劉祥 唐卓然 齊鑫 孫懌澤 趙海濱

當(dāng)前把具有類似與不良情緒及心境相關(guān)的心血管軀體癥狀，伴或不伴有器質(zhì)性心血管疾病的情況歸為“雙心疾病”的范疇[1]。在中國，流行病學(xué)研究分析證明，焦慮抑郁等不良情緒在心血管疾病患者中發(fā)病率可達(dá)40%～50%[2]。目前非藥物療法治療雙心疾病效果局限，化學(xué)藥物的副作用、停藥反應(yīng)及患者依從性差等問題依舊突出。

中醫(yī)雖無“雙心疾病”的病名，但根據(jù)其心血管癥狀和神志情緒等相關(guān)表現(xiàn)，可與“胸痹”“心悸”“不寐”“郁證”“百合病”等疾病互參。中藥對未達(dá)到焦慮抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的雙心患者療效顯著。

《傷寒論》是辨證論治的代表作，方證相應(yīng)為其經(jīng)方的使用原則[3]。筆者認(rèn)為，經(jīng)方中交通陰陽、鎮(zhèn)靜安神二法對應(yīng)雙心疾病之“標(biāo)本”病機(jī)，溫陽養(yǎng)心、健脾利水二法對應(yīng)“虛實(shí)”轉(zhuǎn)歸。故臨床中以經(jīng)方四法為指導(dǎo)，辨證選用半夏秫米湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯及苓桂術(shù)甘湯等方劑，予以化裁運(yùn)用，常常效如桴鼓。

1 中醫(yī)與雙心醫(yī)學(xué)的融合與碰撞

1.1 “雙心”醫(yī)學(xué)的起源

雙心醫(yī)學(xué)是生物-心理-社會-醫(yī)學(xué)模式的再體現(xiàn)，其前身是“心身醫(yī)學(xué)”，最早由Deutsch[4]提出，離不開Halliday[5]及Alexander[6]的大力提倡。1980年美國心身醫(yī)學(xué)研究所明確了原發(fā)性高血壓、冠心病、神經(jīng)源性心絞痛、心律失常和心臟神經(jīng)癥等心血管疾病與精神心理因素密切相關(guān)，即目前“雙心疾病”的范疇[7]。中國雙心醫(yī)學(xué)起步較晚，1995年由著名心內(nèi)科專家胡大一教授最先提出。

1.2 中醫(yī)視角下的“雙心”內(nèi)涵

中醫(yī)雖未明確提出“雙心疾病”一詞，但雙心思想已蘊(yùn)含在歷代醫(yī)家的醫(yī)路歷程中?！鹅`樞·口問篇》說“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖”，《靈樞·天年篇》說“血脈和利，精神乃居”。《諸病源候論》有言：“心氣盛為神有余，心氣不足善憂悲?！边@些均闡述了血脈之心與神明之心的緊密關(guān)聯(lián)，心血充盈，則神明得安，本課題組前期已有“雙心”生理相依的相關(guān)論述[8]。另外，神志異常亦可影響心的功能，如張景岳《類經(jīng)》有云：“情志之傷，皆從心而發(fā)”“若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也”。《雜病源流犀燭》亦云：“七情失調(diào)可致氣血耗逆，心脈失暢，痹阻不通而發(fā)心痛?！惫是橹具_(dá)則氣血和，營衛(wèi)通，反之則心氣郁痹而致心病[9]。

1.3 “雙心疾病”的中醫(yī)病機(jī)概述

有關(guān)雙心疾病的發(fā)病機(jī)制，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有提及?！端貑枴ゐ粽撈吩疲骸靶闹魃碇}”，《靈樞·邪客篇》有言：“心為五臟六腑之大主，精神之所舍也”，說明心具有主血脈及神志的雙重功能，二者唇齒相依[10]。王麗萍等學(xué)者從五臟一體觀入手，重視心在情志變動中的重要作用[11]。目前，有關(guān)雙心疾病的病因病機(jī)認(rèn)識呈現(xiàn)出百家爭鳴之勢，但總體從肝論治者居多。元代朱震亨認(rèn)為“氣郁是百病之根”，清代林佩琴在《類證治裁》中指出：“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼必及心[12]”。故寶珠琳[13]、宋旸[14]、段文慧[15]等認(rèn)為肝氣郁結(jié)為雙心病的核心病機(jī)。《丹溪心法》則提出：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”,故氣機(jī)失調(diào)及氣血失和也被視為雙心病的重要病機(jī)。

