陳華俊

（防城港市第一人民醫(yī)院，廣西壯族自治區(qū) 防城港 538021）

0 引言

小兒急性呼吸道感染是由細(xì)菌、病毒以及其他非特異性病原體引起的氣管、支氣管及肺部感染性疾病，是小兒住院的常見疾病之一。如不及時(shí)診治，會(huì)導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)癥狀傾向性地延續(xù)到成人并發(fā)展為慢性疾病[1]，因此，快速準(zhǔn)確的區(qū)分不同病原體感染并提供相對應(yīng)的藥敏試驗(yàn)及用藥后療效觀察的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，對于小兒急性呼吸道感染的診治尤為重要。本文將對呼吸道感染病原體的檢測方法及炎性指標(biāo)進(jìn)行分析，綜合論述呼吸道九聯(lián)檢、血清降鈣素原聯(lián)合痰培養(yǎng)與藥敏分析在小兒急性呼吸道感染診治中的應(yīng)用價(jià)值。

1 呼吸道感染病原體的檢測方法

近年來，隨著新的致病性病原體不斷的發(fā)現(xiàn)，相應(yīng)的檢測方法也在不斷的更新，為臨床呼吸道疾病的診治提供了有力的依據(jù)。目前常見呼吸道病原體的檢測方法包括。

1.1 病原體分離培養(yǎng)

痰液的病原體培養(yǎng)主要用于呼吸道感染的病因診斷，合格的痰標(biāo)本要求白細(xì)胞數(shù)>25個(gè)/低倍視野，鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/低倍視野，或白細(xì)胞/鱗狀上皮細(xì)胞>2.5/1。定量培養(yǎng)菌量≥107cfu/mL可判定為致病菌。細(xì)菌培養(yǎng)一般選用血平板、巧克力平板、中國藍(lán)/麥康凱培養(yǎng)基。

病毒分離培養(yǎng)法目前仍是病毒鑒定的經(jīng)典方法。病毒分離培養(yǎng)方法分為三種：動(dòng)物培養(yǎng)、雞胚培養(yǎng)和組織細(xì)胞培養(yǎng)。組織細(xì)胞培養(yǎng)因?yàn)椴僮飨鄬唵?、成本相對較低而被廣泛采用。病毒培養(yǎng)常選用猴腎或人胚腎細(xì)胞、二倍體細(xì)胞株、Hela、HepG2細(xì)胞、犬腎傳代細(xì)胞和雞胚接種，如：流感病毒常采用MDCK細(xì)胞分離，腺病毒和呼吸道合胞病毒采用HEP2細(xì)胞分離等[2]，通過電子顯微鏡、細(xì)胞病變效應(yīng)、凝血實(shí)驗(yàn)、凝血抑制實(shí)驗(yàn)、中和實(shí)驗(yàn)和空斑形成實(shí)驗(yàn)進(jìn)行鑒定。

傳統(tǒng)病原菌培養(yǎng)方法費(fèi)時(shí)，其檢測時(shí)間為4-5天，且有的病原菌生長緩慢、有的是苛養(yǎng)菌、有的病原菌極難培養(yǎng)、還有少數(shù)無法培養(yǎng)或者致病力很強(qiáng)的病原菌。病毒培養(yǎng)由于實(shí)驗(yàn)條件要求較高，培養(yǎng)周期較長且操作繁瑣，在普通實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用受限。但現(xiàn)階段，臨床主要采用半自動(dòng)及自動(dòng)化微生物分析系統(tǒng)進(jìn)行痰檢驗(yàn)，自動(dòng)化程度更高，覆蓋病原菌面積更寬，準(zhǔn)確快速鑒定病原菌的同時(shí)，報(bào)告結(jié)果更完整，包括藥物敏感性，臨床可通過藥敏試驗(yàn)選擇合適的抗菌藥物。病原菌分離培養(yǎng)是鑒別呼吸道病原菌類型的金標(biāo)準(zhǔn)，因此，痰培養(yǎng)仍有不可取代的地位。

1.2 血清學(xué)檢測

血清學(xué)檢查是診斷呼吸道病原體感染的主要手段。其檢測機(jī)理主要是通過已知的標(biāo)準(zhǔn)抗原或由患者標(biāo)本分離出的新病原作為抗原與患者血清結(jié)合產(chǎn)生抗原抗體反應(yīng)，在臨床診斷和流行病學(xué)的調(diào)查中普遍使用。

