韓穎，趙宗權

（1.江蘇省蘇州市姑蘇區(qū)社區(qū)衛(wèi)生管理中心，江蘇 蘇州 215000；2.江蘇省蘇州市姑蘇區(qū)平江新城社區(qū)衛(wèi)生服務中心，江蘇 蘇州 215000）

0 引言

家庭病床屬于一種新型醫(yī)療護理模式，對推動家庭醫(yī)生簽約制度有重要作用，便于開展醫(yī)養(yǎng)融合工作，也對拓展社區(qū)衛(wèi)生服務領域有一定作用，能實現機構可持續(xù)發(fā)展需求[1]。家庭病床主要針對需要接受連續(xù)治療，同時需要依靠醫(yī)護人員上門服務的患者，通過在患者加重設立病床，由制定醫(yī)護人員定期對患者進行查床、護理以及治療等服務，并且需要將服務過程記錄在特定病歷上，屬于一種社區(qū)衛(wèi)生服務形式。早在1984年我國衛(wèi)生部就提出針對適合在家庭條件下進行檢查、護理、治療的患者，可在家庭中建立病床，并將其納入規(guī)范化管理當中。隨著社會經濟水平不斷發(fā)展，家庭病床出現萎縮情況，各地區(qū)發(fā)展也不平衡，原因在于醫(yī)療安全風險、收費標準低；服務者收益微薄等[2]。本文主要以蘇州市姑蘇區(qū)為例，分析基層社區(qū)家庭病床工作服務開展情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料。姑蘇區(qū)現有社區(qū)衛(wèi)生服務機構31家，社區(qū)衛(wèi)生服務中心14家、社區(qū)衛(wèi)生服務站17家。國家級示范中心2家，國家級群眾滿意機構2家，省級示范中心5家，省級中醫(yī)藥特色中心3家，市級示范中心5家。

1.2 方法。采用回顧性分析方法調查分析蘇州市姑蘇區(qū)截止到2021年1月的基層社區(qū)家庭病床工作服務開展情況，對姑蘇區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心發(fā)放相關調查問卷，社區(qū)衛(wèi)生服務中心填寫相應問卷之后由衛(wèi)計委進行審核，調查問卷進行統(tǒng)計、匯總。

1.3 研究指標。分析截止到2021年1月蘇州市姑蘇區(qū)基層社區(qū)家庭病床服務開展情況。

2 結果

蘇州市家庭病床服務起建于2004年，據初步統(tǒng)計，姑蘇區(qū)現有65周歲以上老年人約19.31萬人，適合建立家庭病床的居民比較多，起步早。2016到2020年姑蘇區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構建立家庭病床分別為535張、753張、825張、898張和1011張。

3 討論

家庭病房是為患者家庭建立病床，為患者提供特殊服務的一種方法，滿足社會經濟發(fā)展與人口老齡化形勢需求，便于社區(qū)患者得到連續(xù)性醫(yī)療服務，能夠提升患者的基本醫(yī)療服務，是一種較為有效的醫(yī)療服務方式[3]。家庭病房的發(fā)展概況主要為：在20世紀50年代中期部分地區(qū)推行過家庭病房，家庭病房逐漸被認為是一種有效的醫(yī)療服務方式，在1984年衛(wèi)生部將家庭病房服務納入到規(guī)范化管理當中，但隨著社會發(fā)展家庭病房出現萎縮情況。近年來隨著我國經濟水平不斷上升，國家逐漸重視基層衛(wèi)生服務水平，因此出臺一系列政策扶持基層衛(wèi)生服務，尤其是針對社區(qū)衛(wèi)生服務，其中家庭病房屬于社區(qū)衛(wèi)生服務的重要內容，得到快速發(fā)展。

