高 新 張仕年

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)治療中心推拿科，廣西 南寧 530021)

神經(jīng)根型頸椎病為臨床常見病、多發(fā)病，是頸椎病發(fā)病率較高的類型[1]，病情多纏綿難愈，影響其工作和生活。神經(jīng)根型頸椎病治療方法眾多，刃針療法為田紀(jì)鈞教授發(fā)明，具有安全性高、見效快、不易復(fù)發(fā)、易學(xué)易用的特點(diǎn)[2-3]。2019-02—2020-05，我們應(yīng)用肌骨超聲引導(dǎo)刃針?biāo)山庵委熒窠?jīng)根型頸椎病60例，并與非直視下刃針?biāo)山庵委?0例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《第三屆全國頸椎病專題座談會(huì)紀(jì)要》[4]中神經(jīng)根型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①具有較典型的根性癥狀 (手臂麻木、疼痛)；②壓頸試驗(yàn)或臂叢牽拉試驗(yàn)陽性；③影像學(xué)(X線攝片、MR)所見與臨床表現(xiàn)相符；④除外頸椎外病變所致以上肢疼痛為主的疾患。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中神經(jīng)根型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①年齡30～70歲；②頸、肩、臂疼痛或麻木，向上肢或枕部放射；③頸部活動(dòng)時(shí)癥狀加重；④頸椎旁壓痛；⑤肩及上肢感覺障礙、有或無肌力下降；⑥壓頸試驗(yàn)或臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性；⑦影像學(xué)檢查異常，確診為神經(jīng)根型頸椎病。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；能夠堅(jiān)持完成研究，遵從醫(yī)囑者；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，編號(hào)：科研廣西科技-2017-60號(hào)，患者自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病影響周圍神經(jīng)損傷判斷者；有嚴(yán)重精神疾患，不配合者；試驗(yàn)期間接受其他治療方法，或不按要求診療，影響療效觀察者；哺乳期或妊娠期婦女；不典型頸肩疼痛的肩手綜合征患者。

1.2 一般資料 全部120例均為廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)治療中心推拿科門診患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成2組。治療組60例，男28例，女32例；年齡最大69歲，最小33歲，平均(46.08±11.55)歲；患側(cè)為左側(cè)34例，右側(cè)26例；病程最長22個(gè)月，最短1個(gè)月，平均(7.20±4.68)個(gè)月。對照組60例，男30例，女30例；年齡最大68歲，最小31歲，平均(47.35±10.81)歲；患側(cè)為左側(cè)31例，右側(cè)29例；病程最長22個(gè)月，最短1.1個(gè)月，平均(7.09±4.35)個(gè)月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予肌骨超聲引導(dǎo)刃針?biāo)山庵委?。操作方法：患者俯臥于診療床上，胸前墊枕，雙手自然放于床邊，醫(yī)生坐于患側(cè)，患者頭略轉(zhuǎn)向健側(cè)約10°～15°角以擴(kuò)大患側(cè)椎間孔。使用便攜式彩色超聲診斷儀[Edge型，美國索諾聲(Sonosite)有限公司]，根據(jù)解剖將高頻超聲探頭(6～13 MHz)縱切置于頸椎后定位棘突，橫切可看到棘突影像，然后將探頭向外平移，找到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)影像。根據(jù)頸椎病變節(jié)段，在病變節(jié)段椎間孔外口處取得神經(jīng)根最佳聲像圖后固定探頭，選擇探頭下方約0.5 cm處為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒后鋪無菌洞巾，選樂灸牌刃針(馬鞍山邦德醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格0.5 mm×50 mm)。針刺時(shí)要將針尖偏向脊柱方向針刺，與皮膚呈70°～85°角，緩慢進(jìn)針，進(jìn)針過程中不斷詢問患者感受，如果有刺痛感要停止針刺，將針稍退回，再變換角度進(jìn)針，針刺要盡量達(dá)到骨面。穿刺成功后超聲引導(dǎo)下刃針?biāo)山馍窠?jīng)根周圍頸椎病變上下節(jié)段的鉤椎關(guān)節(jié)、橫突和上下關(guān)節(jié)突。再非直視下刃針?biāo)山忸i椎附近僵緊、痙攣肌肉的“筋結(jié)點(diǎn)”，以患者痠麻脹痛為度。若出現(xiàn)突然疼痛或麻痛現(xiàn)象立即將針退到皮下，再換方向進(jìn)行松解。刃針結(jié)束后用棉簽按壓針眼止血，無活動(dòng)性出血后，針眼貼創(chuàng)可貼。

1.3.2 對照組 予非直視下刃針?biāo)山庵委?。操作方法：患者俯臥位，肩下墊枕，在患者病變頸椎患側(cè)靠近棘突約0.5 cm處及橫突、上下關(guān)節(jié)突處定點(diǎn)，再在頸項(xiàng)肩背部肌肉尋找僵緊、痙攣的“筋結(jié)點(diǎn)”定點(diǎn)，用記號(hào)筆標(biāo)記。在定點(diǎn)處用刃針進(jìn)行松解，以患者痠麻脹痛為度。刃針結(jié)束后棉簽按壓針眼止血，無活動(dòng)性出血后，針眼貼創(chuàng)可貼。

