李慶兵 盧景康 汪學(xué)玲 劉沂濰

(四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，四川 成都 610041)

頸椎病是由頸椎間盤脫出、韌帶變厚或骨質(zhì)增生等造成頸神經(jīng)根、脊髓或椎動脈受壓，表現(xiàn)出一系列功能障礙綜合征[1-2]。世界衛(wèi)生組織(WHO)公布的全球頸椎病患者已達9億，我國2016年的一項大樣本全身慢性疼痛流行病學(xué)研究也顯示，頸痛是我國第二大疼痛性疾病，且發(fā)病率逐年增高，呈現(xiàn)年輕化趨勢[3]。頸型頸椎病屬頸椎病早期階段，是頸椎病諸多類型中癥狀較輕的一個類型，以頸項部疼痛、僵硬、頸部屈曲和旋轉(zhuǎn)功能受限等癥狀為主，給患者工作和生活帶來很大影響，早期干預(yù)頸型頸椎病是防治頸椎病的最佳時機。研究顯示，90%～95%的頸型頸椎病患者可經(jīng)非手術(shù)治療得到痊愈或改善，傳統(tǒng)中醫(yī)中藥治療頸型頸椎病療效顯著[4-5]。四川省非物質(zhì)文化遺產(chǎn)“峨眉傷科療法”代表性傳承人羅才貴教授，臨床上以筋骨理論為指導(dǎo)，采用峨眉傷科理筋復(fù)骨推拿手法治療頸型頸椎病取得較好的臨床療效。2020-01—2020-12，我們應(yīng)用峨眉傷科理筋復(fù)骨推拿治療頸型頸椎病30例，并與常規(guī)推拿治療30例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《頸椎病診治與康復(fù)指南》中頸型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①臨床出現(xiàn)頸、肩疼痛及不適；②頭顱、頸部活動受限，頸肌僵硬伴壓痛；③椎間孔擠壓試驗、神經(jīng)根牽拉試驗、霍夫曼試驗陰性；④X線攝片示頸椎生理曲度改變(變直、消失或反弓)，椎間關(guān)節(jié)不穩(wěn)和松動。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)康復(fù)臨床實踐指南·項痹(頸椎病)》[7]中項痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～60歲；近1周內(nèi)未接受過藥物或其他療法治療；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，患者自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴嚴(yán)重并發(fā)癥如心血管、腎、肝、血液等疾??；其他型頸椎?。痪窦膊』颊呒捌渌麩o法接受針刺、推拿治療者。

1.1.4 脫落及剔除標(biāo)準(zhǔn) 治療中斷者；自愿退出研究者；治療依從性較差者；中途改換治療方式者。

1.2 一般資料 全部60例均為四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心住院患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組30例，男7例，女23例；年齡31～59歲，平均(44.2±9.97)歲；病程2～120 d，平均(24.1±13.4)d。對照組30例，男13例，女17例；年齡26～58歲,平均(40.5±8.18)歲；病程1～96 d，平均(20.2±13.5) d。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 2組均予筋經(jīng)刺為基礎(chǔ)治療：患者坐位，取雙側(cè)第2頸椎(C2)、C4、C6棘突旁開1寸夾脊穴、風(fēng)池、肩外俞穴。使用0.3 mm×40 mm一次性無菌針灸針(無錫佳健醫(yī)療器械股份有限公司)，風(fēng)池平刺透風(fēng)府進針0.8～1.2寸，肩外俞向脊柱斜刺0.5～0.8寸，夾脊穴直刺進針0.8～1.2寸，均平補平瀉手法，得氣后接電針儀(6805-D型，汕頭市裕嘉醫(yī)療器械有限公司)，選2 Hz連續(xù)波，留針20 min。每日治療1次，治療5 d。

1.3.1 治療組 予峨眉傷科理筋復(fù)骨推拿治療。(1)理筋。包括松筋、分筋、溫筋、順筋四法。①松筋：用拇指按揉枕后筋膜、筋結(jié)處及風(fēng)池、肩井穴，以患者感覺痠脹為度。②分筋：自C2～第1胸椎(T1)椎旁夾脊、斜方肌走行、斜角肌走行采用并指推撥，以皮膚潮紅、微熱為度。③溫筋：以掌擦法作用于項肩背部肌肉，以項肩背部有透熱感為度。④順筋：拇指及掌根沿斜方肌走行推捋，觸及筋結(jié)不通處加以按揉，以局部順暢為度。(2)復(fù)骨。包括牽伸和復(fù)位。①牽伸：理筋手法充分放松頸部肌肉后，醫(yī)者以屈曲的左肘扶持患者下頜部，右手掌固定后枕部，雙手配合沿縱向拔伸頸項，拔伸同時左右輕輕旋轉(zhuǎn)頸椎至最大限度。②復(fù)位：牽伸放松后，醫(yī)者一手屈肘扶持患者下頜部，一手拇指固定偏歪的棘突，在牽伸旋轉(zhuǎn)放松狀態(tài)至最大幅度下，屈肘向斜后上方加大旋轉(zhuǎn)幅度5 °提拉，同時另一手拇指頂按棘突，可聞及響聲或觸及有滑動感。每次治療10 min，每日1次。

