尹靈，張丹丹，張建偉

（福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350108）

1 婦人之病，責(zé)之肝脾

婦人在生理表現(xiàn)上有帶下、月事、懷胎、產(chǎn)子、哺乳等特殊的生理活動。月經(jīng)、乳汁皆由水谷精微化生而來，脾胃是化生水谷精微之源，運化有常則氣血充盛，月經(jīng)、乳汁方可化生有源；脾氣健運，精微物質(zhì)才能向它臟輸布，脾氣充盛有力才能將精微物質(zhì)運輸至胞宮、乳房等部位。肝的疏泄功能正常，月經(jīng)、乳汁才能正常排出。月經(jīng)、帶下、乳汁等生理產(chǎn)物依賴氣血的充養(yǎng)和推動；而妊娠、產(chǎn)子皆是耗傷氣血的過程，這些生理活動的產(chǎn)生和調(diào)節(jié)與氣血關(guān)系密切。

脾胃為氣血化生之源，為婦人的生理活動提供物質(zhì)基礎(chǔ)，脾主統(tǒng)血，一方面能協(xié)助肝氣推動血液的運行，另一方面，使血不外溢，降低失血耗血的可能性。肝氣疏泄，能條暢氣機和情志，為血液運行提供動力，氣行則郁散，從而減輕氣郁的程度；肝主藏血，能貯藏血液，為婦人的生理活動提供后備保障。婦人在生理構(gòu)造上有胞宮、兩歧（即子管與子核）等內(nèi)生殖器和陰道、毛際等外生殖器，婦人內(nèi)外生殖器大部分位于肝脾二經(jīng)循行部位，肝經(jīng)環(huán)陰器，抵小腹，脾經(jīng)則直接入小腹，可知肝脾二臟的臟腑功能和經(jīng)絡(luò)循行對婦人的生理活動皆有調(diào)節(jié)之功。

《靈樞·五音五味》中指出：“婦人之生，有余于氣，不足于血?！贝颂幍臍庥杏嗖⒎鞘侵刚龤庥杏啵侵笅D人容易出現(xiàn)氣機郁積的狀態(tài)[1]。肝氣不舒則氣機郁滯，思慮傷脾，脾虛則運化無力，氣機升降不利，易出現(xiàn)中焦氣滯濕阻而生百病，故而婦人之病應(yīng)注重疏肝健脾。婦人在生理上氣機容易郁滯，郁久化熱，則耗傷陰血，且月經(jīng)、產(chǎn)子、哺乳等生理活動原就是耗血動血的過程，從而導(dǎo)致婦人長期處于血虛的狀態(tài)，血不濡則臟失養(yǎng)。氣郁與血虛相互影響，形成了婦人在生理、病理上多氣少血的特征。

綜上，婦人多氣少血的生理病理特點與肝脾的關(guān)系密切，婦人的生理構(gòu)造與生理表現(xiàn)和肝脾的聯(lián)系亦密不可分，故臨床上婦人病多從肝脾論治。

2 月經(jīng)之病，從肝脾解

2.1 月以時下，經(jīng)以常論

月經(jīng)病是張仲景婦人雜病篇中的重要內(nèi)容，書中“漏下不止”“經(jīng)水適斷”“病下利數(shù)十日不止”“陷經(jīng)，漏下黑不解”“經(jīng)水不利”“經(jīng)水不利下”等皆是對于月經(jīng)病的描述。“經(jīng)”便是指月經(jīng)，亦稱月事、天癸等，是女性胞宮成熟后定期脫落排出體外的血性物質(zhì)?！疤旃铩笔滓娪凇端貑枴ど瞎盘煺嬲摗罚骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至”?！侗静菥V目·婦人月水》中說道：“月有盈虧，潮有朝夕，月事一月一行，與之相符。”由此可知天癸的排泄是有周期性、節(jié)律性的，大部分是一月一行亦有兩月一行或三月一行，甚至終身不行而能受孕。不管行經(jīng)周期長短，經(jīng)貴乎如期。對于婦人的月經(jīng)，關(guān)注的不僅是月經(jīng)周期，還包括行經(jīng)期長短、月經(jīng)量多少、月經(jīng)的顏色和質(zhì)地如何以及經(jīng)期伴隨癥狀等。根據(jù)月經(jīng)所包含的內(nèi)容，可知月經(jīng)病應(yīng)包括周期、經(jīng)期、經(jīng)量、行經(jīng)期間伴隨癥狀等出現(xiàn)異常的范疇。