1.2.1 血凝抑制試驗(yàn)

某些呼吸道病毒的血凝素能選擇性地使某種或某幾種動(dòng)物的紅細(xì)胞發(fā)生凝集，當(dāng)存在血凝素特異性抗體時(shí)，可阻止血細(xì)胞發(fā)生凝集，稱為血凝抑制(HemagglutjnationInhibition，HI)。血凝抑制試驗(yàn)用于流感、副流感、腸道病毒、腺病毒的檢測中，微量法血凝抑制試驗(yàn)是WHO在流感監(jiān)測工作中推薦使用的標(biāo)準(zhǔn)方法。該方法影響因素為病毒表面的特異性紅細(xì)胞抑制物質(zhì)，所需病毒較多。

1.2.2 中和實(shí)驗(yàn)

用已知抗體血清和待測病毒懸液混合，室溫下作用一段時(shí)間后接種敏感細(xì)胞，經(jīng)培養(yǎng)后觀察細(xì)胞病變效應(yīng)或紅細(xì)胞吸附現(xiàn)象是否消失，即特異性抗體能否中和相應(yīng)病毒的感染性。

1.2.3 固相膜免疫實(shí)驗(yàn)

利用硝酸纖維素膜、玻璃纖維素膜和尼龍膜等作為載體,金元素、硒元素和酶促底物置于載體上，抗原和抗體通過穿流或橫流的形式在載體上反應(yīng) ,常用的實(shí)驗(yàn)方式有免疫層析實(shí)驗(yàn)、免疫滲濾實(shí)驗(yàn)、酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)實(shí)驗(yàn)、免疫印跡法等。呼吸道病原體的抗原或抗體皆可通過此方法檢測 ，但因其特異性較差，且易受血清質(zhì)量的影響，因此應(yīng)用并不普遍。

1.2.4 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）

用已知的抗原 (抗體)包被在聚苯乙烯微孔上，和待測的抗體(抗原)、酶標(biāo)的抗原(抗體 )進(jìn)行反應(yīng)，通過洗滌分離，繼而加入酶促底物顯色，根據(jù)呈色的強(qiáng)弱，判定待測物的有無或多少。該方法是臨床實(shí)驗(yàn)室通過檢測抗原抗體診斷病原體感染應(yīng)用最廣泛的技術(shù)，ELISA方法操作簡單，2-3h即可獲得檢測結(jié)果，不需要昂貴的儀器，適合于大批量標(biāo)本檢測，靈敏度和特異性較好。但ELISA檢測結(jié)果易受許多因素影響，如標(biāo)本中抗原濃度太高可能導(dǎo)致假陰性；血清中非特異性IgG濃度高或含有類風(fēng)濕因子，或固相包被的抗原純度不夠，則可能導(dǎo)致假陽性結(jié)果。

1.2.5 化學(xué)發(fā)光免疫分析法(Chemiluminescence Ⅰmmunoassay,CLIA)

化學(xué)發(fā)光免疫分析是將具有高靈敏度的化學(xué)發(fā)光測定技術(shù)與高特異性的免疫反應(yīng)相結(jié)合，是繼放射免疫分析、酶免分析、熒光免疫分析和時(shí)間分辨熒光免疫分析之后發(fā)展起來的一項(xiàng)新的免疫測定技術(shù)。如果將化學(xué)發(fā)光物質(zhì) (如吖啶酯)直接用于標(biāo)記抗原或抗體，稱為化學(xué)發(fā)光標(biāo)記免疫分析，如果采用酶 (辣根過氧化酶或堿性磷酸酶)標(biāo)記抗原或抗體 ，將化學(xué)發(fā)光物質(zhì)作為酶的底物 (魯米諾，金剛烷)，稱為化學(xué)發(fā)光酶免疫分析。趙宗瑞等采用磁微?；瘜W(xué)發(fā)光檢測呼吸道合胞病毒IgM抗體，該方法及試劑精密性良好，與臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)符合率較好[3]。化學(xué)發(fā)光法具有高靈敏度、高特異性、快捷方便等特點(diǎn)，但一般需大型儀器設(shè)備，成本較高，因此，此法用于呼吸道病原體的檢測并不廣泛。

1.2.6 免疫熒光技術(shù)(熒光抗體技術(shù))

