王俁楠 張國(guó)駿 王東強(qiáng)

神經(jīng)性耳鳴又稱(chēng)感音神經(jīng)性耳鳴，是指患者在沒(méi)有任何外界干擾的條件下耳內(nèi)單側(cè)或者雙側(cè)產(chǎn)生聲音[1]，強(qiáng)調(diào)主觀感受，自覺(jué)耳內(nèi)有蟬鳴聲、嗡嗡聲、嘶嘶聲等單調(diào)或混雜的響聲[2]，患者可感到焦慮、抑郁、甚至生活發(fā)生極度改變對(duì)生活質(zhì)量造成影響[3]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為神經(jīng)性耳鳴的發(fā)生可由聽(tīng)中樞及耳蝸病變及神經(jīng)傳導(dǎo)路徑病變引起[4]，臨床常用的治療方法主要有營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、擴(kuò)張血管及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等[5]。

根據(jù)其主要的臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)“耳鳴”范疇，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有對(duì)于耳鳴病因病機(jī)的相關(guān)論述，如《素問(wèn)·脈解篇》中：“所謂耳鳴者，陽(yáng)氣萬(wàn)物盛上而躍，故耳鳴也”，且五臟功能失調(diào)可導(dǎo)致耳鳴[5]，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)[6]，現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)耳鳴的治療角度各有不同，包括從肺、心、肝膽、脾胃、腎等論治；還有以?xún)膳K腑為重點(diǎn)進(jìn)行論治，如從肝腎論治[7]、從心腎論治[8]、從肝脾論治[9]等等。其中張永臣教授[10]承襲李東垣“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的思想，以健脾和胃、補(bǔ)腎益氣為治則，臨床多運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯、調(diào)中益氣湯等隨證加減；顏乾麟教授[11]注重從“中氣不足，九竅不通”論述耳鳴病機(jī)，善以益氣升陽(yáng)為治療之法，以益氣升陽(yáng)、調(diào)補(bǔ)脾胃為主；陳以國(guó)教授[12]以健脾升清為治則，重視脾胃的升清降濁，以益氣聰明湯為主方隨證化裁；正所謂“實(shí)則補(bǔ)之、虛者瀉之”，對(duì)于脾胃而言往往以虛證為主，治療時(shí)多以益氣升提為首，益氣為重，而在《素問(wèn)·刺禁論篇》中：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市?！北砻髋K腑氣機(jī)的運(yùn)動(dòng)需依靠脾胃的樞紐作用，升降調(diào)達(dá)則是關(guān)鍵，“升者陽(yáng)也，降者陰也”，升降平衡、陰陽(yáng)則和，治療時(shí)要升降并施，以升降為首，加之升降相因更為順應(yīng)脾胃的生理特性[13]，故使其作為調(diào)和脾胃的基礎(chǔ)，在此之上靈活運(yùn)用。

1 以脾胃為主，從氣血、痰濁、肝郁、腎虛分析本病

神經(jīng)性耳鳴的部位雖在耳，但主要責(zé)之于脾胃，由于現(xiàn)代人飲食不節(jié)、憂(yōu)思過(guò)度、工作壓力、起居不節(jié)或素體正氣不足等，易損傷脾胃功能，使脾胃運(yùn)化失司、氣機(jī)升降失調(diào)，進(jìn)而使氣血津液等生化無(wú)源、代謝失常，還可使其它臟腑功能失調(diào)，出現(xiàn)虛、實(shí)不同，或虛實(shí)夾雜等證候類(lèi)型，使各臟腑之間相互影響。