1.3.3 療程 2組均隔3 d治療1次，治療5次。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組療效。②比較2組治療前后田中靖久頸椎病癥狀量表(YT20)評分[6]。總分20分，包括臨床表現(xiàn)(頸部疼痛不適感、手部麻木、上肢疼痛或麻木共9分)、工作和生活(3分)、體征(Spurling試驗(yàn)、痛感、腱反射共8分)3個(gè)方面。YT20評分越高表示患者頸椎癥狀越輕。③安全性觀察：對2組患者刃針后是否出現(xiàn)血腫、疼痛加重、皮下淤血、暈針、氣胸等情況進(jìn)行觀察，若出現(xiàn)記為一次不良反應(yīng)，如果出現(xiàn)氣胸等嚴(yán)重不良反應(yīng)則終止治療。④復(fù)發(fā)率觀察：療程結(jié)束后6個(gè)月電話隨訪治愈患者是否出現(xiàn)頸項(xiàng)部疼痛、上肢麻木等癥狀，若出現(xiàn)，記作復(fù)發(fā)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：原有癥狀消失，肌力正常，頸、肢體功能恢復(fù)正常，能參加正常勞動(dòng)和工作；好轉(zhuǎn)：原有癥狀減輕，頸、肩、背疼痛減輕，頸、肢體功能改善；未愈：癥狀、體征均無改善[5]。以治愈+好轉(zhuǎn)統(tǒng)計(jì)總有效。

2 結(jié)果

2.1 2組病例脫落情況 治療組60例，脫落5例(左側(cè)3例，右側(cè)2例)，實(shí)際完成55例；對照組60例，脫落7例(左側(cè)3例，右側(cè)4例)，實(shí)際完成53例。

2.2 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

由表1可見，2組治愈率、總有效率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.3 2組治療前后YT20評分比較 見表2。

表2 2組治療前后YT20評分比較 分，

由表2可見， 2組治療后YT20 臨床表現(xiàn)、工作和生活、體征各項(xiàng)評分及總評分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)。

2.4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療組55例，出現(xiàn)皮下血腫1例(1.8%)；對照組53例，出現(xiàn)皮下血腫6例(11.3%)。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組低于對照組。

2.5 2組復(fù)發(fā)情況觀察 治療組治愈35例，復(fù)發(fā)2例(5.7%)；對照組治愈22例，復(fù)發(fā)3例(13.6%)。2組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組低于對照組。

3 討論

神經(jīng)根型頸椎病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制為長時(shí)間勞損或外傷、受涼等因素，導(dǎo)致局部頸椎椎間盤退行性改變，纖維環(huán)變性、斷裂甚至破裂，引起頸椎的力學(xué)平衡失調(diào)，椎體失穩(wěn)，髓核脫水，失去適應(yīng)性，最后髓核突出壓迫神經(jīng)而導(dǎo)致神經(jīng)根周圍炎癥，產(chǎn)生神經(jīng)根性疼痛癥狀[7-8]。神經(jīng)根性疼痛發(fā)作時(shí)，損傷組織會(huì)刺激神經(jīng)根釋放大量促炎因子，從而導(dǎo)致炎性反應(yīng)[9-11]。在神經(jīng)根性炎性反應(yīng)中，涉及到多個(gè)信號(hào)通路的激活[12-14]，對照組選擇非直視下刃針?biāo)山庵委?，也是通過調(diào)節(jié)信號(hào)通路傳導(dǎo)，減輕炎性因子釋放，來改善神經(jīng)根性疼痛癥狀。

中醫(yī)學(xué)并無神經(jīng)根型頸椎病病名，多屬頸項(xiàng)強(qiáng)痛、肩背痛、臂痛等范疇?！睹貍髡栒嫒遂`寶畢法》云“離至干，腎氣絕而肝氣弱，肝腎二臟受陰氣，故發(fā)于是時(shí)”，《證治準(zhǔn)繩》云“項(xiàng)強(qiáng)不可轉(zhuǎn)移者，皆由腎虛不能生肝，肝虛無以養(yǎng)筋，故機(jī)關(guān)不利”“頸項(xiàng)強(qiáng)急之證，多由邪客三陽經(jīng)也。寒搏則筋急，風(fēng)搏則筋弛，左多屬血，右多屬痰”。上述觀點(diǎn)可見，頸項(xiàng)痛的病機(jī)為肝腎虧虛，風(fēng)、寒、濕邪客于三陽經(jīng)脈而發(fā)病?！蹲C治準(zhǔn)繩》云“臂痛有六道經(jīng)絡(luò)，究其痛在何經(jīng)絡(luò)之間，以行本經(jīng)藥行其氣血，血?dú)馔▌t愈矣”“并用針灸法，視其何經(jīng)而取之”?！夺樉募滓医?jīng)》云“留而不去，則痹；衛(wèi)氣不行，則為不仁”?？梢娚窠?jīng)根型頸椎病為本虛標(biāo)實(shí)之證，肝腎虧虛為本，風(fēng)、寒、濕痹阻經(jīng)絡(luò)為標(biāo)，屬中醫(yī)學(xué)痹證范疇。

