尤敏，盧春鳳

（湖州師范學(xué)院護(hù)理學(xué)院，浙江 湖州 313000）

0 引言

譫妄是指一系列以煩躁不安、注意力下降、思維紊亂、睡眠異常、認(rèn)知或知覺改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)的急性認(rèn)知障礙綜合征[1]。有統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，ICU患者譫妄發(fā)生率約為23%~80%[2,3]，其中老年患者譫妄發(fā)生率較高。研究表明，ICU譫妄與死亡率升高、住院時間延長、機(jī)械通氣時間延長、不良事件發(fā)生率增加、費(fèi)用增加以及出院后認(rèn)知障礙的發(fā)生有關(guān)[4]。

1 譫妄發(fā)生的危險因素

譫妄發(fā)生的危險因素比較多，一般包括社會人口學(xué)因素、疾病因素、外界因素、治療相關(guān)因素等。

1.1 社會人口學(xué)因素

主要有高齡、營養(yǎng)不良、不良生活習(xí)慣等。丁燕莉等[5]發(fā)現(xiàn)老年患者因?yàn)楦啐g常伴有腦器質(zhì)性病變，感知覺減退，內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制減弱等容易導(dǎo)致譫妄的發(fā)生；另外，熊春紅等[6]研究結(jié)果顯示老年患者存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險或營養(yǎng)不良易導(dǎo)致譫妄的發(fā)生。不良生活習(xí)慣主要是飲酒，酒精會直接對大腦產(chǎn)生神經(jīng)毒性作用，在患者戒酒時可出現(xiàn)戒斷綜合征，嚴(yán)重者出現(xiàn)震顫譫妄[7]。

1.2 疾病因素

常見的有創(chuàng)傷、手術(shù)、感染、低氧血癥以及機(jī)械通氣等。目前關(guān)于創(chuàng)傷患者譫妄的發(fā)病機(jī)制尚無結(jié)論，可能與創(chuàng)傷后出現(xiàn)的急性應(yīng)激反應(yīng)、創(chuàng)傷后機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)等因素有關(guān)[8,9]。術(shù)后老年患者存在免疫功能下降、藥物代謝能力下降、術(shù)后疼痛等因素均可誘發(fā)譫妄[7]。有研究[10,11]發(fā)現(xiàn)，感染也是導(dǎo)致譫妄發(fā)生的危險因素，ICU患者病情重、管道多、抵抗力低下易發(fā)生感染，究其原因發(fā)現(xiàn)感染引發(fā)的全身炎性反應(yīng)會損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而導(dǎo)致譫妄發(fā)生。另外，低氧血癥患者由于組織器官嚴(yán)重缺氧，導(dǎo)致腦組織缺氧水腫，中樞神經(jīng)遞質(zhì)釋放量下降等極易誘發(fā)譫妄[2,12,13]。除此之外，機(jī)械通氣也是譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險因素[14]，徐欣等[9]在探討EICU患者出現(xiàn)譫妄的危險因素的研究結(jié)果示使用機(jī)械通氣的患者譫妄發(fā)生率較未使用機(jī)械通氣的患者譫妄發(fā)生率高，究其原因可能是氣管插管引起的不適、言語溝通障礙等使患者精神和心理壓力增加產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)引起譫妄的發(fā)生。

1.3 外界因素

主要有病房環(huán)境、家庭因素等。病房環(huán)境是誘發(fā)患者譫妄的危險因素，ICU病房內(nèi)的儀器設(shè)備產(chǎn)生報警聲會造成患者緊張、焦慮的心理反應(yīng)；ICU病房不允許家屬陪伴，限時性的探視制度使患者感到陌生和孤獨(dú)；另外，ICU病房的噪聲、燈光、治療措施等會引起患者睡眠剝奪，這些因素均可增加老年患者譫妄的發(fā)生率[15]。