1.1 脾胃虛弱，生化無(wú)源

耳功能的正常運(yùn)作依靠氣血津液的濡養(yǎng)，而氣血津液的生化都有賴(lài)于脾胃運(yùn)化的精微，脾胃健運(yùn)，氣血生化有源，故稱(chēng)脾胃為“氣血生化之源?！逼⑽高\(yùn)化失常，升降失調(diào)，可導(dǎo)致氣血匱乏，正如《脾胃論》中：“胃氣一虛，耳目口鼻俱為之病。”還可導(dǎo)致升清作用為之減弱，使脾胃中氣下陷，精微物質(zhì)不得上承于耳竅，耳竅失于濡養(yǎng)，不榮而鳴，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“耳者，宗脈之所聚也，故胃中空則宗脈虛，虛則下溜，脈有所竭者，故耳鳴”。

1.2 痰濁內(nèi)蘊(yùn)，上擾清竅

正所謂“百病皆由痰生”，它是一種致病廣泛的病理產(chǎn)物，痰濁也可導(dǎo)致耳鳴的產(chǎn)生，還可以成為加重其病情的主要因素，在《景岳全書(shū)》中：“五臟之病，雖俱能生痰，然無(wú)不由乎脾生?！逼⑽肝痪又薪梗撬捍x和氣機(jī)升降之樞紐，若脾虛則水液難以運(yùn)化、氣機(jī)升降失常，可日久煉津成痰，導(dǎo)致痰濁內(nèi)蘊(yùn)，上蒙清竅，清陽(yáng)不升，濁陰不降，瘀阻耳絡(luò)發(fā)為耳鳴。如《素問(wèn)·至真要大論篇》：“歲太陰在泉，草乃早榮，濕淫所勝……耳聾渾渾焞焞?！?/p>

1.3 脾壅肝郁，氣機(jī)失調(diào)

肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)運(yùn)行，而肝氣的調(diào)達(dá)與脾胃有著密切的關(guān)系，在《名醫(yī)方論》中有 “肝為木氣，全賴(lài)土以滋培，水以灌溉。若中氣虛，則九地不升，而木因之郁”。由此可知肝木需要脾土提供水谷精微的滋潤(rùn)和濡養(yǎng)，以及脾胃氣機(jī)的正常運(yùn)行才能保持升發(fā)條達(dá)之性及正常的疏泄功能。若脾胃功能受損，使肝氣無(wú)法正常疏泄，導(dǎo)致脾壅肝郁，正如《四圣心源·勞傷解》中：“脾生則肝腎亦升，故水木不郁”。脾胃失和，肝氣郁滯，氣機(jī)失調(diào)，使耳竅不通而鳴，《素問(wèn)·六元正氣大論篇》：“木郁之發(fā)，太虛?；琛筹嫴幌?，甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)”。若肝氣久郁，郁而化熱，導(dǎo)致肝火上炎，循經(jīng)上擾，也可發(fā)為耳鳴，《雜病源流犀燭》中：“肝膽火盛， 耳內(nèi)蟬鳴，漸致耳聾”。

1.4 脾虛及腎，清竅失養(yǎng)

腎主骨，生髓，其竅于耳，腎精充足，耳竅得充，則可聞五音，如《靈樞·脈度》中：“腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音矣”。脾腎互為先后天之本，兩者相互化生滋養(yǎng)，脾胃運(yùn)化失常，無(wú)力運(yùn)化產(chǎn)生精微物質(zhì)，脾胃氣機(jī)升降失調(diào)，影響精微物質(zhì)的正常輸布，導(dǎo)致精微物質(zhì)無(wú)法下滋腎精，使腎精無(wú)法得以充養(yǎng)，腎精虧虛，耳竅失養(yǎng)發(fā)為耳鳴，《靈樞·海論》：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”。正所謂“久病及腎”，耳鳴日久也可使腎精受損，可相互作用。

2 從調(diào)和脾胃論治神經(jīng)性耳鳴

無(wú)論是氣血生化無(wú)源、痰濁上擾清竅、肝木壅滯氣機(jī)失調(diào)、腎精失充等都與脾胃的功能有密切的聯(lián)系，其中脾胃運(yùn)化失常、升降失調(diào)是引發(fā)耳鳴的主要病機(jī)，治療當(dāng)以調(diào)和脾胃為主，主要體現(xiàn)在以下幾方面：