2 從“標(biāo)本虛實(shí)”探討“雙心病”的病因病機(jī)

2.1 心陽不足，心神失養(yǎng)屬虛，水飲凌心為實(shí)

《素問·五臟生成論篇》曰：“諸血者，皆屬于心。”血液在脈中循環(huán)往復(fù)，離不開心陽之溫煦鼓動。食飲入胃，“上輸于脾”，經(jīng)心陽化赤后“濁氣歸心，淫精于脈”，則血液得生。若心陽虧虛，行血無力，血流失常，一方面會引起氣虛血瘀、痰瘀互結(jié)等瘀滯不暢之候[16]；另一方面“奉心化赤”作用受損，心脈失養(yǎng)，會引起胸痹心痛病的一系列軀體癥狀。正如《醫(yī)理真?zhèn)鳌匪裕骸皻庹哧栆病栒哧幹饕?，陽氣流通，陰氣無滯則百病不作；陽氣不足則百病叢生?！?/p>

《靈樞·本神篇》曰：“任物者謂之心”，《靈樞·邪客篇》曰：“心為五臟六腑之大主”。生理狀態(tài)下，思維、意識等精神活動需在心神統(tǒng)領(lǐng)下進(jìn)行?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩唬骸瓣枤庹?，若天與日……故天運(yùn)當(dāng)以日光明?！比梭w各臟腑的運(yùn)轉(zhuǎn)均有賴于陽氣之溫煦氣化，心陽不足，心神失養(yǎng)，病情轉(zhuǎn)虛，可見恍惚、心悸、失眠等心神不安之證。

另外，心陽不足，存在邪從實(shí)化之病理轉(zhuǎn)歸。仲景有言：“陽微陰弦，即胸痹而痛……責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也?！毙年柌蛔?，內(nèi)寒易生，借機(jī)上乘，出現(xiàn)水飲凌心之象，可發(fā)為雙心疾病。其中，陽氣不足為發(fā)病之根，陰邪乘襲是發(fā)病之關(guān)鍵環(huán)節(jié)[17]。

2.2 陰陽不和為本，神志不安為標(biāo)

古人把陰陽視為“天地之道、萬物之綱紀(jì)、神明之府”。陰陽學(xué)說是中醫(yī)學(xué)的哲學(xué)基礎(chǔ)，中醫(yī)在處方用藥及未病先防等方面，皆難離陰陽學(xué)說的指導(dǎo)。《內(nèi)經(jīng)講義》指出“天地萬物，生殺變化，皆本乎陰陽，那么病之本亦在陰陽”，故筆者認(rèn)為雙心疾病的根本病機(jī)在于陰陽失衡?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈酚醒裕骸?陰陽)兩者不和，若春無秋，若冬無夏。”陽虛氣弱，陰寒乘其位便可出現(xiàn)水飲凌心之證，心悸、胸痛等胸痹心痛病癥便隨之出現(xiàn)。

當(dāng)陰陽消長處于動態(tài)平衡中時，“神明之心”不受邪擾，情緒得以正常疏泄。陰陽不和，焦慮、抑郁、膽怯、驚恐等神志不安之候便隨之發(fā)生。故神志不安作為雙心疾病的直接表現(xiàn)，可單獨(dú)或與其他癥狀合并出現(xiàn)。臨床上，失眠多為雙心疾病患者就診時的突出癥狀。《類證治裁》有言：“陽氣自動而之靜，則寐；陰氣自靜而之動，則寤。不寐者，病在陽不交陰也。”由此可見，“陽不交陰”是失眠的發(fā)病之基[18]。

3 運(yùn)用“經(jīng)方四法”治療“雙心疾病”

3.1 溫陽養(yǎng)心法

明代徐彥純言：“病久氣血虛損及平素作勞羸弱之人患心痛者，皆虛痛也?！毙臍獠蛔悖站脫p及心陽，便會出現(xiàn)胸痹心痛病。《素問·生氣通天論篇》又曰：“陽氣者，精則養(yǎng)神”。雙心為病，病理互損[19]，故心陽不足，神明之心為其所累，可見緊張焦慮、膽怯易驚等心神不安證。李中梓《內(nèi)經(jīng)知要》云：“火者，陽氣也。天非此火，不能發(fā)育萬物，人非此火，不能生養(yǎng)命根，是以物生必本于陽?！迸R床上針對此類患者可用桂枝甘草龍骨牡蠣湯為基礎(chǔ)方加減治療。方中桂枝配炙甘草為核心藥對。桂枝辛甘溫，助心陽，通血脈，炙甘草甘溫，補(bǔ)心氣，合桂枝辛甘化陽，溫補(bǔ)并行，共奏溫心陽、養(yǎng)血脈、安心神之功。龍骨與牡蠣共引浮越之神氣歸于心，兼重鎮(zhèn)安神定悸之效。