1.4 醫(yī)療相關(guān)因素

主要包括保護(hù)性約束、藥物因素、醫(yī)護(hù)人員因素等。保護(hù)性約束的使用易使老年患者產(chǎn)生焦慮、煩躁、睡眠障礙等從而引發(fā)譫妄[14]。常見的鎮(zhèn)靜、催眠藥物可導(dǎo)致患者發(fā)生譫妄，如咪達(dá)唑侖，患者使用咪達(dá)唑侖后會影響人體痛覺信號傳導(dǎo)和大腦對內(nèi)外環(huán)境刺激的反應(yīng)力，進(jìn)而誘發(fā)譫妄[9]。另外，老年患者由于患有不同的基礎(chǔ)疾病，會服用一些抗組胺藥、心血管藥物等，這些藥物的使用也會增加老年患者發(fā)生譫妄的風(fēng)險[16,17]。醫(yī)護(hù)人員缺乏譫妄相關(guān)知識也可能會引起老年患者出現(xiàn)譫妄，石瀟洋等[18]對護(hù)士參與ICU患者譫妄進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)護(hù)士缺乏評估譫妄的操作知識，從而導(dǎo)致譫妄漏診率增高；醫(yī)護(hù)人員在評估患者譫妄狀態(tài)方面沒有很好的配合，對譫妄相關(guān)知識掌握程度不同，對譫妄產(chǎn)生不良后果的重視程度不同等[19]。

以上均是引發(fā)譫妄危險因素，護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)提高警覺性，盡快識別和避免這些危險因素，從而減少老年患者譫妄的發(fā)生。

2 譫妄的評估工具

醫(yī)護(hù)人員正確使用譫妄評估工具對早期識別出譫妄有重要意義，CAM-ICU和ICDSC均是目前臨床上評估ICU患者譫妄發(fā)生的良好工具，4AT與家庭版意識評估量表可對其進(jìn)行補(bǔ)充，醫(yī)護(hù)人員在工作中可根據(jù)患者實(shí)際情況選擇恰當(dāng)?shù)脑u估工具。ICU患者意識模糊評估量表（Confusion Assessment Method of Intensive Care Unit，CAM-ICU）： 是篩查ICU譫妄的金標(biāo)準(zhǔn)[20]，廣泛應(yīng)用與譫妄的篩查，尤其適用于氣管插管不能言語的患者。重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表（(Intensive Care Delirium Screening Checklist，ICDSC）：是在DSM-Ⅳ的基礎(chǔ)上修訂而成的量表，是篩查ICU患者譫妄的常用工具[21]。4AT(The 4'A’S Test)：是一種新的譫妄篩查工具，主要用于評估嚴(yán)重困倦或激動等無法交流的患者，結(jié)合一般的認(rèn)知篩查，可同時評估認(rèn)知功能[8,22]。家庭版意識評估量表（（Family Confusion Assessment Method，F(xiàn)AM-CAM）：適用于家屬監(jiān)測患者精神意識狀況的評估工具[23]。醫(yī)護(hù)人員可用該量表對患者家屬進(jìn)行健康宣教，協(xié)助患者家屬早期識別譫妄。

3 預(yù)防策略

雖然引發(fā)譫妄的危險因素較多，而且ICU老年患者發(fā)生譫妄也不能完全避免，但醫(yī)護(hù)人員可以在多學(xué)科合作的模式下針對不同的危險因素采取不同的預(yù)防和護(hù)理策略，以降低譫妄的發(fā)生率和減少譫妄對患者的危害。

3.1 社會人口學(xué)方面

護(hù)士及家屬多給予患者關(guān)心和陪伴，協(xié)助其完成基本的生活護(hù)理；張霞[24]探究早期活動護(hù)理對ICU機(jī)械通氣患者譫妄的療效，結(jié)果示早期活動有助于防止其認(rèn)知功能下降；早期活動還可促進(jìn)患者機(jī)體的整體恢復(fù)[25]。營養(yǎng)對于ICU老年患者的恢復(fù)十分重要，護(hù)士應(yīng)在營養(yǎng)師的共同參與下，根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況制定營養(yǎng)方案和進(jìn)食方式，保證其攝入足夠的營養(yǎng)。針對不良的生活習(xí)慣，護(hù)士可以協(xié)助患者戒煙戒酒，使患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。

