韓 強(qiáng) 王和天 王任遠(yuǎn) 張繼偉 劉 煜 曾 銀

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院男科,北京 100010)

陽(yáng)痿是指成年男子性交時(shí)陰莖萎軟不舉，或舉而不堅(jiān)，或堅(jiān)而不久，無(wú)法進(jìn)行正常性生活的病癥，即勃起功能障礙[1]。中醫(yī)稱(chēng)陽(yáng)痿為“陰萎”“陽(yáng)不舉”?？v觀(guān)醫(yī)家論治陽(yáng)痿以補(bǔ)腎壯陽(yáng)、填精益髓或疏肝益陽(yáng)、健脾補(bǔ)腎，或調(diào)君相二火，或活血通陽(yáng)為主，多有效驗(yàn)[2-6]，但對(duì)心、腦論述較少，遣方用藥之法亦不明。

劉殿池，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院教授，從事中醫(yī)臨床40余載，早年師從京城名醫(yī)王大經(jīng)，廣納關(guān)幼波、姚正平等醫(yī)學(xué)大家學(xué)術(shù)思想，精通內(nèi)科雜病，尤擅男科疾病。劉教授治療雜病和男科疾病融以其獨(dú)特見(jiàn)地，認(rèn)為心、腦在陽(yáng)痿發(fā)病和治療中有重要意義，認(rèn)為陽(yáng)痿之病，其始在心，其末在腎，其制在腦，其體在肝。治療陽(yáng)痿以心為啟，以腦為軸，以腎為用，以肝為引，依法處方，并據(jù)臟腑病機(jī)側(cè)重不同，隨癥加減。茲將劉教授應(yīng)用養(yǎng)心益腦補(bǔ)腎法治療陽(yáng)痿經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 以心為啟

心之為啟，劉教授認(rèn)為其義有三：一為心者，君主之官，神明出焉，其能開(kāi)啟神明，產(chǎn)生思維，支配機(jī)體。正如《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰“心者，君主之官也，神明出焉”，《靈樞·邪客》謂“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也，其臟堅(jiān)固，邪弗能容也”。心主神明，為一身之主，臟腑百骸皆聽(tīng)命于心，是正常精神意識(shí)思維活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)[7]?，F(xiàn)代人雖營(yíng)養(yǎng)良好，皮囊健壯，但常勞心過(guò)度或手淫頻頻，以致心氣渙散，心神不安，故神明不能出，無(wú)法啟動(dòng)性中樞系統(tǒng)，故成陽(yáng)痿。二者，心為火臟，其位在上，腎為水臟，其位在下，心與腎在生理上聯(lián)系緊密，心火下降于腎，而腎水上濟(jì)于心，水火相濟(jì)，陰陽(yáng)平衡，才能維持機(jī)體正常的生理功能。明·張景岳《景岳全書(shū)》載“心為君火，腎為相火，心有所動(dòng)，腎必應(yīng)之”，論述了心能動(dòng)腎之機(jī)。若君火不足則心氣虛微，心無(wú)所養(yǎng)，不能自主，不能傳令于相火，則腎無(wú)作強(qiáng)，宗筋不欲舉，而為勃起困難或過(guò)慢而不堅(jiān)。君火有余，火擾神明則心煩躁熱，夜寐不安，君火炎上而不下濟(jì)腎水，則陽(yáng)事雖易舉而陰精易泄，以致堅(jiān)而不久。三者，心主血脈?！端貑?wèn)·痿論》云“心主身之血脈”，清·黃元御《素問(wèn)懸解》云“諸血者，皆屬于心”。實(shí)際上指心有主管血脈和推動(dòng)血液循行于脈中的作用，包括主血和主脈兩個(gè)方面。血即血液。脈即脈管，又稱(chēng)經(jīng)脈，為血之府，是血液運(yùn)行的通道。心臟和脈管相連，形成一個(gè)密閉的系統(tǒng)，成為血液循環(huán)的樞紐。而勃起需要血脈擴(kuò)張，氣血鼓舞，同時(shí)心氣行血以輸送營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供養(yǎng)全身，使整個(gè)機(jī)體都獲得充分的營(yíng)養(yǎng)，達(dá)到有效勃起。因此，劉教授認(rèn)為心在陽(yáng)痿發(fā)病中具有重要意義，不僅以神明之啟以統(tǒng)腦，而且以心火、心氣推動(dòng)血脈，下濟(jì)于腎。認(rèn)為治療陽(yáng)痿需定心神，溫心陽(yáng)，養(yǎng)心氣，補(bǔ)心血，用藥首選黃連、遠(yuǎn)志、柏子仁，兼選黨參、炙甘草、大棗。