從家庭病房服務開展情況來看，目前許多研究都旨在研究上海基層社區(qū)家庭病房開展情況，蘇州市姑蘇區(qū)可從中借鑒相應的經驗，從上海市家庭病床質控管理體系上看，16個區(qū)當中已經有15個家庭病床質控組，質控專家團隊相對完善，質控內容與質控標準均比較規(guī)范，且能結合質控流程開展相應的質控工作，能最大限度保證家庭病床服務質量。從上海家庭病房質控情況可以得到以下經驗：①地方政府應該要提供有效的家庭病房服務：從整體上看，上海市社區(qū)為居民提供比較豐富的家庭病床服務，從建設上看，家庭病床建床率符合相關標準與要求。蘇州姑蘇區(qū)也應該要予以家庭病房服務支持，減輕患者經濟負擔，緩解人口老齡化帶來的醫(yī)療服務需求上升壓力，根據相關調查顯示：家庭病床是上海醫(yī)療機構床位分類重要組成部分，將其應用于老年慢病治療當中效果顯著；②應該要加大郊區(qū)家庭病房工作建設力度：從相關調查結果上看，有一部分社區(qū)家庭病房工作開展時間相對較短，因此經驗并不豐富，開展家庭病房服務的項目也比較少。從各區(qū)域的情況上看，中心城區(qū)開展家庭病床時間比較長，服務質量也更好，家庭病房服務項目更多，相比于郊區(qū)來說明顯更好，因此在蘇州姑蘇區(qū)家庭病房服務開展過程中可以借鑒這一經驗，重視郊區(qū)家庭病房工作建設力度，通過有效手段增加病房服務項目，保證服務質量。通過加強郊區(qū)家庭病房人力資源建設等措施進一步提升基層社區(qū)家庭病房服務能力與服務水平；③進一步提升家庭病床服務功能與業(yè)務：從社區(qū)家庭病床服務情況來看，有個別社區(qū)家庭病床服務存在建床率低下等情況，尤其是在基層社區(qū)家庭病床服務建設當中，無法為社區(qū)居民提供有效家庭病床服務。有研究表明：在醫(yī)養(yǎng)結合模式當中，家庭病床服務有重要作用，對于高齡患者、無配偶患者以及日常生活功能低下患者來說，通過簽約上門護理或家庭病床服務可獲得良好的服務效果，且患者對家庭病床服務的需求也更高。蘇州市姑蘇區(qū)可通過完善相關政策進一步推進基層社區(qū)家庭病床服務項目，如肌力家庭病床醫(yī)生、予以醫(yī)保支持等，提升基層社區(qū)開展家庭病床服務的積極性。同時，地方相關部門也可以出臺相應的優(yōu)惠政策，進一步減少高齡家庭病床患者醫(yī)保自付比例，有助于推動基層社區(qū)家庭病床服務建設[4]。