2.2 肝主藏泄，經(jīng)以時下

《婦人大全良方》：“婦人以血為基本?！?婦人的天癸、妊娠、產(chǎn)子、哺育等每一個生理階段都耗血動血。清代葉天士指出：“女子以肝為先天?！边@是因為肝主藏血，能貯藏血液，能調(diào)節(jié)一身之血量，且肝主疏泄，可調(diào)節(jié)氣血的運行，肝氣條達，月經(jīng)才能如期而至。肝的生理功能正常，氣血方能有度、有序的輸送至胞宮，從而為月經(jīng)的形成準備條件[2]?！肚Ы鸱健D人方》載曰：“女子嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加之慈戀、愛憎、嫉妒、憂患、染著堅牢，情不自抑?！眿D人在情志上多思慮、容易糾結(jié)和抑郁，易使肝氣郁結(jié)不舒，則肝失疏泄，氣失條達。若是肝氣郁結(jié)，氣機失調(diào)，疏泄功能失常，可能月經(jīng)周期紊亂；肝郁日久化火，熱迫血行則可能出現(xiàn)月經(jīng)量多、崩漏等；肝血不足，血室空虛，可能出現(xiàn)經(jīng)量少、閉經(jīng)等[3]。

2.3 脾主統(tǒng)運，經(jīng)化有源

明代孫一奎說道：“血者,水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑……女子上為乳汁，下為經(jīng)水?！?且薛立齋亦認為女性的月經(jīng)與乳汁皆由血液化生，血液由水谷精氣生成，而脾胃是化生和運輸水谷精微的重要臟腑，能為月經(jīng)的形成提供物質(zhì)基礎(chǔ)，且脾主統(tǒng)血，能統(tǒng)攝血液，使血液行于脈中而有約束力。脾的生理功能正常，月經(jīng)才有化生之源，才能應(yīng)時而下。若是脾失健運，氣血生化無源，不能充養(yǎng)胞宮，血室空虛，可能出現(xiàn)月經(jīng)量少、月經(jīng)后期、甚至閉經(jīng)等；脾氣虛弱，統(tǒng)攝無權(quán)，血液失于約束，則可能出現(xiàn)經(jīng)水點滴不盡，或非時暴下的崩漏之證[4]。

2.4 肝脾失和，月經(jīng)失調(diào)

《素問·玉機真臟論》曰：“五臟相通，皆移有次，五臟有病，則各傳其所勝。”五臟在生理上相互聯(lián)系、病理上相互影響，肝脾二臟亦不例外，肝與脾在生理功能上的聯(lián)系主要表現(xiàn)在調(diào)節(jié)氣血等方面。首先，脾胃乃調(diào)節(jié)氣機之樞紐，人體之氣的升降出入都受其調(diào)控；肝主疏泄，能協(xié)助氣機運行有序，促進脾胃運化水谷。脾胃之氣的升降有序依賴于肝氣的疏泄正常，肝氣條達，脾胃之氣方不郁滯；肝氣的疏泄功能基于脾氣的健運，健運有常則氣血化生有源，肝氣得養(yǎng)而沖和，二者相互影響，共同協(xié)調(diào)氣機的正常運行[5]。其次，肝主藏血，能調(diào)節(jié)人體一身之血量，協(xié)助脾氣統(tǒng)攝血液，防止血液溢出常道；脾主統(tǒng)血，為化生氣血之源，脾氣健運，生血有源，肝血得以補充，使得肝有所藏，二者互為補充，共同維持血液的貯藏和運行。