《神農(nóng)本草經(jīng)》載遠(yuǎn)志“補(bǔ)不足，除邪氣，利九竅，益智慧，耳目聰明，不忘，強(qiáng)志倍力”。南朝·陶弘景《名醫(yī)別錄》載遠(yuǎn)志“定心氣，止驚悸，益精”。遠(yuǎn)志安心神，補(bǔ)心氣，具有交通心腎的作用[8]。明·李時(shí)珍《本草綱目》曰“黃連瀉肝火，去心竅惡血，止驚悸”，現(xiàn)代人情志易激，心火浮動(dòng)，故用黃連瀉心火，而其苦寒，又能至下焦，堅(jiān)腎陰。陽(yáng)痿患者多情緒易激動(dòng)或抑郁，故去其惡血?jiǎng)t心神自定。配合遠(yuǎn)志使心神不亂，房事自若。柏子仁養(yǎng)心安神，溫補(bǔ)心氣，《神農(nóng)本草經(jīng)》指出柏子仁“主驚悸，安五臟，益氣，除濕痹”，其配遠(yuǎn)志有抗抑郁之效，使心神能出。養(yǎng)氣更補(bǔ)氣，則氣生化有源，故劉教授伍以黨參。民國(guó)張山雷《本草正義》言“黨參力能補(bǔ)脾養(yǎng)胃，潤(rùn)肺生津，健運(yùn)中氣，本與人參不甚相遠(yuǎn)”，中氣足則輸于上，心氣有力則神安血能行。另外，黨參本補(bǔ)脾胃，亦有“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”之旁義[9]。甘草甘而入脾，《神農(nóng)本草經(jīng)》“甘草，久服輕身延年，堅(jiān)筋骨，長(zhǎng)肌肉，倍力”，而炙甘草補(bǔ)益之效更強(qiáng)，若重用更有炙甘草湯之義。大棗味甘色紅，更入心脾兩經(jīng)，與炙甘草同用，養(yǎng)心氣補(bǔ)心血之力倍增。

2 以腦為軸

劉教授認(rèn)為腦之為軸，有二義。一則上承心主之命，二則傳令于腎?！侗静菥V目》曰“腦為元神之府”，腦是生命的樞機(jī)，而心主神明，故腦是心具體化的一個(gè)體現(xiàn)。故張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰“腦中為元神，心中為識(shí)神。元神者，藏于腦，無(wú)思無(wú)慮，自然虛靈也；識(shí)神者，發(fā)于心，有思有慮，靈而不虛也”。論述了心神能識(shí)別外界反應(yīng)，并作用于腦。人之有欲望乃心之所感，感應(yīng)之后傳達(dá)于腦，腦通髓而傳于腎。