神經(jīng)根型頸椎病發(fā)病后由于炎癥、粘連可刺激局部肌肉緊張、痙攣，導(dǎo)致椎間孔狹窄，進(jìn)一步加重病情[15]，因此治療上對椎間孔外口處緊張、痙攣軟組織的松解非常重要，精準(zhǔn)松解疾病部位可立即改善患者臨床癥狀。本研究應(yīng)用肌骨超聲引導(dǎo)下刃針?biāo)山庾甸g孔外口治療神經(jīng)根型頸椎病，目的是通過超聲定位，達(dá)到精準(zhǔn)治療，更快地緩解神經(jīng)根炎性反應(yīng)，盡快改善患者臨床癥狀。刃針針體稍粗，針尖扁平，可對緊張、痙攣、粘連的軟組織進(jìn)行有效松解，尤其對久治無效、頑固性疾病也有很好的療效。而且刃針針體較針刀小，針刺時(shí)無需麻醉，針刺的疼痛感較輕，患者接受度較高[16-17]。

YT20評分由日本學(xué)者田中靖久提出，臨床常用于神經(jīng)根型頸椎病治療效果的評估[18]，以頸項(xiàng)部疼痛和患側(cè)上肢疼痛、麻木，手功能評估為主，以及對神經(jīng)根刺激體征的診察，特異性較高。本研究結(jié)果顯示，2組治療后YT20評分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)，說明治療組對患者臨床癥狀、工作生活及體征的改善優(yōu)于對照組。

2組治愈率、總有效率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，療程結(jié)束后6個(gè)月隨訪，治療組復(fù)發(fā)率低于對照組(P<0.05)，說明肌骨超聲引導(dǎo)刃針?biāo)山庵委熒窠?jīng)根型頸椎病的近期和遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于非直視下刃針?biāo)山庵委煛?/p>

本研究還對2組治療的安全性進(jìn)行觀察，肌骨超聲引導(dǎo)刃針?biāo)山庵委煱l(fā)生不良反應(yīng)1例，而非直視下刃針?biāo)山庵委煵涣挤磻?yīng)發(fā)生5例，可見非直視下刃針治療有較高的不良反應(yīng)發(fā)生。俞劍虹[19]報(bào)道2例患者因針刀操作定位不準(zhǔn)確，損傷正常組織，導(dǎo)致治療后疼痛加劇。都帥剛等[20]報(bào)道，針刀治療強(qiáng)直性脊柱炎有3例出現(xiàn)皮下淤青。徐文嵩等[21]報(bào)道，針刀治療神經(jīng)根型頸椎病出現(xiàn)4例不良反應(yīng)。蔣龍龍等[22]基于文獻(xiàn)研究的針刀療法不良事件分析，腫脹、疼痛、血腫的文獻(xiàn)有17篇，神經(jīng)損傷的文獻(xiàn)有17篇，肌腱斷裂、損傷的文獻(xiàn)有13篇。這些都說明非直視下刃針治療存在一定風(fēng)險(xiǎn)。諸多不良反應(yīng)中，很大一部分是由于針刺到大血管，導(dǎo)致皮下血腫發(fā)生，即使操作者解剖知識(shí)掌握清晰，但也有部分患者存在解剖變異，非直視下侵入性治療存在刺傷血管、導(dǎo)致血腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。而肌骨超聲可清楚觀察到局部大血管位置，避免因解剖變異導(dǎo)致的刺傷大血管的可能，提高安全性[23]。

肌骨超聲的應(yīng)用越來越廣泛，其臨床價(jià)值也得到廣泛認(rèn)可。本研究采用肌骨超聲引導(dǎo)刃針?biāo)山?，刃針與針刀相似，屬于縮小版的針刀，治療時(shí)患者疼痛感較低，舒適度較高，依從性較好。同時(shí)因?yàn)槿嗅樶橌w更小，治療安全性相比針刀較高，治療后損傷也較低，患者更易接受刃針治療。本研究采用的治療方案既體現(xiàn)了肌骨超聲可視化的優(yōu)點(diǎn)，又突出了刃針療法舒適度較高的優(yōu)勢。

綜上所述，肌骨超聲引導(dǎo)刃針?biāo)山庵委熒窠?jīng)根型頸椎病，可實(shí)時(shí)、清晰、動(dòng)態(tài)觀察患者椎間孔、神經(jīng)根及上下關(guān)節(jié)突情況，準(zhǔn)確定位刃針?biāo)山馕恢茫荛_大血管等重要組織，提高準(zhǔn)確性和安全性，優(yōu)于非直視下刃針?biāo)山庵委?，且患者治愈率高，?fù)發(fā)率低，值得臨床推廣應(yīng)用。