3.2 健脾利水法

心陽不振，陰乘陽位，心脈痹阻，病從實(shí)化，可引起心悸、怔忡、脈結(jié)代等癥狀，正如《傷寒論》所言“叉手自冒心”“心下悸，欲得按”等[20]。結(jié)合臨床印證，筆者認(rèn)為水飲是雙心疾病的重要原因。心陽虛弱，蒸騰氣化動力不足，水飲不化，隨氣流行至全身，一方面發(fā)為痰飲病。另一方面，水飲凌心，血脈及心神均受擾動，發(fā)為雙心疾病。

《醫(yī)宗必讀》有云：“脾土主運(yùn)行……轉(zhuǎn)輸之臟，以制水生金者，悉屬于脾”，故治療水飲之邪萬不能離脾。正如《四圣心源》所言：“濕則中氣不運(yùn)，升陷反作，清陽下陷，濁陰上逆……以故醫(yī)家之藥，首在中氣?！惫使P者認(rèn)為健脾利水法一可健中而治本，二可利水祛邪，體現(xiàn)了“通陽不在溫而在祛其邪”之理[21]。臨床中常用苓桂術(shù)甘湯加減，茯苓與桂枝作為方中核心藥對，一則溫陽健脾利水，使實(shí)邪可除；二則健脾氣，資中焦，使氣血生化有源，虛實(shí)兼顧，避其“純補(bǔ)純?yōu)a”“管中窺豹”之弊。

3.3 交通陰陽法

《臨證指南醫(yī)案》中有“不寐之故，雖非一種，總由陽不交陰所致[22]”的記載。失眠有時可作為雙心疾病患者的核心癥狀，病情頑固且易反復(fù)，為治療增加了難度。正如沈朗仲所言：“陰陽反背，營衛(wèi)之行，失其常度。不可治也”?！鹅`樞·邪客篇》又曰：“陰陽通則臥立至……此所謂決瀆壅塞，經(jīng)絡(luò)大通，陰陽和得者也?！惫省瓣庩柌缓汀睘殡p心疾病之“本”，治療上應(yīng)將調(diào)和陰陽奉為總綱，可選半夏秫米湯加減。半夏與夏枯草為交通陰陽之經(jīng)典配伍，常相須為用。夏枯草“四月采收，五月枯”，《本草綱目》言其“夏至后即枯，蓋稟純陽之氣，得陰氣則枯”?！督?jīng)疏證》又曰：“半夏生于陽長之會，成于陰生之交，故其為功，能使人身正氣自陽入陰[23]”。半夏得陰而生，可引衛(wèi)氣由陽入陰，夏枯草又可引浮散之衛(wèi)氣入陽，二藥相合，共同促進(jìn)營衛(wèi)二氣的正常循行，恢復(fù)人體的陰陽平衡。

3.4 鎮(zhèn)靜安神法

《素問·舉痛論篇》曰：“驚則心無所倚，神無所歸。”在治療上，《內(nèi)經(jīng)》有“驚者平之”的相關(guān)記載。柴胡加龍骨牡蠣湯為治療雙心疾病的常用方劑，直中心神不寧之標(biāo)。仲景用此方治療病傳少陽卻經(jīng)誤下所致“胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)”之邪入少陽，膽郁痰擾，心神逆亂證。龍骨、牡蠣為方中的核心藥對，二者同用一能治煩躁驚狂、鎮(zhèn)靜安神平其“標(biāo)”，二可攝陽歸土、據(jù)陰召陽以治“本”，；三能引逆上之火及泛濫之水歸宅，治痰飲火邪。張錫純有云：“龍骨能安魂，牡蠣能強(qiáng)魄?；昶前矎?qiáng)，精神自足。”