目前姑蘇區(qū)為了能有效提升社區(qū)衛(wèi)生服務內涵，更好的為社區(qū)居民提供健康管理服務，針對老齡化嚴重、對醫(yī)療服務社區(qū)依從性較高這些特點，姑蘇區(qū)比較關注老年群體，從而形成以家庭病床為延伸的家庭醫(yī)生創(chuàng)新工作模式。除此之外，姑蘇區(qū)針對基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭病床工作服務還做出以下措施：①完善政策支持：根據國家、省、市相關文件要求，加快標準化社區(qū)衛(wèi)生服務中心建設，積極改善社區(qū)衛(wèi)生服務機構條件。目前，全區(qū)范圍內共有社區(qū)衛(wèi)生服務機構31家，“15分鐘健康服務圈”基本建成。結合《蘇州市家庭病床服務管理規(guī)定》四個規(guī)范性文件和《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療服務項目（家庭診療）價格目錄》的調整，完善人員績效考核，績效考核向簽約服務轉型傾斜；②推動家庭病床發(fā)展：姑蘇區(qū)逐漸退出健康市民“531”篩查、居民健康檔案管理等家庭醫(yī)生簽約工作，從而進一步推進家庭病床建設，針對本地實際情況探索“醫(yī)養(yǎng)融合”姑蘇模式，針對不同養(yǎng)老模式需要予以不同家庭醫(yī)生簽約服務與醫(yī)療衛(wèi)生服務，進一步推動家庭病床發(fā)展[5]；③完善上下聯動協(xié)作機制：姑蘇家庭病床服務工作是以增加總量、改善結構、提高能力作為基礎目標，從而引進一批衛(wèi)生人才或培養(yǎng)衛(wèi)生人才，加快醫(yī)聯體醫(yī)院寫作，建設一支以全科醫(yī)生為骨干的社區(qū)衛(wèi)生服務隊伍，能進一步推進基層機構與綜合性醫(yī)院之間的醫(yī)聯合作體，從而實現基層與支援單位之間的專家坐診、遠程會診、業(yè)務指導、雙向轉診等；④整合資源提升社區(qū)衛(wèi)生服務能力：按照“整合資源、提高效率、方便百姓”的思路，建成社區(qū)—醫(yī)院雙向轉診系統(tǒng)、社區(qū)影像遠程診斷中心、社區(qū)衛(wèi)生臨床檢驗集中檢測中心等項目。目前轄區(qū)所有社區(qū)衛(wèi)生服務機構全部納入社區(qū)影像遠程診斷中心、集中檢測中心，實現居民居家享受三級醫(yī)院服務。穩(wěn)步實施醫(yī)療便民服務“一卡通”工程，整合醫(yī)院、預防保健機構、社區(qū)、社保、銀行信息資源，實現區(qū)域內居民在不同醫(yī)療機構與預防保健機構個人健康信息的實時共享，居民個人終身電子健康檔案的實時建立，達到了整合資源、降低成本、改善服務、提升管理的目標[6]。