腦為髓海，精生髓，腎藏精。腦由精髓匯集而成，不僅與脊髓相通，明·李梴《醫(yī)學(xué)入門(mén)·天地人物氣候相應(yīng)圖》言“腦者髓之海，諸髓皆屬于腦，故上至腦，下至尾骶，髓則腎主之”，清·何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥》曰“在下為腎，在上為腦，虛則皆虛”，腦為作強(qiáng)之府，腎為作強(qiáng)之官，二者相濟(jì)相通。腦承心主之命，下達(dá)于腎，欲啟而勃起，若腦之為勞，則心主雖有欲而不起，腎精雖壯而不能起性?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，當(dāng)男子因有關(guān)性?xún)?nèi)容的聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、思維、想象等刺激興奮大腦皮層，通過(guò)脊髓的胸腰段勃起中樞傳出，作用于陰莖海綿體，使動(dòng)脈血管擴(kuò)張，大量血液流入陰莖海綿體；靜脈血管收縮，流出海綿體的血液減少，血液潴留在海綿體內(nèi)的血管、血竇中，使陰莖迅速勃起，而過(guò)強(qiáng)過(guò)久的精神刺激可導(dǎo)致大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下高級(jí)中樞及脊髓低級(jí)中樞功能紊亂，失去正常整合、協(xié)調(diào)作用，對(duì)性興奮抑制加強(qiáng)，引起性欲減退及勃起功能障礙[10]。

劉教授認(rèn)為，腦之為軸，以通為補(bǔ)，通則養(yǎng)神，養(yǎng)神即養(yǎng)腦；補(bǔ)腎即補(bǔ)髓，補(bǔ)髓即補(bǔ)腦。因此，臨床常用枳實(shí)、石菖蒲通竅醒腦。開(kāi)心竅即通腦竅，破心結(jié)即通腦結(jié)。枳實(shí)能破氣消積，化痰除痞。元·朱震亨《本草衍義補(bǔ)遺》指出“枳實(shí)瀉痰，能沖墻倒壁，滑竅瀉氣之藥也”。心神之主最易被結(jié)氣、痰濁所蒙，故用枳實(shí)最適宜。現(xiàn)代藥理研究表明，枳實(shí)、枳殼有抗抑郁作用，其中柚皮素減輕小鼠神經(jīng)紊亂與抑郁癥狀，黃酮苷成分及多甲基黃酮成分通過(guò)邊緣系統(tǒng)—下丘腦—垂體—腎上腺軸等途徑多靶點(diǎn)發(fā)揮抗抑郁作用，具有抗抑郁藥類(lèi)似的作用[11-13]。唐·甄權(quán)《藥性論》提及“腎內(nèi)傷冷，陰痿而有氣，加而用之”，枳實(shí)尚能治陰痿有氣而通腎。《神農(nóng)本草經(jīng)》言石菖蒲“開(kāi)心孔，補(bǔ)五臟，通九竅，明耳目，出音聲”，為通心竅、腦竅之妙藥?，F(xiàn)代藥理研究表明石菖蒲能增強(qiáng)5-羥色胺(5-HT)神經(jīng)系統(tǒng)達(dá)到抗抑郁作用[14]。陽(yáng)痿患者多抑郁，通過(guò)枳實(shí)、石菖蒲調(diào)節(jié)情志，改善大腦功能，增強(qiáng)勃起功能。

3 以腎為用

腎主藏精，主水液，主納氣，為人體臟腑陰陽(yáng)之本，生命之源，故稱(chēng)為先天之本。劉教授認(rèn)為，腎與勃起物質(zhì)基礎(chǔ)直接關(guān)聯(lián)，首先腎陰乃元陰，即腎精，是勃起的重要靜態(tài)基礎(chǔ)。腎精虧虛，宗筋失養(yǎng)，則無(wú)以作強(qiáng)?！端貑?wèn)·金匱真言論》云“夫精者，身之本也”。腎藏精，主生殖，即與生殖器官發(fā)育、性功能成熟與維持相關(guān)。腎精足，則精能化氣，氣足則推動(dòng)有力，勃起功能正常，腎精虧則腎氣衰，氣化無(wú)力，難以推動(dòng)，發(fā)為陽(yáng)痿?！短绞セ莘健费浴胺蛱搫陉庰粽?，緣腎氣通于陰，若陰傷于腎，腎虛不能榮于陰氣，故萎弱也”，表明陰器需腎精榮潤(rùn)，如木之需水。因此，劉教授選用熟地黃滋養(yǎng)元陰，填精補(bǔ)髓。