肝脾二臟在生理功能上聯(lián)系緊密，在病理機制上更是相互影響，肝病可傳脾，脾病亦可及肝，最終表現(xiàn)為肝脾同病。婦人情志失調(diào)，肝氣郁滯，阻礙氣機，導(dǎo)致脾失健運，運化失職，水濕內(nèi)停，出現(xiàn)經(jīng)水下利不暢、經(jīng)量減少、腹痛等癥[6]；若氣郁或濕滯日久則化熱，熱氣熏蒸迫血妄行，則導(dǎo)致月經(jīng)先期、月經(jīng)量多色紅等癥，熱灼血液，津少血滯，瘀血乃成，出現(xiàn)月經(jīng)淋漓不斷、經(jīng)水伴血塊、經(jīng)色黯等癥。婦人脾氣失健，中焦氣滯，則肝氣疏泄不利，導(dǎo)致“土壅木郁”之證，出現(xiàn)食少納呆、喜嘆息、月經(jīng)后期甚至閉經(jīng)等癥；脾氣虛弱，無力約束血液，肝血不得藏，出現(xiàn)崩漏、月經(jīng)先期等癥；脾胃虛弱，運化水谷無力，血液化生無源，則肝血失養(yǎng)，肝失疏泄，出現(xiàn)月經(jīng)量少、月經(jīng)先后不定期等癥。肝脾二臟共同參與了月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量等各方面的調(diào)節(jié)，肝脾失調(diào)則引發(fā)月經(jīng)不調(diào)，故治療月經(jīng)病，當(dāng)從肝脾論治[5]。

3 仲景之治，亦重肝脾

張仲景在婦人病篇記錄的月經(jīng)異常包括：崩漏、經(jīng)水不利、經(jīng)期感邪等情況，而“婦人之病，因虛、積冷、結(jié)氣，為諸經(jīng)水?dāng)嘟^……”月經(jīng)病的產(chǎn)生離不開“虛”“積冷”“結(jié)氣”等病因，經(jīng)期血室空虛，正氣不足易外感邪熱，熱與血互結(jié)于血室，致肝脈不利，少陽樞機不和，可見月經(jīng)中斷等癥；脾胃陽虛，內(nèi)生寒氣，運化、統(tǒng)攝血液無力，可見漏下、下血不絕等癥；肝氣郁結(jié)，脾氣失健，致氣血郁滯經(jīng)脈或胞宮，氣血運行受阻，不通則通，可見少腹部脹痛或刺痛，經(jīng)水排泄不利，可見漏下不止或點滴而下，排出不暢，嚴重者可導(dǎo)致閉經(jīng)。

3.1 正虛邪侵，法當(dāng)和解少陽，泄熱通經(jīng)

《靈樞》有言：“月滿則海水西盛，人血氣積……當(dāng)是之時，雖遇賊風(fēng)，其入淺不深。至其月郭空，則海水東盛，人氣血虛，其衛(wèi)氣去……當(dāng)是之時，遇賊風(fēng)，則其入深，其患者也卒暴。”女性行經(jīng)前氣血充盛，正氣豐存，不易受到外邪的侵犯，在腎氣的推動、肝氣的疏泄以及脾胃之氣的濡養(yǎng)下，沖任二脈的氣血隨經(jīng)下行，排出體外形成月經(jīng)，此時血室氣血虧虛，經(jīng)脈失養(yǎng)，最易感受外邪，“邪之所湊，其氣必虛”，邪熱侵襲，與經(jīng)血互結(jié)，導(dǎo)致經(jīng)水不下。“婦人中風(fēng)，七八日續(xù)來寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷，此為熱入血室……小柴胡湯主之?！眿D人經(jīng)期感邪，導(dǎo)致月經(jīng)中斷，予小柴胡湯。若表證已除，或婦人患陽明病，癥見下血、譫語等癥，皆可針刺期門。婦人行經(jīng)期間，氣血虧虛，雖受外邪，卻不可發(fā)汗治之，《素問》有云：“奪血者無汗，奪汗者無血”且《傷寒論》中亦說道：“衄不可發(fā)汗，亡血家不可發(fā)汗?！惫蕪堉倬耙孕〔窈鷾徒馍訇枺街胁窈量辔?，歸肝膽經(jīng)，半夏辛溫，歸脾胃經(jīng)，甘草、大棗、人參甘溫，歸脾胃經(jīng)，黃芩苦寒，歸膽脾胃經(jīng)，全方有疏肝泄熱，調(diào)補脾胃之效。若是表證已解，熱邪傳里，血熱互結(jié)發(fā)為瘀熱，癥見胸脅滿、譫語，伴身涼脈遲。對于熱入血室之證，張仲景言宜針刺期門，瀉邪熱化其瘀乃愈，期門為交會穴，交通肝經(jīng)、脾經(jīng)、陰維脈三經(jīng)，可疏肝經(jīng)之氣，泄血室之熱，行瘀滯之血[7]。