2.1 益氣健脾，升降為先

在《臨證指南醫(yī)案》中：“脾宜升則健，胃宜降則和”，脾升胃降是其主要的生理特性，因此對(duì)于脾胃運(yùn)化功能的恢復(fù)，當(dāng)以升降為先，使脾胃氣機(jī)調(diào)達(dá)，在此基礎(chǔ)上益氣健脾，方能事半功倍。在益氣健脾中常選用黃芪、黨參補(bǔ)益脾氣，而這兩者當(dāng)中首選黃芪，《本草求真》中稱(chēng)其為“補(bǔ)氣諸藥之最”；若出現(xiàn)脾胃虧虛較重者，防止患者虛不受補(bǔ)，虛火上浮，多用黃精替代黃芪，以達(dá)到陰中求陽(yáng)。

2.2 溫脾祛痰，佐以風(fēng)藥

對(duì)于痰濕的論治醫(yī)圣仲景早已提出明確治療：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！惫试谥委煏r(shí)多選用溫性藥物，以復(fù)中焦運(yùn)化之職。選用苓桂術(shù)甘湯中的白術(shù)、茯苓，配合白豆蔻、蒼術(shù)等溫健脾胃、運(yùn)化痰濕；稍有濕瘀化熱之時(shí)可選用薏苡仁、瞿麥等清熱兼以祛濕，在溫脾祛除痰濕時(shí)必選石菖蒲化痰通竅，其性辛溫芳香，在《神農(nóng)本草經(jīng)》中論述其具有“通九竅，明耳目，出聲音”之功用，既能開(kāi)胃寬中，又可化濕豁痰，通竅明耳，為不可或缺之品。同時(shí)要重視風(fēng)性藥物的運(yùn)用，風(fēng)藥多辛，味薄氣輕，其性清揚(yáng)，具有通暢氣機(jī)，可發(fā)揮“氣行則痰消”的增效作用，還可上達(dá)巔頂，能載藥上行，以助藥力通達(dá)耳竅[14]。故選用白芷、辛夷、蒼耳等風(fēng)性之藥加以佐助。

2.3 醒脾疏肝，兼以行血

脾胃既養(yǎng)肝木，又調(diào)肝氣運(yùn)轉(zhuǎn)，而肝木疏土，又可助其運(yùn)化，故肝脾調(diào)和，氣機(jī)得以調(diào)達(dá)。在治療時(shí)以柴胡、白芍、香附為主，配以陳皮、玫瑰花等醒脾疏肝，其中柴胡、白芍的配伍，取《傷寒論》四逆散中的兩者配伍的意義，柴胡擅疏達(dá)走竄，為疏肝解郁之佳品，白芍養(yǎng)血柔肝兼以平肝，兩者相互配合為疏肝最佳配伍。陳皮，味辛苦溫，為肝、脾二經(jīng)氣分藥，具有理氣和中醒脾之效?！侗静葑胍吩疲骸瓣愰倨ぁ胩幗?jīng)，理氣之藥也?？梢蚤_(kāi)郁行痰，健運(yùn)腸胃，暢麗臟腑，為脾經(jīng)之圣藥”；若出現(xiàn)肝火上炎時(shí)，在此基礎(chǔ)上加以夏枯草、梔子、龍膽草等清瀉肝火，在使用藥性以苦、寒居多的清熱瀉火之藥時(shí)，要注意顧護(hù)脾胃，不可用量過(guò)猛，避免脾胃功能的損傷，使肝氣得疏，肝火得清，耳竅得通。肝氣還具有疏通、暢達(dá)全身氣機(jī)，促進(jìn)血液運(yùn)行的作用，正所謂“氣為血之帥”氣行則血行，氣滯則血瘀，因此在醒脾疏肝的同時(shí)，也要兼顧血液的運(yùn)行，當(dāng)佐以川芎、當(dāng)歸、雞血藤等調(diào)氣行血。