腎陽(yáng)乃元陽(yáng)，是直接推動(dòng)勃起的能量物質(zhì)。若腎陽(yáng)衰微，宗筋失溫，亦致宗筋不振，明·張介賓《景岳全書(shū)》云“凡男子陽(yáng)痿不起，多由命門(mén)火衰……但火衰者，十居七八，而火盛者，僅有之耳”。腎之陽(yáng)氣為元陽(yáng)，五臟之陽(yáng)氣，非此不能發(fā)，陽(yáng)虛則鼓動(dòng)不足，故陰莖痿而不用。因此，劉教授用淫羊藿、巴戟天溫補(bǔ)元陽(yáng)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言淫羊藿“主陰痿絕傷，莖中痛”，《本草正義》言淫羊藿稟性辛溫，能夠?qū)涯I陽(yáng)，故治療陽(yáng)痿?，F(xiàn)代藥理研究表明，淫羊藿中淫羊藿苷可顯著改善自然衰老大鼠性活動(dòng)能力，提高性欲，增強(qiáng)勃起，其作用機(jī)制與提高機(jī)體雄激素水平、提高下丘腦單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺和5-HT含量、改善陰莖勃起組織結(jié)構(gòu)、提高陰莖海綿體內(nèi)皮型一氧化氮合酶(eNOS)含量有關(guān)[15]。《神農(nóng)本草經(jīng)》言巴戟天“主大風(fēng)邪氣，陰痿不起，強(qiáng)筋骨，安五臟，補(bǔ)中，增志，益氣”。熟地黃滋陰補(bǔ)血，益精填髓?！侗静菥V目》曰熟地黃“填骨髓，生精血”，即補(bǔ)腎精，滋元陰。故三者合用，陰陽(yáng)并濟(jì)，生發(fā)有源，使心腦啟而能用，勃而能起。

4 以肝為引

劉教授認(rèn)為，肝在經(jīng)絡(luò)生理和臟腑功能上都與勃起存在密切關(guān)系，能引氣血至宗筋之處。從經(jīng)絡(luò)生理上看，肝經(jīng)與陰器相融相合，《靈樞·經(jīng)脈》“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際，上循足跗上廉……循股陰入毛中，過(guò)陰器，抵小腹”“足厥陰之別，名曰蠡溝……其別者，經(jīng)脛上睪，結(jié)于莖”，不僅過(guò)陰器，且與睪丸也明確相關(guān)，睪丸分泌睪酮，對(duì)勃起有重要影響?！鹅`樞·經(jīng)脈》指出“肝者，筋之合也。筋者，聚于陰器”。肝經(jīng)主宗筋，而陰莖是宗筋的一部分。同時(shí)從臟腑功能講，肝主疏泄，亦主藏血，對(duì)陰器的充血勃起與軟縮、精關(guān)的開(kāi)啟與閉合等起調(diào)節(jié)作用。肝氣宜保持柔和舒暢、升發(fā)條達(dá)的特性，才能維持其正常的生理功能。若肝經(jīng)不暢，肝血不足，則難以輸送至宗筋，則引起陽(yáng)痿。劉教授認(rèn)為，治療陽(yáng)痿要以肝藥為引，首選柴胡，其義有二：一則柴胡厥陰引經(jīng)藥也，使它藥可順利進(jìn)入宗筋之所；二則柴胡利膽氣，除結(jié)氣，推陳致新?！侗静萁?jīng)解》曰“柴胡輕清，升達(dá)膽氣，膽氣條達(dá)，則十一臟從之宣化”。十一臟皆取決于膽，而膽為肝之表，在外為使，現(xiàn)代人勞逸失調(diào)，飲食不節(jié)，寒熱之氣相互糾結(jié)體中，腸胃尤甚。故加柴胡散其結(jié)氣，推陳致新，更能引諸藥至宗筋之所。另外，肝不僅藏血，尚有參與血液生成的作用。《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》指出“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生血?dú)狻?，清·張璐《張氏醫(yī)通·諸血門(mén)》指出“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血”。可見(jiàn)，肝不僅疏泄氣機(jī)，而且生血，配合心主血脈。