3.2 虛寒內(nèi)生，法當(dāng)溫肝升脾，散寒通經(jīng)

《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“氣血者，喜溫而惡寒，寒則澀而不行，溫則消而去之?！毖旱倪\行依靠陽氣的溫煦和推動，寒為陰邪，既損傷體內(nèi)的陽氣，也阻礙氣血的運行，輕者經(jīng)水淋漓不盡，甚者瘀久成癥，而致經(jīng)閉不行。張仲景對于內(nèi)生虛寒，氣血失于充養(yǎng)和溫煦者，予膠姜湯治之；對于虛寒兼瘀血內(nèi)阻者，予《金匱》溫經(jīng)湯治之。前方中阿膠甘平，歸肝腎經(jīng)，干姜辛熱，歸脾胃腎經(jīng)，后方中吳茱萸辛苦溫，歸肝脾腎經(jīng)，桂枝、半夏、生姜溫陽降胃氣，阿膠甘平，滋陰潤燥，歸脾胃腎經(jīng)，芍藥苦酸，歸肝脾經(jīng)，當(dāng)歸、川芎、牡丹皮歸肝經(jīng)，麥冬歸肺胃經(jīng)，人參、甘草歸脾胃經(jīng)。兩個藥方的藥物組成有相似，也有不同，但組方思路一目了然，對于沖任受損之證，張仲景所選藥物歸經(jīng)以肝脾為主，意在通過溫補肝脾二臟來恢復(fù)月經(jīng)的循行。黃元御曾言：“婦人之病，多在肝脾兩經(jīng)?！编嵓训萚8]運用圓運動原理分析了溫經(jīng)湯的配伍組成，方中當(dāng)歸、川芎等歸肝經(jīng)之藥能溫升肝氣，有補肝氣之功，人參、甘草健脾升氣，半夏、生姜和胃降氣，一升一降從而實現(xiàn)軸運輪行。

3.3 氣血郁滯，法當(dāng)疏肝行氣，化瘀通經(jīng)

