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        加味玉屏風(fēng)散論治肝癌相關(guān)性疲乏

        2021-01-05 17:14:08強(qiáng)睿呂文良
        環(huán)球中醫(yī)藥 2021年10期
        關(guān)鍵詞:營衛(wèi)黃芪肝癌

        強(qiáng)睿 呂文良

        癌因性疲乏(cancerrelatedfatigue,CRF)是癌癥最為痛苦的伴隨癥狀之一,又被稱為“癌癥相關(guān)性疲乏”,是一種痛苦的、持續(xù)的、主觀上的,關(guān)于軀體、情感或認(rèn)知上的疲乏感或疲憊感,與近期的活動量不符,與腫瘤本身或治療有關(guān),嚴(yán)重妨礙日常生活[1]。癌癥相關(guān)性疲乏發(fā)病率高,持續(xù)時間長,不適反應(yīng)重,并且不能通過休息緩解[2-3]。在中國絕大多數(shù)肝癌患者有乙肝病史,同時伴有不同程度的肝纖維化或肝硬化,其疲乏癥狀更嚴(yán)重、更持久,嚴(yán)重影響患者的工作和日常生活[4],且缺乏有效的藥物干預(yù)[5]。中醫(yī)學(xué)通過辨證論治、個體化治療癌因性疲乏,可以明顯改善臨床癥狀,持續(xù)時間較長,且已獲得廣泛認(rèn)同。

        1 肝癌相關(guān)性疲乏的病機(jī)認(rèn)識

        肝癌相關(guān)性疲乏屬于中醫(yī)學(xué)“虛勞”的范疇,虛勞又稱虛損,以臟腑功能減退、氣血陰陽虧虛且不易康復(fù)為特征,是多種慢性虛弱證候的總稱[6]。肝癌的形成,起始因素在郁,肝氣郁結(jié),日久肝絡(luò)瘀滯,氣血搏結(jié),聚積成癥。木賊乘土,脾虛運化失常,濕邪內(nèi)生,血行不暢,痰瘀互結(jié),阻滯于肝,形成惡疾,癌毒彌散,邪氣盛而正氣衰,臟腑戕害,常常出現(xiàn)周身疲乏無力等虛弱癥候。肝癌相關(guān)性疲乏首病在肝,既可引起情感疲乏又可導(dǎo)致軀體疲乏,繼之脾胃受損,氣血無以生,水濕無以化,營衛(wèi)失固,則疲乏加重、反復(fù)難愈。

        1.1 肝用失泄、肝體不足

        肝為剛臟,以氣為用,性喜條達(dá),惡抑郁,易失泄而病。肝癌患者肝之疏泄失職,氣機(jī)怫郁,精血津液代謝障礙,津液不得布散,營血無法到達(dá)組織官竅,臟腑筋脈失于濡養(yǎng),見疲乏無力、四肢萎軟等;肝主調(diào)暢情志,肝郁不疏,臨床可見郁郁寡歡、精神萎靡、悲憂善慮、善太息等;肝癌患者因疾病原因多會出現(xiàn)恐懼、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒,短時間內(nèi)肝氣得不到疏解,也就造成肝郁一證持續(xù)存在,嚴(yán)重者可致氣郁化火,陰液大傷,變證叢生,表現(xiàn)為急躁易怒、筋脈拘急、手足瘛疭等。葉天士曰:“肝者,敢也,以生氣血之臟?!薄鹅`樞》言:“肝藏血,血舍魂”,肝主藏血,以血為體,肝癌患者藏血功能失司,血不養(yǎng)肝,肝不藏魂,可見注意力不集中、精力不足、夜寐不安等;“肝主筋”,主“束骨而利機(jī)關(guān)”,《素問·五藏生成篇》謂:“肝受血而能視,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能攝。”肝體虧虛,血不灌溉濡潤肢節(jié)筋脈,可見指節(jié)、筋脈、肢體伸展不暢,運動不利等。肝為罷極之本,切不可忽視,肝木郁悖,疏泄不及,肝不藏血,失于濡養(yǎng)既可引起情感疲乏又可導(dǎo)致軀體疲乏。

        1.2 脾胃虧虛、生濕生痰、營衛(wèi)失調(diào)