3.2 疾病方面

保證創(chuàng)傷患者出入量平衡及酸堿平衡尤為重要。針對手術(shù)患者可以采取的措施：術(shù)前消除患者緊張、焦慮的情緒，保證患者充足的睡眠；術(shù)中根據(jù)患者的手術(shù)情況合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物；術(shù)后準(zhǔn)確評估患者疼痛情況，并給予非藥物或藥物干預(yù)，遵醫(yī)囑使用藥物鎮(zhèn)痛時需嚴(yán)密觀察患者的反應(yīng)。預(yù)防感染十分重要，例如：導(dǎo)管相關(guān)性感染，護(hù)士應(yīng)當(dāng)做好管道護(hù)理，有拔管指征者應(yīng)遵醫(yī)囑盡早拔管；護(hù)士還應(yīng)當(dāng)做好患者的清潔護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生消毒。針對有缺氧危險的患者，護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑選擇適當(dāng)?shù)奈醴绞揭员ＷC患者能有效吸氧，如無病情禁忌，抬高患者床頭30°~45°[26]。使用呼吸機(jī)的患者，醫(yī)護(hù)人員可通過對患者進(jìn)行呼吸功能的訓(xùn)練，縮短患者機(jī)械通氣的時長[24]；有人工氣道的患者，護(hù)士應(yīng)當(dāng)做好口腔護(hù)理、人工氣道的護(hù)理，保持患者口腔清潔；根據(jù)患者的病情，遵醫(yī)囑調(diào)整鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量和時間；在患者使用機(jī)械通氣期間，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，及時發(fā)現(xiàn)并滿足患者的需求。

3.3 外界方面

為ICU老年患者營造一個舒適安靜的環(huán)境也很重要。保持溫濕度適宜、減少夜間照明、晝夜分明；在病房安裝分貝儀以控制噪音，消減噪音對患者的影響。另外，家屬的陪伴與溝通是必不可少的，在家屬探視時，護(hù)士可協(xié)同家屬對老年患者進(jìn)行認(rèn)知功能及定向力的訓(xùn)練。

3.4 醫(yī)療相關(guān)方面

針對保護(hù)性約束，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對老年患者實(shí)施人性化的保護(hù)性約束，定時觀察與放松，避免給老年患者造成其他的損傷[27]，有解除約束指征者盡早解除其約束。藥物方面：在給老年患者用藥時，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，用藥過程中密切觀察患者藥物的療效和不良反應(yīng)。有研究[28,29]已證實(shí)，鹽酸右美托咪定在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛方面效果明顯，可以減少或避免苯二氮卓類藥物和阿片類藥物的使用，從而降低譫妄的發(fā)生率。醫(yī)護(hù)人員方面：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期進(jìn)行譫妄相關(guān)知識的培訓(xùn)和考核，另外，護(hù)士可以應(yīng)用危重癥患者三級譫妄管理流程護(hù)理患者以提高護(hù)理質(zhì)量[30]；開展護(hù)士與患者、家屬以及多學(xué)科團(tuán)隊的合作，開展譫妄危險因素的多元化管理，積極采取相應(yīng)的措施以預(yù)防老年患者譫妄的發(fā)生。

隨著住院老年患者的不斷增加，譫妄的發(fā)生率也越來越高，盡早識別出老年患者譫妄發(fā)生的危險因素，并及時采取有效的干預(yù)措施對老年患者的預(yù)后尤為重要。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解和掌握常見的引發(fā)ICU老年患者譫妄的危險因素及相關(guān)的預(yù)防策略，并通過避免和控制譫妄的危險因素，使譫妄可以得到有效管理，從而保證老年患者安全、提高患者生存質(zhì)量、降低患者的住院費(fèi)用等。除了本文介紹的危險因素和預(yù)防策略外，可能還存在其他因素和預(yù)防策略，需在今后的臨床工作中進(jìn)一步探討與研究。