氣運則血行，氣郁則血停，人體之氣若是郁結(jié)不舒，經(jīng)水、惡露亦不能正常運輸、排泄，日久便會停留在少腹部，出現(xiàn)腹部疼痛拒按，性急煩躁等氣血郁滯的表現(xiàn)?！督饏T要略心典》中說道：“虛不可補，解其郁聚，即所以補；寒不可溫，行其氣，即所以為溫?！睂τ跉鉁黾嬉娞摵C之漏下不止，若是單純以溫補之法治之，可能會導(dǎo)致瘀滯加重，日久化熱傷及人體陰液，煎灼血液，從而進一步加重瘀阻。故張仲景采用行氣散結(jié)之法，旋覆花歸肺胃經(jīng)，能疏通肝絡(luò)，運行氣血，蔥白歸肺胃經(jīng)，可通陽散寒，新絳活血止血、化瘀定痛之功，全方共奏疏肝行氣，散寒化瘀之效。“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之。”婦人平素肝血虧虛，遇情志不暢，肝郁犯脾，致使脾虛運化水濕無力，濕濁內(nèi)阻則出現(xiàn)腹痛[9]，以芍藥養(yǎng)陰柔肝，緩急止痛，當(dāng)歸、川芎通行肝經(jīng)氣血，茯苓、白術(shù)健脾益氣除濕，同歸脾經(jīng)，澤瀉利濕，全方疏肝健脾，條達氣機，善治肝脾失調(diào)，氣郁濕阻所致之腹痛[10]。婦人產(chǎn)后惡露排出不暢，亦見氣血郁滯之證，張仲景以辛苦酸溫，歸脾胃大腸經(jīng)的枳實與酸苦歸肝脾經(jīng)的芍藥合用，配以麥粥顧護胃氣，三藥合用疏通氣血又不傷胃氣[11]。脾胃為后天之本，不論是祛邪泄熱通經(jīng)，還是散寒逐瘀通經(jīng)，亦或是行氣化瘀通經(jīng)，張仲景在治療月經(jīng)病時十分注重肝脾二臟，刁軍成等[12]統(tǒng)計分析了婦人病三篇的方劑共36首，其中從肝脾論治的約占1/3。

3.4 瘀結(jié)成實，法當(dāng)行肝護脾，破血消癥

《說文解字》載：“瘀，積血也。從疒，於聲。”血積為瘀，瘀血內(nèi)結(jié)于少腹部，可導(dǎo)致經(jīng)血排出不暢。《國語詞典玉篇·疒部》載：“癥（癥），腹結(jié)病也?！?瘀血日久結(jié)在腹部則為癥，亦可阻礙經(jīng)血下行?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈…循股陰，八毛中，環(huán)陰器，抵小腹?！薄捌⒆闾幹}…上膝股內(nèi)前廉，入腹?！备谓?jīng)、脾經(jīng)的走行均入下腹部，且二者與沖任脈相會于下腹部，合沖任脈一齊調(diào)節(jié)經(jīng)水的排泄。當(dāng)瘀血阻滯肝脾經(jīng)之經(jīng)氣運行時，則可能出現(xiàn)少腹刺痛拒按、經(jīng)水不利、經(jīng)量少、色紫黯等癥，對于瘀血內(nèi)阻或瘀結(jié)成實所導(dǎo)致的經(jīng)水不利，張仲景則用土瓜根散、大黃甘遂湯等，方中水蛭、蟄蟲、虻蟲、桃仁、大黃等皆為歸肝經(jīng)且破血效強的藥物，同時也注重顧護肝脾正氣，土瓜根散中桂枝助陽化氣防止苦寒傷胃，芍藥養(yǎng)血柔肝止痛；大黃甘遂湯中加入阿膠攻的同時顧護正氣[13]。對于瘀血內(nèi)結(jié)日久之癥病，方用桂枝茯苓丸，方中桂枝溫通，芍藥養(yǎng)陰，牡丹皮、桃仁活血化瘀，同歸肝經(jīng)，茯苓健脾利水，全方合用共奏化瘀消癥之效。“經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分。”癥病日久必定會影響局部的水液代謝，故張仲景在治療月經(jīng)病時重視血水同治，肝脾同調(diào)。

4 小結(jié)

張仲景辨治月經(jīng)病的特色在于把握婦人生理病理的特性，并且注重氣血間的辨證關(guān)系，一方面，顧護脾胃以益經(jīng)血生化之源，另一方面，健脾益氣的同時也注重條達肝氣以保障經(jīng)血正常運行與排泄，通過調(diào)理肝脾以調(diào)和氣血，從而使婦人月經(jīng)恢復(fù)正常。臨床上，月經(jīng)病的病因病機復(fù)雜多變，在把握婦人生理病理特性的基礎(chǔ)上進行論治尤為重要，因此深入學(xué)習(xí)張仲景辨治月經(jīng)病的思路能更好地指導(dǎo)臨床處方用藥，拓展診療思維。