4 典型驗(yàn)案

4.1 溫陽利水案

患者，男，62歲。初診日期：2018年12月27日。主訴：心悸伴緊張焦慮6個月?；颊呓?個月無明顯誘因出現(xiàn)心悸，伴氣上沖胸感，平素易緊張焦慮?？滔掳Y見：心悸，緊張易怒，膽怯易驚，時有烘熱汗出，口干口苦，不喜飲水，納差，入睡困難，二便可，舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈滑。既往經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后1年。輔助檢查：廣泛性焦虛量表-7(genralized anxiexy discorde-7,GAD-7)：10分，抑郁癥篩查量表(patient health questionnaire-9,PHQ-9)：9分，漢密爾頓焦慮量表-14(hamilton anxiety scale-14,HAMA-14)：15分，漢密頓抑郁量表-17(hamilton depression scale-17,HAMD-17)：5分。西醫(yī)診斷：PCI術(shù)后，失眠，焦慮狀態(tài)(輕度)。中醫(yī)診斷：心悸，不寐；陽虛水停，郁而化熱證。予苓桂術(shù)甘湯與桂枝甘草龍骨牡蠣湯合方加減。處方：桂枝30 g、炙甘草20 g、茯苓20 g、白術(shù)15 g、煅龍骨30 g、煅牡蠣30 g、澤瀉20 g、柴胡15 g、黃芩15 g、合歡皮30 g、絞股藍(lán)30 g、青葉膽10 g。14劑，日1劑，水煎分早晚服用。

2019年1月10日二診：服藥14劑后，患者心悸、頭暈明顯好轉(zhuǎn)，眠安，時有呃逆噯氣，胃脘部不舒，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈沉弱。GAD-7：8分，PHQ-9：8分，HAMA-14：10分，HAMD-17：5分。原方加枳殼15 g、蘇梗15 g、神曲20 g。14劑，水煎服，日1劑，分2次早、晚服用。2月后隨訪癥狀未再發(fā)作。

按 陽虛氣弱，津液蒸騰氣化不利，水飲內(nèi)停，飲邪上逆，可出現(xiàn)“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩”之象。水飲凌心則血脈之心受損，故心慌動悸，甚如奔豚。水邪上擾，神明之心受擾，可致緊張焦慮、膽怯易驚。脾失健運(yùn)，氣化失司，津液失布不歸正化，故口干但不欲飲。飲邪化熱，故口苦。予苓桂術(shù)甘湯溫陽健脾以利水祛邪，合桂枝甘草龍骨牡蠣湯溫陽養(yǎng)心、重鎮(zhèn)安神，標(biāo)本虛實(shí)共治。方中茯苓甘淡能滲，善于利濕寧心，又善于平飲邪之上逆，為本方之主藥，《本經(jīng)》載其“主胸脅逆氣……利小便”。桂枝作用有二：溫陽以利水化飲兼制水寒，平?jīng)_降逆以定悸。桂枝與茯苓相配，一利一溫，相得益彰。白術(shù)為佐，與澤瀉同用，有澤瀉湯之意，增其利水之效。炙甘草助桂枝上扶心陽，中溫脾氣，以制水濕之勢。

桂枝據(jù)《本經(jīng)》記載主治“上氣”，即“氣上沖”，心悸不安者尤為常用。氣上沖感可表現(xiàn)在胸、咽、腹等不同部位，輕則僅有氣窒、悶脹感，或僅以心慌或臍腹跳動為主要表現(xiàn)，重則喘促、煩躁甚至?xí)炟?。其發(fā)作多與氣虛或驚恐相關(guān)，桂枝與甘草相伍則益氣平?jīng)_定悸效佳。

此外，患者入睡困難、緊張焦慮、易怒氣急的癥狀同樣突出。結(jié)合相關(guān)量表評分，考慮患者處于輕度焦慮狀態(tài)，予煅龍骨、煅牡蠣鎮(zhèn)驚安神以治其“標(biāo)”，柴胡、黃芩和解陰陽以治“本”，佐合歡皮、青葉膽清解郁熱。諸藥合用，四法并行，共奏利水降逆、溫陽補(bǔ)心、標(biāo)本兼顧之功。二診則根據(jù)患者兼證加蘇梗、枳殼以行氣和胃。