免疫熒光技術(shù)是標(biāo)記免疫技術(shù)中發(fā)展最早的一種的技術(shù)，目前受到較多關(guān)注[4]。該技術(shù)建立于免疫學(xué)、生物化學(xué)和顯微鏡技術(shù)的基礎(chǔ)之上。利用熒光素(異硫氰酸熒光素)標(biāo)記抗體，用熒光顯微鏡觀察有無顯熒光的抗原抗體復(fù)合物存在。測定方式分為直接法和間接法，間接法的敏感度比直接法高5~10倍。該方法是呼吸道病原體，特別是新發(fā)高致病性病原體檢測的常用方法。呼吸道九聯(lián)檢的基本原理，是用間接免疫熒光法確定呼吸道感染患兒血清標(biāo)本中的特異性IgM抗體。IgM抗體是個(gè)體發(fā)育過程中最早合成和分泌的抗體，是初次體液免疫應(yīng)答中最早出現(xiàn)的抗體,提示新近發(fā)生感染，是近期感染的一個(gè)有效標(biāo)志物。呼吸道九聯(lián)檢是用間接免疫熒光法檢測呼吸道肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌、Q熱立克次體、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒共 9種呼吸道病原體IgM 抗體。該方法是無放射性污染，具有高度的特異性、敏感性，操作簡便、快捷，可同時(shí)檢測九種病原體，覆蓋面廣，成本低，只需配備相應(yīng)的熒光顯微鏡，無需大型儀器設(shè)備，易于推廣，其對小兒急性呼吸道感染的診治指導(dǎo)性強(qiáng)[5-7]。

1.3 分子生物學(xué)(核酸擴(kuò)增法)

核酸擴(kuò)增法主要是通過指定的DNA引物片段擴(kuò)增檢測相應(yīng)病原體的DNA，其特點(diǎn)是具有高效的特異性、敏感性，對多種病原體的檢測普遍有效。其中聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)就是一種行之有效的檢測手段，對不易培養(yǎng)和不適合在培養(yǎng)基上生長的病毒可使用 PCR檢測技術(shù)。PCR檢測技術(shù)在過去十幾年里飛速發(fā)展，已廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)驗(yàn)室的常規(guī)檢測，因此利用核酸檢測技術(shù)已成為呼吸道病原體體外診斷的新方向。核酸檢測技術(shù)在保證高靈敏度和特異度的基礎(chǔ)上，大大縮短了檢測時(shí)間，國際上圍繞其建立了多種較為成熟的呼吸道病原體檢測方法。

1.3.1 實(shí)時(shí)熒光定量PCR

以傳統(tǒng)PCR技術(shù)為基礎(chǔ)發(fā)展起來的實(shí)時(shí)熒光定量PCR，使核酸檢測從定性分析發(fā)展到定量分析，開創(chuàng)了核酸檢測分析的新局面。目前，實(shí)時(shí)熒光定量PCR已成為呼吸道病原體核酸檢測的最主要方法。相對于傳統(tǒng)PCR，熒光定量PCR檢測呼吸道病原體有如下優(yōu)點(diǎn)：①定量檢測可隨時(shí)監(jiān)控病毒擴(kuò)增情況；②建立了一個(gè)封閉式反應(yīng)檢測環(huán)境，大大減少了交叉污染的可能性，同時(shí)具有很高的靈敏度及特異度，且所需標(biāo)本量極?。虎蹤z測時(shí)間較傳統(tǒng)PCR短。

1.3.2 多重PCR技術(shù)

多重PCR是在同一PCR體系里加入兩對或兩對以上引物，同時(shí)擴(kuò)增出多個(gè)核酸片段的PCR，一次多重PCR可同時(shí)檢測、鑒別出多種病原體，在臨床混合感染的鑒別診斷上具有其獨(dú)特的優(yōu)勢和很高的實(shí)用價(jià)值。如王玉月[8]等報(bào)道的九種常見呼吸道病原體副流感病毒 1、2、3型、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道合胞病毒、腺病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒的檢測。近年來，多重?zé)晒舛縋CR已成為呼吸道病毒檢測的研究熱點(diǎn)。該方法在一個(gè)反應(yīng)體系中可同時(shí)實(shí)現(xiàn)定量檢測和高通量檢測的目的。Fang等[9]利用一步多重實(shí)時(shí)定量PCR法可同時(shí)檢測乙型流感病毒，甲型 H1N1、H3N2、H5N1流感病毒，其檢測靈敏度可達(dá)101~102copies/mL體外轉(zhuǎn)錄RNA。436例咽拭子標(biāo)本的陽性檢出率達(dá)59.86%(261/436)，同時(shí)用病毒分離培養(yǎng)法進(jìn)行復(fù)檢，其陽性檢出率僅為43.35%，這也說明多重實(shí)時(shí)定量PCR的靈敏度要高于傳統(tǒng)的病毒分離培養(yǎng)。