2.4 調(diào)脾益腎，滋陰為主

脾主運(yùn)化，為后天之本；腎主藏精，為先天之本。先天之本與后天之根相互資生，相互影響，而腎所藏先天之精的充養(yǎng)主要依賴(lài)脾運(yùn)化的水谷精微不斷充養(yǎng)和培育，用半夏瀉心湯加減合以熟地黃、杜仲、川斷、懷牛膝等，使脾胃功能恢復(fù)，氣機(jī)調(diào)達(dá)，有助于腎精上承于耳，脾腎同調(diào)，而補(bǔ)腎益精之藥中的熟地黃，在臨床應(yīng)用中應(yīng)注意，其氣甘溫而味厚，質(zhì)膩柔潤(rùn)，不僅滋陰養(yǎng)血，且能生精補(bǔ)腎，為益精填髓之要藥，但由于其過(guò)于滋補(bǔ)，在脾胃較為虛弱之時(shí)，用量宜少，徐徐圖之，可隨脾胃功能逐步恢復(fù)，逐漸增加其用量，防止其阻礙脾胃功能的恢復(fù)，以使脾胃健運(yùn)，腎精得充，經(jīng)絡(luò)得通，耳竅得榮。

3 治療特色及要點(diǎn)

3.1 脾升胃降，辛苦并施

從調(diào)和脾胃論治神經(jīng)性耳鳴，尤為注重脾胃的氣機(jī)升降功能，脾胃氣機(jī)升降相因，方能維持正常的氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)，從而保證耳竅生理活動(dòng)正常。如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》中“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅；清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽(yáng)實(shí)四肢，濁陰歸六腑。”因此對(duì)于脾胃重新恢復(fù)升降平衡的狀態(tài)尤為重要，根據(jù)脾胃的特性，運(yùn)用“辛開(kāi)苦降”作為調(diào)和脾胃的基本治療之法，其法具有一辛一苦、一升一降，相反相成的配伍特點(diǎn)，以味薄之辛味藥升而生，以味厚之苦味藥沉而降，辛苦并用，使升散中寓有降瀉，降瀉中寓有升散，即可調(diào)節(jié)氣機(jī)的運(yùn)行，又可作用于脾胃[15]，而對(duì)于其最早應(yīng)用的典范是醫(yī)圣張仲景，開(kāi)創(chuàng)了辛開(kāi)苦降臨床應(yīng)用的先河[16]，此法從仲景，選用《傷寒論》中其法的代表方，半夏瀉心湯作為調(diào)和脾胃的底方，貫穿治療始終，方中半夏與干姜，辛散以升；黃連與黃芩苦寒以降,辛開(kāi)苦降，使氣機(jī)通達(dá)調(diào)暢[17]。在臨床運(yùn)用時(shí)要遵循中醫(yī)辨證論治的原則，根據(jù)寒熱虛實(shí)的不同，藥物用量也要酌情加減，不可拘泥于原方。

3.2 平衡用藥，靈活組方

神經(jīng)性耳鳴易受多種因素的影響，因此在治療的過(guò)程中要根據(jù)病人體質(zhì)、癥狀、兼證等方面靈活組方，但靈活之中也要遵循一定的原則—“平衡觀用藥”，所謂平衡用藥觀，是指在臨床遣方用藥中運(yùn)用陰陽(yáng)屬性相反的藥物靈活配伍，以期全方陰陽(yáng)平衡，從而達(dá)到增效、減毒目的。主要有寒熱平衡、升降平衡、收散平衡、消補(bǔ)平衡、潤(rùn)燥平衡5個(gè)方面[18]，在調(diào)和脾胃的過(guò)程當(dāng)中根據(jù)“平衡觀”的原則，在補(bǔ)脾益氣之時(shí)單用或過(guò)用補(bǔ)益之藥，會(huì)出現(xiàn)脾胃功能剛有所恢復(fù)，但因氣機(jī)運(yùn)行不及，可導(dǎo)致脾胃“虛不受補(bǔ)”的情況，反之則會(huì)影響脾胃功能的恢復(fù)，因此補(bǔ)氣藥要與理氣藥相互配合，健脾祛濕的過(guò)程中為防止祛濕不傷陰，常在祛濕之時(shí)佐以滋陰藥物等等，既補(bǔ)已虧之陰液，又防止單純使用祛濕利水之品而傷及正常津液，在組方過(guò)程中靈活配伍藥物，使全方保持平衡。