        脾為后天之本,可將飲食水谷轉(zhuǎn)化為水谷精微并司其吸收、轉(zhuǎn)輸之職,維持后天生命活動的主要生理機(jī)能?!端貑枴ゐ粽撈吩唬骸捌⒅魃碇∪狻!薄独锾撛b》云:“脾為百骸之母。”《素問·示從容論篇》謂:“四肢懈惰,此脾精不運也?!?風(fēng)木之肝,為五臟之賊,百病之長,肝癌病氣傳變于脾,中宮壅滯不運,胃氣衰敗,精微和氣血供給無源,內(nèi)不能養(yǎng)五臟六腑,外不潤肌肉經(jīng)絡(luò)及形體官竅,患者可見少氣懶言、語聲低怯、食欲不振、形體瘦削、眩暈失眠、疲乏困倦、行動緩慢、唇甲色淡、脈沉細(xì)無力等慢性虛勞的典型癥狀。脾主運化,脾虛水濕代謝失調(diào),聚濕生痰。濕為陰邪,其性重濁、粘滯、趨下,濕邪為患,侵襲肌表,困遏清陽,清陽不升,則頭身困重;濕邪泛濫,內(nèi)聚胸腹,外溢肌膚,留滯四肢,則可見身體倦怠、四肢沉重、納呆、胸悶不舒、脘腹脹滿、行動遲緩、大便溏薄、脈沉細(xì)、苔白膩等。章虛谷謂:“脾氣弱則濕自內(nèi)生,濕盛而脾不健運,濁壅不行,自覺悶極。”痰濕膠著,病程纏綿,邪戀難除。脾為營之本,胃為衛(wèi)之源,營衛(wèi)二氣均來源于脾胃化生之水谷精微之氣,脾胃為營衛(wèi)之本,營衛(wèi)為脾胃之標(biāo),脾胃虛弱,營衛(wèi)繼損,衛(wèi)陽不固,營陰不守,易感外邪,故患者還會出現(xiàn)自汗出、易感外邪、面白少華、惡風(fēng)畏寒、少神、舌淡苔薄白、脈虛無力等?;颊咂⑽柑澨?,氣血化源不足,營衛(wèi)失調(diào),痰濕并蓄困重則疲憊持續(xù)不解。

        2 加味玉屏風(fēng)散治療肝癌相關(guān)性疲乏

        2.1 玉屏風(fēng)散現(xiàn)代拓展應(yīng)用

        玉屏風(fēng)散是中醫(yī)“扶正固本”的傳統(tǒng)名方,用于治療衛(wèi)虛自汗或腠理不固、易感外邪等病證,具有益氣扶正、固表止汗、祛風(fēng)實衛(wèi)等功效。

        近年來,諸多學(xué)者對玉屏風(fēng)散進(jìn)行了拓展研究,研究發(fā)現(xiàn),早期乳腺癌術(shù)后患者服用三苯氧胺的同時,加用玉屏風(fēng)顆??娠@著改善患者乏力、納差、頭痛眩暈、潮熱盜汗等不良反應(yīng)[7];玉屏風(fēng)散可降低CD4+、CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞比例,促進(jìn)CD8+T細(xì)胞活化,增加記憶型CD8+T細(xì)胞比例,改善肝癌小鼠免疫紊亂狀態(tài)以發(fā)揮抗肝癌效應(yīng)[8]。玉屏風(fēng)顆??赏ㄟ^增加T淋巴細(xì)胞總數(shù),調(diào)節(jié)T細(xì)胞亞群的平衡增強(qiáng)機(jī)體免疫功能[9]。亦有實驗證實,玉屏風(fēng)散可顯著增強(qiáng)小鼠負(fù)重游泳時間,降低游泳后小鼠血清尿素氮含量,增加小鼠血清乳酸脫氫酶活力,具有抗疲勞的功效[10];以低、中、高劑量的玉屏風(fēng)散對Hepa1-6肝癌荷瘤C57小鼠進(jìn)行干預(yù),其抑瘤率分別為18.86%、28.81%、37.44%,呈劑量依賴性[11];玉屏風(fēng)散能抑制TSLP-STAT3信號通路的激活,阻止肝癌微環(huán)境中血管的生成[12];玉屏風(fēng)散還可促進(jìn)肝癌細(xì)胞凋亡并阻斷肝癌細(xì)胞于G2期[13]。玉屏風(fēng)散還可通過提高吞噬細(xì)胞能力,促進(jìn)白介素-2產(chǎn)生,增進(jìn)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化,提高自然殺傷細(xì)胞的活性等方式調(diào)節(jié)特異性免疫和非特異性免疫[14-15]。上述臨床及實驗研究均表明玉屏風(fēng)散在抗疲勞、抗肝癌、提高免疫力等方面具有確切療效[16-17]。