針對蘇州市姑蘇區(qū)的實際情況，姑蘇區(qū)建設特色家庭病床服務模式，具體內容為：①強化服務團隊：姑蘇區(qū)在全區(qū)范圍內都組建了家庭病床工作指導小組，覆蓋各種領域，協(xié)調互相之間的工作需求，如臨床、醫(yī)保、公共衛(wèi)生、護理以及藥事管理等，社區(qū)衛(wèi)生服務機構成立的家庭醫(yī)生服務團隊包括全科醫(yī)生、護師、藥師、健康管理師等，需要負責家庭病床管理[7]。全科醫(yī)生需要定期上門巡診，對患者提供針灸按摩理療以及外科換藥等治療服務，公共衛(wèi)生醫(yī)生需要定期上門對患者提供預防保健、心理咨詢以及健康咨詢等服務；護師需要對患者提供導管護理、灌腸護理、導尿護理以及鼻飼護理等服務；藥師需要對患者提供藥物咨詢、上門送藥等服務。家庭醫(yī)生團隊上門服務模式逐漸發(fā)展為標準化、流程化等，能讓患者有更多獲得感，從而享受優(yōu)質服務[8]；②規(guī)范服務流程：2016年，蘇州市衛(wèi)生和計劃生育委員會出臺了《蘇州市家庭病床服務管理規(guī)定（修訂）》、《蘇州市上門服務醫(yī)療制度》等四個規(guī)范性文件，進一步規(guī)范家庭病床服務工作。姑蘇區(qū)也相繼出臺了《關于下發(fā)蘇州市姑蘇區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構上門服務醫(yī)療制度的通知》和《蘇州市姑蘇區(qū)家庭病床服務管理規(guī)定》（試行）的通知》等多份文件，明確規(guī)范了上門服務的種類和流程，進一步規(guī)范社區(qū)上門醫(yī)療服務及家庭病床服務規(guī)范[9]；③優(yōu)化服務內涵：相對于普通門診患者來說，家庭病床患者病情更加復雜且嚴重，大部分患者都合并有多種慢性疾病，在病情不斷發(fā)展基礎上，病情存在階段性加重轉急等情況。姑蘇區(qū)開展醫(yī)聯體能為患者提供高效、及時的轉診服務，便于隨時與患者進行溝通，改善患者預后，為患者提供個性化優(yōu)質服務；在家庭病床建立期間，引入新型醫(yī)療設備，通過遠程會診能為患者開展動態(tài)心電圖監(jiān)測工作，有助于監(jiān)測患者病情變化，結合患者實際情況合理調整患者的治療方案[10]；④充分利用信息化技術，助力上門醫(yī)療衛(wèi)生服務：利用現代科技手段，減輕醫(yī)護人員出診負擔。全區(qū)普及使用移動巡診包，利用一個雙肩包多層次全方位解決出診上門服務，涵蓋了家庭病床服務、家庭醫(yī)生簽約隨訪、健康管理、遠程門診甚至醫(yī)聯體的雙向轉診上下聯動，不僅能采集患者的基本生命體征信息，還能現場開展血尿常規(guī)、心電圖、生化及超聲的檢查并當場獲得檢查結果，方便了出診醫(yī)生及患者，更提高了患者的獲得感和滿意度[11]；⑤重視績效考核。蘇州市立醫(yī)院北區(qū)是蘇州市病案管理委員會主委單位，姑蘇區(qū)和市立醫(yī)院北區(qū)簽訂醫(yī)聯體協(xié)議書，專門成立家庭病床病案質量管理小組，每季度對家庭病床病歷內涵質控，規(guī)范病史書寫及提升診療的業(yè)務能力[12]。同時，區(qū)社管中心制定績效考核方案，將家庭病床的建床數量及質量納入績效考核，落實中心主任工作責任制。根據蘇州市物價局、衛(wèi)計委、人社局、財政局2016年共同發(fā)布的《蘇州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療服務項目（家庭診療）價格目錄的通知》中明確，出診費個人自費40元/人次，醫(yī)?；鸢瓷鐓^(qū)門診一般診療費支付10元/人次。姑蘇區(qū)將40元出診費分配到上門服務團隊的績效考核中，作為上門人員的績效來計入團隊績效考核。此外，2018年至2020年年時間，姑蘇區(qū)撥付117.26萬元作為家庭病床的獎勵性績效。多項績效極大提高了上門服務團隊成員的積極性[13]；⑥建立風險防范機制。因上門醫(yī)療環(huán)境特殊，在家中診療，服務時間和環(huán)境受到較大限制，不具備搶救設備和特殊治療條件，導致服務過程必然存在較大醫(yī)療風險。姑蘇區(qū)出臺了《關于下發(fā)蘇州市姑蘇區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構上門服務醫(yī)療制度的通知》明確規(guī)定上門服務的規(guī)范制度和標準化流程，還加強上門服務團隊的業(yè)務水平培訓、提高專業(yè)技能；并且加強上門服務的醫(yī)療監(jiān)管，醫(yī)患雙方簽署服務協(xié)議書；同時為上門團隊購買醫(yī)療責任險，為醫(yī)患雙方提供必要的安全保障。

姑蘇區(qū)在家庭病房服務轉化為社區(qū)衛(wèi)生服務這一方面積累較多經驗，但仍然存在一定的不足之處，首先是信息化技術支持[14]，目前預約上門服務仍然處于研發(fā)階段，不能大規(guī)模開展，需要相關部門與科技公司共同努力，并將其應用于實際工作中不斷完善、改進；其次預約上門服務并不能形成點單式預約號源，無法予以患者個性化服務種類，滿足患者服務需求[15]。

綜上所述，蘇州市姑蘇區(qū)的家庭病房服務工作截止到2021年1月已經得到一定的成績，但其中仍然存在一些不足之處，未來發(fā)展中，姑蘇區(qū)將會著眼于資源整合、強化基層，不斷完善社區(qū)衛(wèi)生服務網絡，讓居民享受到更便捷的社區(qū)衛(wèi)生服務。