1.3.2 對照組 予常規(guī)推拿治療。選用一指禪、按法、彈撥法、揉法、擦法等作用于患者頸部督脈、膀胱經(jīng)及膽經(jīng)，重點施術(shù)于患側(cè)風(fēng)池、肩井、肩中俞、天宗、阿是穴等要穴，采用拇指按揉痛性結(jié)節(jié)點，彈撥勞損痙攣的肌肉，施術(shù)時囑患者配合頸部屈伸運動，結(jié)束時以頸部拔伸手法。每次治療10 min，每日1次。

進行局部懸空埋地管道分析時,首先假定懸跨管道和埋設(shè)交界面處土體無塌陷,且土體材質(zhì)均勻、各向同性,管道是理想材質(zhì),嚴(yán)格遵從水平敷設(shè)施工標(biāo)準(zhǔn),豎直方向上無高度差,所建立的物理模型可用圖1描述.

1.3.3 療程 2組均治療5 d。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 比較2組治療前后疼痛視覺模擬評分(VAS)及頸椎活動度評分。VAS標(biāo)準(zhǔn)[8]：在一條10 cm的直線兩端分別表示“無痛”(0分)和“最劇烈的疼痛”(10分)，最高分為10分?；颊吒鶕?jù)自身疼痛感受，在直線上標(biāo)注表達疼痛程度的點作為評分依據(jù)。頸椎活動度評分[8]，0分：側(cè)屈或前屈或后伸<20°，或側(cè)旋<45°；1分：側(cè)屈或前屈或后伸20°～29°，或側(cè)旋45°～59°；2分：側(cè)屈或前屈或后伸30°～39°，或側(cè)旋60°～74°；3分：側(cè)屈或前屈或后伸>40°，或側(cè)旋>75°。頸椎活動度評分=前屈+后伸+左側(cè)屈+右側(cè)屈+左旋轉(zhuǎn)+右旋轉(zhuǎn)，共6個活動度評分的總和。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：頸部疼痛或壓痛等不適癥狀全部消失，頸部活動恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：頸部疼痛或壓痛等不適癥狀改善，頸部活動基本恢復(fù)正常；未愈：頸部疼痛或壓痛等不適癥狀無改善[9]。以治愈+好轉(zhuǎn)統(tǒng)計總有效。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后疼痛VAS、頸椎活動度評分比較 見表1。

表1 2組治療前后疼痛VAS、

由表1可見，2組治療后疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，頸椎活動度評分較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組治療后疼痛VAS低于對照組(P<0.05)，頸椎活動度評分高于對照組(P<0.05)。

2.2 2組療效比較 見表2。

表2 2組療效比較 例

2.3 2組安全性評價 2組治療過程中均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，安全性較高。

3 討論

頸椎是人體活動度最大的部位，最易發(fā)生損傷，因?qū)W習(xí)、工作姿勢不良及長時間保持同一姿勢，導(dǎo)致肌肉、韌帶緩慢變化，產(chǎn)生疼痛和疲勞[10]，進而引發(fā)頸椎病，影響工作、生活，且該病發(fā)病率呈上升及低齡化趨勢[11]。頸椎長期保持過屈，使后伸肌群疲勞、張力增高，出現(xiàn)肌肉隆起、僵硬，引起肌肉代謝和形態(tài)學(xué)改變[12]，甚至痙攣疼痛、生理曲度消失或反弓、力學(xué)結(jié)構(gòu)失調(diào)，產(chǎn)生異常運動控制[13]。頸型頸椎病因動力失穩(wěn)導(dǎo)致靜力平衡遭受破壞而致病，以頸項部痠痛、頸椎生理曲度改變、項韌帶鈣化、頸椎椎體不穩(wěn)、骨質(zhì)增生為表現(xiàn)[14]。肌緊張、肌痙攣是頸型頸椎病患者頸部活動異常、疼痛等臨床癥狀的主要誘因，若不及時治療會對周圍神經(jīng)、血管產(chǎn)生影響，向其他型頸椎病發(fā)展[15]。頸部活動功能、范圍異常與頸部肌肉張力狀態(tài)呈正相關(guān)[16]，頸肌功能失衡導(dǎo)致頸椎力學(xué)失穩(wěn)是頸型頸椎病發(fā)病的重要因素[17]。改善頸部肌肉血液循環(huán)，增強頸肌核心穩(wěn)定力，調(diào)整頸部神經(jīng)肌肉控制模式和運動模式，是治療本病的關(guān)鍵。

