒，采取人文關(guān)懷、心理干預(yù)、綜合護(hù)理、個(gè)性化護(hù)理的護(hù)理管理手段對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，減少焦慮的發(fā)生，或給患者握住“減壓球”、播放舒緩音樂(lè)，減少緊張等不良情緒，提升患者護(hù)理滿意度。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理

（1）確保無(wú)菌操作，避免炎癥發(fā)生。對(duì)手術(shù)器械進(jìn)行準(zhǔn)備和檢查，確保所有器械均已滅菌，避免因手術(shù)區(qū)域炎癥而導(dǎo)致手術(shù)失敗。

（2）指導(dǎo)患者進(jìn)行鼻呼吸。手術(shù)過(guò)程中，患者若使用口腔呼吸，有可能發(fā)生誤吞醫(yī)療器械及耗材的情況，因此術(shù)中護(hù)理應(yīng)時(shí)刻提醒患者進(jìn)行鼻呼吸，提高手術(shù)安全性。

（3）密切配合醫(yī)生操作。進(jìn)行術(shù)中護(hù)理時(shí)應(yīng)熟悉經(jīng)牙槽嵴頂開(kāi)窗上頜竇底提升術(shù)的操作步驟，熟悉各種設(shè)備的使用，熟悉各種器械的作用和時(shí)機(jī)，密切配合醫(yī)生，保持光源充足，及時(shí)協(xié)助暴露手術(shù)區(qū)域，醫(yī)生使用上頜竇內(nèi)提升專用工具逐級(jí)沖頂，逐漸敲擊到欲提升的高度過(guò)程中，囑患者閉上雙眼，抵住頭頂，減少部分沖擊力。

（4）及時(shí)吸唾。經(jīng)牙槽嵴頂開(kāi)窗進(jìn)行上頜竇底提升上手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，患者張口時(shí)間長(zhǎng)，唾液產(chǎn)生多，進(jìn)行術(shù)中護(hù)理時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行吸唾操作，保持手術(shù)視野清晰開(kāi)闊的同時(shí)，避免因唾液與骨粉或骨塊、手術(shù)創(chuàng)傷區(qū)、牙種植體的接觸等導(dǎo)致的手術(shù)區(qū)域污染等。

（5）進(jìn)行上頜竇黏膜穿孔檢查。上頜竇黏膜是否穿孔是影響手術(shù)是否能夠順利進(jìn)行的重要因素，這一檢查過(guò)程需要患者、醫(yī)生和護(hù)士的密切配合。根據(jù)術(shù)前宣傳教育，在進(jìn)行該項(xiàng)檢查時(shí)，患者應(yīng)做“鼓氣”動(dòng)作，醫(yī)生使用反光板尋找合適視野，肉眼觀察上頜竇黏膜是否有穿孔情況的發(fā)生。當(dāng)上頜竇黏膜有氣泡出現(xiàn)時(shí)，表明發(fā)生了穿孔的情況，此時(shí)應(yīng)停止手術(shù)的后續(xù)操作；如果上頜竇黏膜能夠隨患者的呼吸頻率上下移動(dòng)，則表明黏膜具有完整性，可繼續(xù)進(jìn)行后續(xù)的手術(shù)操作。

（6）患者心理護(hù)理：在手術(shù)過(guò)程中，要對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，態(tài)度和藹，言語(yǔ)親切，并鼓勵(lì)患者在手術(shù)間進(jìn)行息止頜位狀態(tài)休息，避免因開(kāi)口時(shí)間過(guò)長(zhǎng)造成關(guān)節(jié)疲勞。密切注意患者的情緒變化，如心理過(guò)度緊張時(shí)應(yīng)及時(shí)安慰。器械操作時(shí)要輕，盡量不發(fā)出聲響，術(shù)中不談與手術(shù)無(wú)關(guān)且易引起患者猜忌的話題，以免給患者帶來(lái)不良刺激?？稍谛g(shù)中放患者喜歡的音樂(lè)，使其放松心情。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理