1.3.3 靶序列富集多重PCR技術(shù)

該技術(shù)的原理是首先利用低濃度的靶序列特異性引物經(jīng)巢式PCR擴(kuò)增富集目標(biāo)序列，然后引入一對高濃度的通用超級引物對目標(biāo)序列進(jìn)行大量擴(kuò)增，并在此過程中以生物素標(biāo)記PCR產(chǎn)物。該技術(shù)能在一次反應(yīng)中對多種靶序列進(jìn)行高度敏感和特異的擴(kuò)增與檢測并實(shí)現(xiàn)對所有目標(biāo)序列進(jìn)行均勻、同效率的擴(kuò)增。此外，Han等將靶序列富集多重PCR的多重?cái)U(kuò)增技術(shù)和液相芯片檢測技術(shù)有機(jī)結(jié)合，建立了常見呼吸道病原體的分子鑒別診斷平臺(tái)，將擴(kuò)增的高效性和檢測的高效性相結(jié)合，非常適合于對多種病原體核酸的快速檢測。王鑫磊等[10]報(bào)道了鮑曼不動(dòng)桿菌等14種病原體的檢測。

1.3.4 恒溫?cái)U(kuò)增芯片法

利用具有鏈置換功能的聚合酶在恒溫(65℃)條件下進(jìn)行反應(yīng),使用熒光染料摻入法進(jìn)行實(shí)時(shí)熒光檢測。擴(kuò)增陽性的樣品會(huì)產(chǎn)生類似實(shí)時(shí)熒光的“S”形擴(kuò)增曲線,進(jìn)一步完成對靶基因的擴(kuò)增和檢測。該方法具有特異性和敏感性更高、試劑耗量低、病原體覆蓋面廣等優(yōu)勢,具備了對呼吸道感染性疾病的快速診斷能[11-14]?？递砼宓萚15]報(bào)道了對13種常見呼吸道感染病原體包括肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、肺炎衣原體等的檢測。

1.3.5 懸浮陣列技術(shù)

該技術(shù)采用靶序列富集多重PCR結(jié)合多功能懸 浮陣列檢測平臺(tái)對毒進(jìn)行定量分析。由于該技術(shù)開始僅使用少量的特異性引物擴(kuò)增，隨后經(jīng)超級引物進(jìn)行大量的放大，提高了敏感度和特異度，基本實(shí)現(xiàn)了對所有目標(biāo)片段以相同的效率進(jìn)行擴(kuò)增，從而達(dá)到對多種病毒核酸定量檢測的目的。xTAG檢測板技術(shù)也屬于懸浮陣列技術(shù)。FDA可同時(shí)檢測和鑒定12種特定呼吸道病毒的xTAG呼吸道病毒檢測板。xTAG是首個(gè)批準(zhǔn)上市的可同時(shí)檢測和區(qū)別A型流感病毒H1和H3亞型的呼吸道病毒檢測板，同時(shí)也是首個(gè)被用于檢測確定的人類偏肺病毒檢測板。

核酸擴(kuò)增法敏感性強(qiáng)、特異性高，在呼吸道病原體的核酸檢測中具有較高的實(shí)用價(jià)值，但其對大量不同的病原體快速檢測和鑒別的能力較差。另外其缺點(diǎn)還在于運(yùn)用的檢測儀器昂貴，對檢測空間、環(huán)境等條件和操作技術(shù)人員的要求相對較高，且需要驗(yàn)收及準(zhǔn)入才可以開展該項(xiàng)目的檢測，因此該方法的推廣，特別在基層醫(yī)院的應(yīng)用受到了一定的限制[16]。

2 呼吸道感染的炎性指標(biāo)

呼吸道感染病原體在體內(nèi)繁殖或產(chǎn)生毒素，誘發(fā)呼吸道感染的發(fā)生和發(fā)展，隨著病原體及其代謝產(chǎn)物不同程度的擴(kuò)散，引發(fā)炎癥或器官功能障礙。快捷有效的炎性監(jiān)測指標(biāo)有利于臨床采取相應(yīng)的抗感染治療，影響患者的預(yù)后，對臨床具有重要價(jià)值。目前臨床常用的炎性指標(biāo)主要包括以下幾類。