5 典型病例

例1 李某，男，34歲。2019-11-12初診。主訴：勃起不堅(jiān)3年，加重1年?，F(xiàn)病史：患者3年前因工作壓力過(guò)大，感到疲勞，逐漸出現(xiàn)勃起不堅(jiān)。1年前與妻子爭(zhēng)吵后出現(xiàn)勃起困難。刻診：勃起不堅(jiān)，時(shí)勃起困難，性生活每月1～2次，射精過(guò)快，性欲欠佳，晨勃時(shí)有，平素疲勞感，心煩易怒，時(shí)又覺(jué)失落，頭空感，膝蓋自覺(jué)發(fā)痠，足跟痠痛。冬日怕冷明顯，納可，大便溏，小便飲水較多后清長(zhǎng)，睡眠差易醒，舌淡紅苔白，右脈沉，左脈弦。西醫(yī)診斷：勃起功能障礙。中醫(yī)診斷：陽(yáng)痿。證屬肝郁心虛，腎精心虛。治宜疏肝養(yǎng)心，益腦補(bǔ)腎。藥物組成：柴胡10 g，黨參15 g，遠(yuǎn)志10 g，柏子仁15 g，枳實(shí)10 g，巴戟天10 g，淫羊藿10 g，熟地黃15 g，鹿角霜10 g，黃連6 g，肉桂3 g，炙甘草1 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服。服用7劑。囑暫時(shí)禁欲。2019-11-19二診，自述晨勃可，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，膝蓋足跟不適消失，但欲同房時(shí)勃起仍感緩慢，硬度欠佳。初診方減柏子仁，加川芎10 g、石菖蒲10 g。服用14劑。2019-12-02三診，患者自訴同房1次，勃起速度可，硬度可。繼服二診方14劑鞏固療效。

按：本例患者欲勃起不能，心煩易怒，時(shí)又失落，眠差易醒，為心氣虧虛，心神不定，左脈弦，為肝氣郁結(jié)之象[16]。勃起困難、不堅(jiān)，平素疲勞感，頭空，膝蓋、足跟痠痛。冬日怕冷，小便清長(zhǎng)，右脈沉，乃腎陽(yáng)不足、腎精虧虛，是典型的肝郁心虛、腎虛精虧、腦神失養(yǎng)導(dǎo)致的陽(yáng)痿?；颊叱跻郧橹締?wèn)題為主，后久病及腎，因此治宜諸臟同調(diào)。方中柴胡疏肝解郁，引藥致病所；遠(yuǎn)志安神益腦解郁；柏子仁養(yǎng)心氣，補(bǔ)心血；黨參、甘草伍之，使補(bǔ)心力量更強(qiáng)；黃連瀉心火，堅(jiān)腎陰；枳實(shí)破氣化痰，既疏肝氣，又解心郁；巴戟天、淫羊藿、熟地黃、鹿角霜補(bǔ)元陽(yáng)元陰，腎足則髓能上溢養(yǎng)腦。二診時(shí)患者腎氣漸復(fù)，腎精得養(yǎng)，腎氣上升，聚先天、后天精微，運(yùn)達(dá)心腦，補(bǔ)益髓海，化生神明，心神得養(yǎng)，心氣漸充，故心陰挾心火下行，心腎相交，陰陽(yáng)和合，腎為肝之母，心為肝之子，則肝郁必迎刃而解，故見(jiàn)勃起恢復(fù)，眠安，余癥亦減輕，方已有效，故補(bǔ)腎養(yǎng)心疏肝思路不變，僅局部調(diào)整，減柏子仁濡養(yǎng)之功，加川芎、石菖蒲加強(qiáng)交通心腎之力，川芎行血，石菖蒲滌痰，腦竅通之。三診時(shí)患者癥狀進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，故守方候效。本病治療雖肝、心、腦、腎同調(diào)，但肝為引使，心腎為主，腦為其權(quán)，輕重有別，層次分明，整體治療疏肝養(yǎng)心為引，補(bǔ)腎益精為本，抓主證，守其時(shí)，故能取得良好療效。