3.3 日常調(diào)護(hù)，按摩為輔

在治療的過(guò)程中要注意患者飲食的調(diào)護(hù)和情志的調(diào)節(jié)，宜少食辛辣肥甘之物，切勿貪涼飲冷，注意飲食營(yíng)養(yǎng)，合理搭配；放松心情，減少焦慮，適當(dāng)轉(zhuǎn)移注意力，使其保持一種相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，盡量減少患者因情志問(wèn)題導(dǎo)致耳鳴出現(xiàn)加重的情況?；颊哌€可對(duì)耳部的周?chē)M(jìn)行適當(dāng)按摩，耳部經(jīng)絡(luò)匯集眾多，正如《靈樞·邪氣臟腑病形》中：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[……其別氣走于耳而為聽(tīng)。”患者可在耳前、耳后進(jìn)行揉搓，從下往上，循環(huán)往復(fù)，不可過(guò)力，用力和緩，以耳部適當(dāng)發(fā)熱為度，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，適當(dāng)按摩，疏通耳部經(jīng)絡(luò)，對(duì)于耳鳴可起到輔助治療的作用。

4 驗(yàn)案隅舉

患者，女，38歲，三月前自述無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左耳耳鳴，自覺(jué)無(wú)礙，后日漸頻繁，變?yōu)殡p側(cè)，耳內(nèi)聲如蟬鳴，間歇性發(fā)作，西醫(yī)診斷為神經(jīng)性耳鳴。經(jīng)治療后有所緩解(具體治療過(guò)程不詳)，但耳鳴仍舊存，故想尋求中醫(yī)進(jìn)一步診治，于2019年6月19日初診，主訴：雙側(cè)耳鳴三月余?？滔拢弘p側(cè)耳鳴，偶有單側(cè)，耳鳴或如蟬鳴，或如其他雜音，具體形容不清，發(fā)作無(wú)明顯規(guī)律，常間斷發(fā)作，頭部不適，自覺(jué)頭沉，情緒稍有不暢，偶胃脹、反酸，偶腰酸，飲食尚可，睡眠尚可，月經(jīng)正常，大便每日一行，不成形，質(zhì)黏，舌淡紅，苔白膩，舌下稍有瘀滯，脈弦滑。既往史：慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷為：耳鳴(痰濕內(nèi)蘊(yùn)證)處方如下：半夏10 g、黃芩10 g、黃連6 g、干姜6 g、萹蓄10 g、石菖蒲10 g、白豆蔻5 g、蒼術(shù)10 g、茯苓20 g、川芎10 g、蔓荊子10 g、雞血藤20 g、白芷10 g、辛夷花包煎12 g、炒蒼耳子10 g、川斷10 g、煅瓦楞25 g、陳皮5 g、玫瑰花6 g、藁本12 g，共7劑，水煎服，囑患者放松心情，避免辛辣飲食，放松心情，對(duì)于耳部進(jìn)行按摩，疏通耳部經(jīng)絡(luò)。

二診：2019年6月26日，雙耳耳鳴減輕，胃嘈雜減輕，情緒改善，頭部、沉重感有所減輕，腰酸偶作，胃脹稍作，大便日一行，質(zhì)黏稍改善、漸成形，舌淡紅、苔白膩稍改善。