2.1 白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)及分類

WBC是外周血的有核細(xì)胞，通過不同方式不同機(jī)制消滅病原體，參加免疫反應(yīng)，產(chǎn)生抗體，是機(jī)體抵抗病原微生物等異物入侵的主要防線，所以臨床多用WBC計(jì)數(shù)及分類作為診斷和鑒別感染類型的常規(guī)指標(biāo)。其增高見于大部分化膿性細(xì)菌引起的感染，減少見于病毒性感染，病毒性感染時(shí)常將淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)作為參考指標(biāo)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類檢測速度快，價(jià)格低廉，容易被患者接受。但是人體血液中WBC基礎(chǔ)值個(gè)體差異大，且WBC總數(shù)易受運(yùn)動(dòng)、日間變化、精神、藥物等多種因素影響，所以WBC計(jì)數(shù)用于病原體感染性疾病的診斷敏感性不夠，單憑借血常規(guī)的變化作為診斷病原體感染的依據(jù)具有一定局限性。

2.2 C反應(yīng)蛋白（CRP）

CRP是人體肝臟細(xì)胞所合成分泌的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，是臨床上運(yùn)用較為廣泛的感染診斷指標(biāo)之一，在機(jī)體受到多種感染或組織細(xì)胞受損等非感染因素時(shí)，均可引起CRP升高，并且上升較為迅速，在炎癥反應(yīng)發(fā)生后的5-8h就有可能呈現(xiàn)出來。在評價(jià)感染所致的炎癥反應(yīng)方面，CRP不僅可作為敗血癥預(yù)示和預(yù)后的指標(biāo)，還常用來幫助鑒別細(xì)菌和病毒感染。正常情況下CRP在人體血液中含量甚微，而在細(xì)菌感染、炎癥、組織損傷、手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)下顯著升高。研究顯示急性損傷和感染后6-12h CRP即可明顯升高，36-50h達(dá)峰值，最高可至百倍及1000倍以上[17]，且與炎性反應(yīng)和組織損傷的程度呈正比，《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》中也指出多數(shù)患者外周血CRP升高，其進(jìn)行性上升是重型、危重型患者的臨床預(yù)警指標(biāo)。大多數(shù)病毒感染的患者值較低，<2~4mg/L，但在部分病毒感染（尤其是病毒性腦膜炎患者）時(shí)其水平可有較明顯上升。目前CRP已經(jīng)作為醫(yī)院急診常規(guī)檢測項(xiàng)目，是診斷全身細(xì)菌性感染的重要標(biāo)志物，動(dòng)態(tài)觀察CRP可作為細(xì)菌感染合理使用抗生素、療效及治愈判斷的指標(biāo)。陳銳等[18]的研究顯示，小兒急性呼吸道感染早期階段，CRP水平增高,接受相應(yīng)治療后逐步降低,提示CRP可作為判定急性呼吸道感染程度的主要指標(biāo)之一。但由于CRP在細(xì)菌感染初期血清升高不明顯，不利于臨床做出快速診斷，且在心血管疾病、創(chuàng)傷等狀態(tài)下也可升高，因此，CRP對感染缺乏特異性。

2.3 血清淀粉樣蛋白A（SAA）

SAA是一個(gè)高度異質(zhì)性蛋白，由肝細(xì)胞產(chǎn)生，其核心的臨床價(jià)值在于對病毒性感染的鑒別，可作為診斷病毒、細(xì)菌感染的敏感指標(biāo)。在細(xì)菌感染性疾病中，SAA的敏感性高于CRP，上升早、幅度大，尤其是在急性細(xì)菌感染早期，檢測SAA的優(yōu)勢更加顯著；在病毒感染性疾病中，SAA顯著升高，根據(jù)其升高的程度或與其他指標(biāo)聯(lián)合運(yùn)用，可以提示細(xì)菌性或病毒性感染，彌補(bǔ)了目前常用炎癥標(biāo)志物不能提示病毒感染的不足。SAA作為新一代出現(xiàn)的炎癥感染指標(biāo)，聯(lián)合CRP、血常規(guī)的診斷，是判斷病毒感染，監(jiān)測病程及用藥療效的優(yōu)選血清學(xué)指標(biāo)。應(yīng)當(dāng)注意的是，SAA是非特異性的炎癥標(biāo)志物，需要在結(jié)合臨床其他證據(jù)的前提下，進(jìn)行相應(yīng)的臨床診斷。