        2.2 加味玉屏風(fēng)散治療肝癌相關(guān)性疲乏

        治療肝癌相關(guān)性疲乏需把握病機(jī)要點,依據(jù)中醫(yī)“治病求本” “虛者補(bǔ)之”的原則,重視扶正益氣,振奮中焦,運土除濕,實表御外,同時不忘滋養(yǎng)肝血,條達(dá)肝氣,通過培土調(diào)肝,自可祛乏。

        加味玉屏風(fēng)散由黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、柴胡、白芍5味藥組成,方中重用“補(bǔ)氣圣藥”黃芪為君,既可大補(bǔ)元氣,又健運中宮,資氣血化生之源,旺營衛(wèi)之氣,李東垣所擬益氣健脾諸方中,均以黃芪為君藥[18];配白術(shù)專入脾胃二經(jīng),《本草求真》云:“為脾臟補(bǔ)氣第一要藥也?!眳f(xié)黃芪扶正固本,顧護(hù)生機(jī),又燥濕利水,為絕濕絕痰之品;少佐防風(fēng)散而不燥,走表而疏風(fēng),王肯堂《證治準(zhǔn)繩》曰:“黃芪助真氣者也,防風(fēng)載黃芪助真氣?!碧搫诓榫貌○蠹病⑿l(wèi)外無力,需以匡扶正氣為主,乃培固根本之法,芪術(shù)合用,一則益氣健脾扶正;二則實衛(wèi)固表祛邪,芪術(shù)得防風(fēng),則補(bǔ)氣之中有行氣之功,防風(fēng)得芪術(shù),則衛(wèi)外之中有益氣之效,三者相伍,固中有疏,散中有補(bǔ);配柴胡清輕疏散,入肝經(jīng),《醫(yī)學(xué)啟源》謂“柴胡乃厥陰引經(jīng)藥”,條達(dá)肝氣而疏解郁結(jié);白芍為血中陰藥,柔肝斂陰,養(yǎng)血和營,且白芍酸斂可使所生之血藏于肝;柴、芍并用一疏一斂,兼顧體用,剛?cè)嵯酀?jì),使氣血調(diào)暢。綜合全方,中州得固,營衛(wèi)得守,肝郁得疏,肝血得養(yǎng),方證相應(yīng),身心同調(diào)。

        2.3 臨證加減

        臨證可在加味玉屏風(fēng)散的基礎(chǔ)上依據(jù)病情變化辨證加減:如脅肋脹痛甚者,可加姜厚樸、郁金、制香附、枳殼、川楝子、延胡索理氣止痛;如兼瘀血者,可加三七粉、川芎、丹參、赤芍、蜈蚣、全蝎、地龍、九香蟲使瘀祛新生;若脾虛濕阻甚者,可加淮山藥、茯苓、陳皮、法半夏健運脾氣;如寒濕中阻者,可加蒼術(shù)、炮附子、炮姜、炙甘草等溫化水濕;如見脅下腫塊者,可加醋莪術(shù)、醋鱉甲、生牡蠣、半枝蓮、半邊蓮、浙貝母、貓爪草等軟堅散結(jié);若納谷不馨者,可加焦山楂、焦神曲、焦麥芽、雞內(nèi)金、萊菔子等開胃健脾;若轉(zhuǎn)為鼓脹之腹部脹大,皮色蒼黃,脈絡(luò)顯露者,可加黑丑、白丑、甘遂、大戟攻逐水飲;若濕熱蘊(yùn)結(jié)、身黃目黃者,可加茵陳、金錢草、梔子、大黃、垂盆草清熱除濕,利膽退黃;如出血者,可加仙鶴草、白及、藕節(jié)收斂止血;如反酸嘔吐者,可加瓦楞子、海螵蛸、廣藿香制酸和胃止嘔;若口干舌燥者,可加天花粉、玄參、知母、沙參等養(yǎng)陰生津;如夜寐不安者,可加茯神、酸棗仁、柏子仁、合歡皮養(yǎng)心安神。