三診：2019年7月10日，雙耳耳鳴改善，胃脹改善，胃中嘈雜感改善，頭部不適未發(fā)作，大便日1行，質(zhì)常，轉(zhuǎn)成形。舌淡紅、舌苔改善，苔薄白膩。

四診：2019年7月24日，以單側(cè)耳鳴為主，偶爾發(fā)作，前后共治療五個(gè)月，此期間囑患者注重飲食，放松心情，堅(jiān)持對(duì)耳部按摩。后期電話(huà)隨訪耳鳴未做。

按 本案患者常年忙于工作，平素奔波較多，易于思慮，而脾在志為思，思傷脾，因此思慮過(guò)度可致脾胃功能受損，且患者伴有明顯頭部沉重之感，正是濕濁內(nèi)蘊(yùn)，清陽(yáng)不升所致，如《素問(wèn)·生氣通論篇》中：“因于濕，首如裹?！睗駶嵋鬃瓒魵鈾C(jī)，故出現(xiàn)胃脹，反酸等表現(xiàn)，加之苔白膩、脈弦滑、大便黏膩等均為脾胃失調(diào)，痰濕內(nèi)蘊(yùn)之征，患者雖有腰酸腎精不足的臨床表現(xiàn)，但仍以脾胃為主，結(jié)合《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論篇》中：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也”。判斷其耳鳴的主要病機(jī)在于脾胃，脾胃功能受損，水濕運(yùn)化失司，使痰濁內(nèi)蘊(yùn)，濁氣上升，乃作耳鳴，故辨證為痰濕內(nèi)蘊(yùn)證，治療以半夏瀉心湯為底方，辛開(kāi)苦降調(diào)整脾胃的氣機(jī)升降，配合茯苓、白豆蔻、蒼術(shù)、溫陽(yáng)健脾以祛濕，為使祛濕不傷陰以萹蓄平衡，加石菖蒲化痰開(kāi)竅，佐以白芷、蒼耳子、辛夷花等通達(dá)耳竅，患者頭部不適以川芎、藁本、蔓荊子等清利頭目，因耳鳴日久導(dǎo)致情緒稍有不暢，以陳皮、玫瑰花疏肝行氣，雞血藤活血通絡(luò)，以求氣血同調(diào)，腰部不適佐以川斷，煅瓦楞中和胃酸，全方以調(diào)達(dá)脾胃氣機(jī)升降為中心，平衡配伍，使脾胃調(diào)和，痰濕得運(yùn)，耳鳴則消。

5 小結(jié)

對(duì)于神經(jīng)性耳鳴的治療，從脾胃入手，以恢復(fù)其升降功能為治療核心，調(diào)達(dá)升降居于首位，臨床運(yùn)用《傷寒論》中辛開(kāi)苦降之法調(diào)節(jié)脾胃的氣機(jī)升降，助其恢復(fù)升降平衡的狀態(tài)，是貫穿始終的基本治療之法。升降調(diào)達(dá)，脾胃調(diào)和，臟腑之間的功能恢復(fù)平衡，耳鳴自愈。在治療過(guò)程中所運(yùn)用的“平衡用藥觀”是天津中醫(yī)藥大學(xué)知名教授張國(guó)駿老師所提出的觀點(diǎn)，通過(guò)對(duì)醫(yī)圣仲景《傷寒論》中所傳遞的臨床思維進(jìn)行研究總結(jié)所得，在遣方用藥的過(guò)程當(dāng)中，遵循“平衡用藥觀”的原則與辛開(kāi)苦降之法相互配合，雙管齊下調(diào)和脾胃，遵循中醫(yī)的整體觀念，對(duì)患者的飲食方面加以調(diào)護(hù)、情志方面加以調(diào)節(jié)，從根源上健護(hù)脾胃增強(qiáng)自身的抗邪能力，為神經(jīng)性耳鳴的治療以及后期的恢復(fù)提供有力保障。