本研究2組均以筋經(jīng)刺為基礎(chǔ)治療，《說文解字》“筋”注釋為“筋者其體，力者其用也”，即產(chǎn)生力量的肌肉，十二經(jīng)筋中有7條經(jīng)筋與頸項部相關(guān)。其中以足太陽膀胱經(jīng)及足少陽膽經(jīng)為主，并與督脈、陽維脈相交于百會及風(fēng)池，頸部經(jīng)筋排刺可振奮陽氣，疏通經(jīng)絡(luò)，使經(jīng)脈通利，氣血流暢，筋肉得其濡養(yǎng)，通則不痛。我們臨床發(fā)現(xiàn)大部分頸椎病患者頸項部“筋結(jié)、筋聚”多出現(xiàn)在枕下風(fēng)池、頸段脊柱平C2、C4、C6椎旁、肩胛內(nèi)側(cè)緣(肩外俞穴)，以上筋結(jié)所在位置也是眾多頸部肌肉附著點(起止點)，根據(jù)“以痛為腧”的取穴原則，臨床治療選擇C2、C4、C6棘突旁開1寸夾脊穴、風(fēng)池、肩外俞穴，止痹痛。一方面，《靈樞·官能》“察其所痛，左右上下，知其寒溫，何經(jīng)所在”，《靈樞·經(jīng)筋》“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為腧”，即是經(jīng)筋排刺治療經(jīng)筋病的最早記載。另一方面，筋經(jīng)排刺密集取穴針刺配合電針，能在患病局部形成強烈針感，正如《靈樞·九針十二原》指出“刺之要，氣至而有效”。結(jié)合頸型頸椎病疼痛部位、運動功能障礙特點，筋經(jīng)排刺能宣導(dǎo)衛(wèi)氣，疏調(diào)經(jīng)筋，通經(jīng)活絡(luò)止痛。

中醫(yī)古籍無“頸椎病”記載，該病散見于骨痹、項強等論述，屬中醫(yī)學(xué)痹證范疇。病因為外感、內(nèi)傷、勞損等致經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血不暢，經(jīng)筋失養(yǎng)，進而“不通則痛，不榮則痛”[18]。清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》指出“因跌仆閃失，以致骨縫開錯……宜用按摩法。按其經(jīng)絡(luò)，以通郁閉之氣，摩其壅聚，以散瘀結(jié)之腫，其患可愈”。推拿是中醫(yī)傳統(tǒng)療法，通過手法治療能改善頸項部軟組織血液循環(huán)和代謝，提高肌肉氧合能力，降低頸部軟組織張力[19]，糾正小關(guān)節(jié)錯位，恢復(fù)頸椎筋骨力學(xué)平衡[20-21]，減輕患者疼痛，改善頸椎運動功能[22]。峨眉傷科理筋復(fù)骨推拿要求操作者對患者頸部肌肉進行仔細望診和觸診，準(zhǔn)確判斷肌肉張力狀態(tài)(肌肉隆起、硬度)及骨的結(jié)構(gòu)位置。理筋四法“松、分、溫、順”整體放松頸部肌群：松筋法采用點按腧穴激發(fā)經(jīng)氣運行，達到“按之熱氣至，熱氣至則痛止矣”；分筋法采用項部分區(qū)推撥分離粘連；掌擦法使熱氣更甚促進氣血運行而溫筋；推捋、按揉法順筋恢復(fù)軟組織正常生理功能，四法先后操作，整體放松項部軟組織，恢復(fù)項部動力平衡系統(tǒng)，為復(fù)骨做好充分準(zhǔn)備。復(fù)骨手法涵蓋“牽伸、復(fù)位”：牽伸可改變頸椎負荷力線，增大椎間隙；復(fù)骨迅速糾正棘突偏歪、椎間小關(guān)節(jié)紊亂等異常解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)項部正常靜力平衡。

本研究對照組常規(guī)推拿療法立論于《靈樞·經(jīng)脈》“筋為剛，肉為墻”理論，亦從筋論治項痹，選取操作部位為頸部督脈、膀胱經(jīng)、膽經(jīng)及頸部痛性結(jié)節(jié)點。采用一指禪、按法、揉法、拔伸法“松筋”，彈撥勞損痙攣肌肉“分筋”，項部擦法“溫筋”，治療項部經(jīng)筋患病后肌肉痠楚、困重拘急、痙攣疼痛，論治過程體現(xiàn)經(jīng)筋“主束骨，利機關(guān)”的功用[23]。

頸部疼痛與活動受限是頸型頸椎病的典型表現(xiàn)，疼痛激發(fā)頸部肌肉屬性改變及運動控制異常，活動受限是疼痛誘導(dǎo)的代償策略[24]。因此，疼痛評估及頸椎活動度評估是“筋骨評估”的體現(xiàn)，也體現(xiàn)了推拿治療肌肉、骨骼疾病的特色[25]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，頸椎活動度評分較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組治療后疼痛VAS低于對照組(P<0.05)，頸椎活動度評分高于對照組(P<0.05)。說明峨眉傷科理筋復(fù)骨推拿與常規(guī)推拿治療頸型頸椎病，均能有效改善患者肌筋攣、疼痛、活動受限癥狀，峨眉傷科理筋復(fù)骨推拿略優(yōu)于常規(guī)推拿手法。

綜上所述，基于“筋出槽、骨錯縫”理論，峨眉傷科理筋復(fù)骨推拿治療頸型頸椎病，能改善頸部活動度，牽伸、復(fù)位復(fù)骨手法能糾正力學(xué)失衡錯位的關(guān)節(jié)，從而使樞機滑利，筋柔骨正，活動如常，是一種安全有效的治療方法。