2.4 紅細(xì)胞沉降率（ESR）

ESR反映的是紅細(xì)胞的沉降速度，實(shí)質(zhì)為血漿纖維蛋白原和免疫球蛋白的聚集，是一種非特異性的檢查指標(biāo)。當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎性反應(yīng)時(shí)，ESR在2~3 d后即會(huì)出現(xiàn)升高，其原因可能為：急性細(xì)菌性感染時(shí)，血中α1胰蛋白酶、α2巨球蛋白、CRP、轉(zhuǎn)鐵蛋白、纖維蛋白原等增多，這些炎性反應(yīng)趨化物均可導(dǎo)致紅細(xì)胞聚集，從而使紅細(xì)胞沉降加快，ESR數(shù)值增加，有時(shí)高達(dá)100 mm/h以上，因此臨床上將其作為疾病是否在活動(dòng)期的檢測指標(biāo)。ESR在炎性反應(yīng)控制后，下降速度較慢，一般需要幾周時(shí)間才能正常，且易受到年齡、性別、紅細(xì)胞數(shù)量、個(gè)體大小、溫度、抗凝劑多少等的影響，特異性和敏感性低，臨床應(yīng)用存在局限性。

2.5 白介素 6（IL-6）

IL-6是一種具有多種生物活性的細(xì)胞因子，由212個(gè)氨基酸殘基 組成，主要參與急性期炎癥反應(yīng)。在感染、應(yīng)激與創(chuàng)傷等刺激下由活化的T細(xì)胞、B細(xì)胞及巨噬細(xì)胞等大量分泌。IL-6可對內(nèi)皮細(xì)胞與炎性細(xì)胞產(chǎn)生直接的激活作用，可加速炎癥反應(yīng)的速度，對組織器官造成損害。IL-6參與許多疾病的發(fā)生和發(fā)展，炎癥、病毒感染、自身免疫疾病等均可導(dǎo)致其血清水平升高，而且它的變化比CRP更早，細(xì)菌感染時(shí)IL-6迅速升高，PCT在2h后增加，而CRP在6h后才迅速增加，因此可用來輔助急性感染的早期診斷。有研究表明，在臨床癥 狀出現(xiàn)前2d，血液中IL-6水平已大幅增加，故早期陽性率較高，對于早期評估感染嚴(yán)重程度具有重要價(jià)值[19]。此外，IL-6水平與患者感染嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)，《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》中指出外周血炎癥因子IL-6進(jìn)行性上升是重型、危重型的臨床預(yù)警指標(biāo)，因此動(dòng)態(tài)觀察IL-6水平有助于了解感染性疾病的進(jìn)展和對治療的反應(yīng)。

2.6 降鈣素原（PCT）

PCT作為血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì)，由甲狀腺 C細(xì)胞分泌產(chǎn)生 ，是一種由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白。與傳統(tǒng)的炎癥指標(biāo) WBC、CRP等比較，PCT在感染發(fā)生僅2h后即可提示系統(tǒng)感染的存在，并能區(qū)分細(xì)菌感染還是病毒感染。炎癥反應(yīng)釋放的 PCT 可以被細(xì)菌毒素如內(nèi)毒素直接誘導(dǎo)產(chǎn)生，也可由細(xì)胞介導(dǎo)的宿主反應(yīng)如白細(xì)胞介素-1、腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6間接誘導(dǎo)產(chǎn)生，但此誘導(dǎo)過程可以被病毒感染時(shí)機(jī)體釋放的細(xì)胞因子和干擾素阻斷，所以病毒性感染患者的PCT水平一般都很低。當(dāng)患者出現(xiàn)細(xì)菌、真菌感染時(shí)，機(jī)體的降鈣素原水平會(huì)出現(xiàn)明顯的上升。但在病毒感染與非感染性炎癥反應(yīng)時(shí)機(jī)體的降鈣素原水平僅會(huì)出現(xiàn)輕度上升或無顯著變化。細(xì)菌性肺炎患者的PCT水平高于病毒、不典型病原體（軍團(tuán)菌除外）和結(jié)核菌導(dǎo)致的肺炎，PCT水平與肺炎的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，其鑒別病毒性疾病的敏感性和特異性均高于傳統(tǒng)標(biāo)志物（WBC、CRP、ESR等）?？梢?，PCT對細(xì)菌性及非細(xì)菌性感染具有早期診斷及鑒別診斷的價(jià)值[20]。