4.2 通陽鎮(zhèn)靜案

患者，男，83歲。初診日期：2019年4月5日。主訴：間斷胸痛2年余?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)胸前區(qū)悶痛，于外院診為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，置入支架2枚，后胸痛反復(fù)發(fā)作，多次查心電圖未見明顯異常?？滔掳Y見陣發(fā)性左胸前區(qū)悶痛，坐立不安，焦躁易怒。納可，難以入睡，多夢，尿頻，尿急，便干，舌質(zhì)暗，少苔，有裂紋，脈滑數(shù)。3年前于安定醫(yī)院診為中度焦慮癥，間斷服用抗焦慮藥物，具體用藥不詳。GAD-7：15分，PHQ-9：10分，HAMA-17：22分，HAMD-14：4分。西醫(yī)診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，焦慮癥(中度)。中醫(yī)診斷：胸痹，心悸，郁證； 肝膽郁滯，心神逆亂證。予柴胡加龍骨牡蠣湯合半夏秫米湯加減。處方：柴胡12 g、黃芩15 g、半夏18 g、夏枯草20 g、生薏苡仁30 g、北沙參30 g、茯苓20 g、酒大黃10 g、桂枝20 g、珍珠母30 g、煅龍骨30 g、煅牡蠣30 g、生姜15 g、大棗15 g、炙甘草10 g。7劑，日1劑，水煎分2次服。

2019年4月12日二診：諸癥好轉(zhuǎn)，胸痛發(fā)作次數(shù)減少，家屬訴患者情緒明顯改善，仍有便干，眠差。原方去棗、草，改桂枝30 g，加黃精30 g、生地50 g、百合30 g、青葉膽10 g、三七粉沖服6 g，14劑。隨訪癥狀好轉(zhuǎn)，GAD-7：11分，PHQ-9：9分，HAMA-14：14分。HAMD-17：4分。囑繼續(xù)服用中藥1個半月調(diào)養(yǎng)鞏固。

按 該患者以胸部悶痛為主訴就診，說明血脈之心的功能受損，但患者長期急躁易怒、失眠的情緒癥狀不容忽視。細(xì)問病史，患者在確診冠心病之前，已有焦慮癥的存在，這也印證了雙心相依互損的觀點(diǎn)[8]，屬于神明之心影響血脈之心的典型案例。該病因情緒而起，結(jié)合舌脈，可推斷該病由肝膽郁滯日久，化火生熱，心神受擾所致，故煩躁易怒、坐立不安、失眠多夢。氣機(jī)郁滯則津液運(yùn)化失司，聚而生痰，痰熱互結(jié)，脈絡(luò)痹阻而成胸痹，故見胸悶胸痛。

柴胡加龍骨牡蠣湯由小柴胡湯化裁而來。小柴胡湯疏肝利膽，加桂枝使內(nèi)陷之邪從外而解，并能降沖逆而定悸；龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜安神、據(jù)陰召陽以標(biāo)本兼治。大黃瀉熱和胃，茯苓寧心安神，諸藥合用，攻補(bǔ)兼施，共奏鎮(zhèn)驚安神、和解清熱之功。合半夏秫米湯調(diào)和陰陽。張錫純言半夏“生于夏半，即陰陽交換之際、由陽入陰之候，故能通陰陽合表里，使心中之陽漸藏于陰而入睡也”。吳鞠通又云：“半夏逐痰飲而和胃，薏苡仁秉燥金之氣而成，故能補(bǔ)陽明燥金之不及而滲其飲，飲退則胃和，寐可立至”。故遵之，以薏苡仁代替原方中的秫米。加珍珠母清肝瀉火，朱良春先生謂：“加之可入肝安魂”。

二診時失眠癥狀仍未解，故與百合地黃湯合用。同時，大劑量生地雖安神之功顯著(劑量可從1兩起，最大可用至2兩上下)，但使用時需注意顧護(hù)脾胃?；蚩蓪⑸攸S改為熟地黃，或生熟地各半，或與干姜、肉桂等溫陽健脾之品配伍以制其涼膩礙胃之弊。

5 小結(jié)

“雙心醫(yī)學(xué)”在強(qiáng)調(diào)治療患者心血管疾病軀體癥狀的同時，還需要關(guān)注患者的精神心理問題及主觀感受，倡導(dǎo)心身的和諧統(tǒng)一。目前中醫(yī)藥治療雙心疾病的優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)，筆者認(rèn)為從“標(biāo)本虛實(shí)”認(rèn)識雙心疾病較為全面。陰陽失調(diào)為雙心疾病之根本病機(jī)，神志不安為致病之標(biāo)，并存在虛實(shí)之不同病理演變。在治療上，以經(jīng)方之溫陽養(yǎng)心、健脾利水、鎮(zhèn)靜安神、交通陰陽四法為指導(dǎo)，既可區(qū)分陽虛及水飲等虛實(shí)之變，又可標(biāo)本兼顧，于臨床實(shí)踐當(dāng)有裨益。