        3 驗案舉隅

        患者,男,64歲,2019年9月16日初診。主訴:乏力、惡風(fēng)、納呆2月余,加重1周?;颊咴V2月前出現(xiàn)神疲乏力、不思飲食、惡風(fēng)易感曾于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院求治,西醫(yī)診斷:肝癌;肝硬化(代償期);慢性乙型病毒性肝炎;脾大。予射頻消融及對癥處理后癥狀改善。近1周來自覺癥狀加重??滔掳Y見:神疲乏力,脘腹脹滿不適,食欲不振,惡風(fēng),少氣懶言,情緒低落,反應(yīng)遲鈍,兩脅撐脹,面色胱白無華,形體消瘦,大便溏薄,1~2 次/日,夜寐不安,舌淡暗,苔薄白微膩,脈沉弱。既往慢性乙型病毒性肝炎病史30余年。中醫(yī)診斷:肝積;虛勞。辨證:脾虛肝郁,衛(wèi)外不固證。治法:益氣固表、健脾疏肝;方用加味玉屏風(fēng)散,處方:生黃芪 120 g、麩炒白術(shù) 30 g、防風(fēng) 15 g、醋柴胡9 g、白芍 15 g、淮山藥 15 g、茯苓 15 g、姜厚樸 15 g、貓爪草 12 g、焦山楂 20 g、焦神曲 15 g、焦麥芽15 g、酸棗仁 15 g,14劑,水煎服,每日1劑,分2次溫服。鼓勵患者適當(dāng)外出,參加社區(qū)活動,調(diào)暢情志,避免食用難消化、生冷及辛辣刺激性食物。

        2019年9月30日二診:運動后稍感乏力,畏風(fēng)改善,腹脹減輕,食欲增加,情緒可,眠可,大便成形,日1次,舌質(zhì)淡暗,苔薄白,脈沉。上方改生黃芪為90 g,加醋莪術(shù)9 g,繼服28劑。

        2019年11月4日三診:乏力、腹脹、畏風(fēng)明顯好轉(zhuǎn),納食增加,兩脅撐脹消失,面色轉(zhuǎn)潤,眠可,二便調(diào),舌淡紅,苔薄,脈沉。上方改生黃芪為60 g,加醋鱉甲先下15 g、半枝蓮30 g,繼服28劑。

        2019年12月2日隨訪,患者藥后諸恙漸愈,囑繼續(xù)服用中藥以鞏固療效。

        按 患者年越60,既往慢性乙肝病史30余年,確診肝癌2月。根據(jù)癥狀舌脈象,方以益氣固表、健脾疏肝為主,予加味玉屏風(fēng)散。方中重用生黃芪為君,益氣健脾,以資化源;配麩炒白術(shù)實土以御木乘,且益中勝濕;配防風(fēng)疏風(fēng)邪,使補(bǔ)而不滯;配茯苓、淮山藥健脾滲濕降濁;醋柴胡疏肝用,使木郁達(dá)之;白芍柔肝養(yǎng)血以滋肝體;姜厚樸理氣通導(dǎo)以除滿消脹;焦三仙消食化積,和中開胃;酸棗仁養(yǎng)心益肝安神;貓爪草化痰散結(jié),消腫解毒。二診、三診加醋莪術(shù)、醋鱉甲、半枝蓮祛瘀止痛,軟堅消癥,醋制還能增強(qiáng)藥物入肝消積的作用,既病防變。

        4 討論

        2017年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南將CRF列為癌癥患者的第六大生命體征[1],晚期癌癥患者疲乏的發(fā)生率為80%[19],且至少25%的患者在癌癥治療結(jié)束后仍然存在疲乏癥狀[20]。原發(fā)性肝癌患者發(fā)病早期常缺少特異的臨床表現(xiàn),導(dǎo)致多數(shù)患者確診時已處于疾病中晚期,患者除存在軀體上的疲憊感外,還伴有心理困擾、負(fù)面情緒等問題,貫穿疾病的始終。治療肝癌相關(guān)性疲乏應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī),并參照患者癥狀加減用藥,實施個體化的精準(zhǔn)治療。肝為罷極之本,肝用失泄、肝體不足可引起情感和軀體疲乏;中焦壅滯不運,化生乏源,營衛(wèi)不固,聚濕生痰致疲憊頑固難除。加味玉屏風(fēng)散內(nèi)能益氣健脾,扶正固本,外可御表祛邪,又兼開郁養(yǎng)血,內(nèi)外兼顧,體用同調(diào),肝脾同治,可減輕相關(guān)證候群,改善患者生存質(zhì)量,臨床每每取效。

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