連續(xù)監(jiān)測PCT水平有助于了解患者的感染情況，指導(dǎo)運(yùn)用抗生素。目前，國內(nèi)外許多學(xué)者就PCT在血清中的濃度指導(dǎo)使用抗生素進(jìn)行了一系列的研究，并形成了一整套PCT指導(dǎo)抗生素使用的治療策略[21]。可減少抗生素的使用比例和時(shí)間，減少抗生素的濫用，減少耐藥菌群的產(chǎn)生[22-23]。PCT含量反映了細(xì)菌感染的程度并作為評價(jià)病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)之一，目前，國內(nèi)外部分醫(yī)院依據(jù)PCT檢測結(jié)果對小兒急性呼吸道感染患者合理應(yīng)用抗生素：當(dāng)PCT<0.25ng/mL,不主張應(yīng)用抗生素；而PCT≧0.5ng/mL，則主張針對性應(yīng)用抗生素。因此，血清PCT檢測，能為臨床對患兒早期診治和合理用藥提供重要依據(jù)。

3 總結(jié)

綜上所述，小兒急性呼吸道感染的病原體及炎性指標(biāo)檢測的方法層出不窮，各有優(yōu)缺。引起小兒急性呼吸道感染常見病原體種類有病毒、支原體、衣原體和細(xì)菌等，對藥物敏感性各不同。因此，確定病原體種類是個(gè)體化治療的依據(jù)。病原體檢測的方法有病原體分離培養(yǎng)及鑒定、血清學(xué)試驗(yàn)、核酸檢測等[24]。病原體分離培養(yǎng)及鑒定是診斷 呼吸道感染的金標(biāo)準(zhǔn)，痰培養(yǎng)與藥敏分析鑒定是呼吸道感染常用的病原體檢測方法,仍有其不可取代的地位。核酸檢測成本、設(shè)備和人員要求高，基層實(shí)驗(yàn)室難普及，且檢測病原體特異性抗原易受采集標(biāo)本質(zhì)量的影響，陽性率低于病原體分離培養(yǎng)[25]，因此存在一定的漏診風(fēng)險(xiǎn)。血清學(xué)檢測中，呼吸道九聯(lián)檢病原體IgM抗體檢測較其他血清學(xué)檢測方法具有簡便、快捷、經(jīng)濟(jì)，特異性高等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于小兒急性呼吸道感染的診斷中。在呼吸道感染炎性指標(biāo)中，PCT、CRP、IL-6水平的變化較其他炎性指標(biāo)對于早期判斷急性上呼吸道感染患兒是否為細(xì)菌感染更有指導(dǎo)意義，同時(shí)還可作為評估預(yù)后的指標(biāo)。研究表明，PCT、CRP、IL-6的敏感度與特異度均較高，但PCT的敏感度與特異度相對更高,且陽性與陰性預(yù)測率均明顯高于其他兩項(xiàng) ，動(dòng)力學(xué)研究表明，PCT、IL-6和CRP在機(jī)體感染時(shí)出現(xiàn)的時(shí)機(jī)不同，PCT早于CRP，但晚于IL-6，同時(shí)PCT峰值更寬，消退更緩慢。且PCT的約登指數(shù)較其余兩項(xiàng)炎癥標(biāo)志物相比有明顯增加，表明PCT對細(xì)菌感染性疾病的診斷價(jià)值明顯優(yōu)于其余兩項(xiàng)，PCT作為判斷是否為細(xì)菌感染的指標(biāo)特異度更好，真實(shí)度更高[26-28]?？傊琍CT對診斷細(xì)菌性和非細(xì)菌性感染有重要價(jià)值。但細(xì)菌性感染是否合并病毒或支原體等的感染，非細(xì)菌性感染中病毒和支原體等的鑒別，還需做IgM抗體檢測, 臨床的治療仍需病原體的鑒定與藥敏分析作為參考依據(jù)。因此，病原體分離培養(yǎng)中的痰培養(yǎng)與藥敏分析、血清學(xué)檢測中的呼吸道九聯(lián)檢及炎性指標(biāo)中的降鈣素原聯(lián)合檢測應(yīng)用，對小兒急性呼吸道感染的診斷和治療具有重要的參考價(jià)值。