（1）觀察患者生命體征，拍攝曲面斷層片或CBCT，供參考對(duì)比。

（2）術(shù)后注意事項(xiàng)：置紗球于術(shù)區(qū)，咬住 30 min，盡量少說(shuō)話；術(shù)后 24 h內(nèi)可進(jìn)行局部冷敷；上頜竇提升術(shù)后短期可能有鼻塞、流鼻水癥狀，屬正?，F(xiàn)象；切忌感冒、劇烈運(yùn)動(dòng)、深呼吸、擤鼻子動(dòng)作；洗頭洗澡時(shí)忌水流入鼻腔；遵醫(yī)囑使用抗生素，勿抽煙、忌喝酒，煙酒可致咳嗽、咳痰，影響手術(shù)切口的愈合和種植體的存活。術(shù)后疼痛是常見(jiàn)的，疼痛程度與手術(shù)切口、患者的疼痛閾值、耐受性有關(guān)，囑患者不要把注意力集中于手術(shù)手術(shù)區(qū)域，轉(zhuǎn)移其對(duì)疼痛的注意力并按時(shí)使用止痛藥。

（3）器械消毒滅菌：種植手術(shù)器械的消毒與維護(hù)是口腔種植臨床護(hù)理工作的重要環(huán)節(jié)，它既關(guān)系到患者和醫(yī)生的安全，同時(shí)也是保障手術(shù)順利進(jìn)行的必備條件。使用后的種植特殊器械應(yīng)與常規(guī)器械分開(kāi)浸泡、清洗，避免碰撞與丟失。

2 結(jié)果

本組33例患者，復(fù)診檢查或6個(gè)月后行二期手術(shù)時(shí)，經(jīng)曲面斷層片或CBCT 等檢查顯示種植體的植入情況及上頜竇腔內(nèi)情況，未見(jiàn)骨吸收，種植體初期穩(wěn)定性好。二期術(shù)后 3-12個(gè)月查示種植體周圍骨質(zhì)致密，無(wú)骨質(zhì)吸收，種植體無(wú)松動(dòng)、脫落，功能良好，臨種植體存留率 100 %，患者自述咀嚼功能及容貌美觀恢復(fù)，治療效果滿意。

3 討論

本研究通過(guò)對(duì) 33 例患者的護(hù)理，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，由于上、下后牙對(duì)維持口腔咀嚼功能非常重要，上、下后牙缺失患者的咀嚼效能明顯降低，影響其進(jìn)食和生活質(zhì)量。當(dāng)上頜竇底至牙槽嵴頂?shù)墓歉叨鹊陀诜N植牙的要求時(shí)，常規(guī)種植牙無(wú)法進(jìn)行，以膠原蛋白海綿為載體的纖維蛋白混合物在上頜竇提升術(shù)的推廣和進(jìn)展，使上頜后區(qū)骨不足的情況下進(jìn)行種植成為可能。該方法對(duì)臨床操作要求較高，并發(fā)癥發(fā)生率較高。因此，需要術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后護(hù)理均有眾多需注意事項(xiàng)。（1）術(shù)前。除正常宣傳教育及預(yù)檢分診外，應(yīng)注重患者的心理波動(dòng)情況。（2）術(shù)中。護(hù)士充分了解手術(shù)步驟，熟練掌握各類儀器設(shè)備的操作流程及參數(shù)的調(diào)節(jié)方法，做好術(shù)中護(hù)理配合，保障手術(shù)順利進(jìn)行。（3）術(shù)后。種植器械、內(nèi)提升器械及超聲骨刀器械中，小器械、鉆針較多，且制作精細(xì)，大多為空心，極易堵塞。需要認(rèn)真地清洗和維護(hù)，才能使器械無(wú)銹跡、延長(zhǎng)使用壽命，防止交叉感染，提高種植成功率。

綜上所述，圍手術(shù)期醫(yī)患之間的充分溝通和心理輔導(dǎo)，術(shù)中熟練密切的醫(yī)護(hù)配合和術(shù)后的細(xì)心全面的護(hù)理和宣教，有利于提高經(jīng)牙槽嵴頂開(kāi)窗行上頜竇底提升術(shù)同期牙種植手術(shù)的成功率，有效降低術(shù)后并發(fā)癥。