例2 支某，男，28歲。2019-08-06初診。主訴：勃起困難2個(gè)月。現(xiàn)病史：患者訴平素性生活不規(guī)律，與愛(ài)人兩地分居。2個(gè)月前與愛(ài)人同房過(guò)頻，每日1～3次，持續(xù)1周。精神疲憊，身體乏力，后發(fā)現(xiàn)晨勃消失，手淫亦勃起困難，硬度下降，中途疲軟。后再與愛(ài)人同房，亦不能勃起，刺激后勉強(qiáng)勃起，但迅速疲軟，難以完成性生活?？淘\：勃起困難，或硬度不堅(jiān)，易疲軟，神疲乏力，健忘，時(shí)有心悸，腰痠，納可，嗜睡不解乏，小便可，大便稀，每日2～3次，舌淡嫩，少苔，脈沉弱。西醫(yī)診斷：勃起功能障礙。中醫(yī)診斷：陽(yáng)痿。證屬腎精大虧，心腦失養(yǎng)。治宜補(bǔ)腎填精，養(yǎng)心補(bǔ)腦。藥物組成：黨參15 g，柏子仁15 g，枳實(shí)10 g，巴戟天10 g，淫羊藿10 g，熟地黃15 g，山茱萸15g，鹿角膠(烊化)10 g，枸杞子15 g，補(bǔ)骨脂10 g，炒白術(shù)15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服。服用7劑。囑暫時(shí)禁欲。2019-08-13二診，患者訴神疲乏力、心悸、嗜睡改善，腰痠，健忘仍有，但注意力能較好集中，晨勃偶有，但勃起硬度仍差，大便較前成形。舌淡尖紅，苔薄白，脈沉稍有力。初診方加黃連6 g稍反佐之，不可過(guò)用苦寒，以使命門(mén)之火消逝。服用7劑。2019-08-20三診，患者訴精神良好，身體有力，其他癥狀亦明顯好轉(zhuǎn)，唯勃起仍緩慢不堅(jiān)，舌淡，苔薄白，脈沉。繼服二診方7劑，并囑繼續(xù)禁欲。2019-08-27四診，患者訴晨勃略多，仍勃起緩慢不堅(jiān)，并遺精1次。舌淡略紅，苔白，脈沉滑。三診方減枸杞子、山茱萸，加遠(yuǎn)志、石菖蒲。服用7劑。2019-09-13五診，患者訴服藥期間同房2次，皆順利完成。四診方去鹿角膠，繼服14 d鞏固療效，并囑同房不可頻。

按：患者縱欲過(guò)度導(dǎo)致宗筋失養(yǎng)，腎精大虧，而見(jiàn)腰痠、勃起困難；腎精失泄過(guò)多則不能上養(yǎng)，影響心、腦之神，故見(jiàn)神疲乏力、健忘、嗜睡不解乏；腎精大虧，陰不養(yǎng)陽(yáng)，則命門(mén)火衰不能溫煦脾土，則見(jiàn)大便稀，每日2～3次；舌淡嫩，少苔，脈沉弱，皆為腎精大虧、心腦失養(yǎng)佐證?！额?lèi)證治裁·陽(yáng)痿》謂“故陽(yáng)之痿，多由色欲竭精，或思慮勞神，或恐懼傷腎，或先天稟弱……宗筋弛縱，而致陽(yáng)痿者”，可見(jiàn)性生活過(guò)頻，導(dǎo)致腎精大虧，而見(jiàn)陽(yáng)器萎弱不用。初診患者勃起困難、腰痠，乃腎精大虧，腎陽(yáng)受損，故以熟地黃、山茱萸、鹿角膠、枸杞子填補(bǔ)腎精；巴戟天、淫羊藿、補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)腎陽(yáng)。神疲乏力、嗜睡不解乏、健忘心悸乃心腦失養(yǎng)，神機(jī)不用，故黨參、柏子仁益氣養(yǎng)心；鹿角膠通督脈，上養(yǎng)于腦。大便溏乃命門(mén)之火不足導(dǎo)致脾不運(yùn)濕，故除用補(bǔ)骨脂補(bǔ)命門(mén)之火外，加白術(shù)健脾祛濕。二診患者諸癥改善，說(shuō)明用藥有效，雖勃起仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，但患者本腎精大虛，此時(shí)勃起不足屬正常。舌尖紅，大補(bǔ)之中，火熱漸起，稍加黃連稍反佐之，以使水火交濟(jì)。三診患者諸癥好轉(zhuǎn)，勃起亦從困難變?yōu)榫徛?，有所好轉(zhuǎn)，故療效漸佳，原方繼服。四診，劉教授觀(guān)其脈象，認(rèn)為患者腎精漸復(fù)，故有精滿(mǎn)自溢。舌苔白而脈滑，有濕濁之象，故減三診方枸杞子、山茱萸，腎精既復(fù)，仍不能正常勃起，說(shuō)明心神未開(kāi)，加遠(yuǎn)志、石菖蒲安神解郁，養(yǎng)心開(kāi)竅收效。

本例治療看似簡(jiǎn)單，實(shí)際上應(yīng)注意有三：①不可只知補(bǔ)腎填精，而不知養(yǎng)心健脾和益腦，心腎為水火，雖為相克，實(shí)際上既濟(jì)相生。脾腎為先后天，后天得養(yǎng)，先天方能生化有源。②不可過(guò)早用開(kāi)心、腦竅之品，患者本腎精大虛，補(bǔ)腎未到充分之時(shí)，而妄用開(kāi)心、腦竅，易使患者性欲高漲，急求同房，反而精氣大泄，功虧一簣。多次囑咐患者禁欲亦是同理。③補(bǔ)腎若見(jiàn)火象，不可過(guò)用苦寒，腎無(wú)虛證，過(guò)用苦寒，使?jié)u釋之冰又遇冰霜，難以一鼓作氣。

6 結(jié)語(yǔ)

劉教授論治陽(yáng)痿基于整體出發(fā)，治療上以心為啟，以腦為軸，以腎為用，以肝為引的線(xiàn)性主干思路，同時(shí)兼有肝腎、肝心、心腎、心腦腎等網(wǎng)狀治療思路，使得陽(yáng)痿治療更加立體。心主神明，心啟才能有欲望。因此，只有養(yǎng)心補(bǔ)心才能從源頭上治療陽(yáng)痿?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出下丘腦—垂體—性腺軸，從激素水平闡釋陽(yáng)痿的病因病機(jī)，心就是啟動(dòng)激素分泌的源頭，而腦為心神明所藏之地，如垂體一樣，上承心之意，下啟腎之用，是為軸。心腦以神相通，腦腎以髓相連。故用補(bǔ)腎法，其意在養(yǎng)腦，補(bǔ)腎填髓即是補(bǔ)腦。因腦是主宰，中醫(yī)心腦密不可分，心主神明，腦主思維，補(bǔ)心養(yǎng)神即是補(bǔ)腦，此補(bǔ)心妙勝于補(bǔ)腎也。而心腎本可直接水火相濟(jì)，故雖嬰兒幼小，并無(wú)性刺激，而有夜勃，此乃夜間心火下交腎水也。現(xiàn)代人多肝氣郁結(jié)，情志不暢，氣機(jī)疏泄失常，肝經(jīng)與前陰相交相合，故能為引。而肝藏血，肝血足則肝木生心火，養(yǎng)心神。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)看，是將男性勃起功能中神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)通路、海綿體平滑肌舒張相關(guān)信號(hào)通路[17-18]聯(lián)系在一起，使治療效果得到優(yōu)化。

(指導(dǎo)老師：劉殿池)