唐麗雯 許山山 宮鳳英 李愛武 呂英 成云水

帕金森病(Parkinson’s disease，PD)是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，老年人多見。帕金森病最主要的病理改變是中腦黑質(zhì)多巴胺(dopamine, DA)能神經(jīng)元的變性死亡，由此而引起紋狀體DA含量顯著性減少而致病。其臨床表現(xiàn)主要包括靜止性震顫、運(yùn)動遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢步態(tài)障礙，同時患者可伴有抑郁、便秘和睡眠障礙等非運(yùn)動癥狀。

臨床上關(guān)于帕金森病的研究多集中于該病的運(yùn)動癥狀，但有研究顯示，帕金森病患者常存在睡眠障礙、自主神經(jīng)功能障礙、認(rèn)知功能下降、精神癥狀等非運(yùn)動癥狀，有70%～89%帕金森病患者存在自主神經(jīng)功能障礙，癥狀以便秘、性功能障礙、尿失禁、吞咽困難、多汗等較多見，對患者日常生活產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響[1]。

1 現(xiàn)代中醫(yī)多以養(yǎng)血柔肝法治療帕金森病

帕金森病屬中醫(yī)學(xué)“顫證”“振掉”“震顫”等范疇[2]。其病因病機(jī)復(fù)雜，歷代醫(yī)家各有見解，正如《內(nèi)經(jīng)》曰“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”；明·王肯堂于《證治準(zhǔn)繩》中：“肝主風(fēng)，陽主動，此木氣太過而克脾土，脾主四肢，四肢者，諸陽之末，木氣鼓之故動。經(jīng)謂風(fēng)淫末疾者，此也?！鼻濉じ吖姆濉夺t(yī)宗己任編》云：“大抵氣血俱虛，不能榮養(yǎng)筋骨，故為之振搖，而不能主持也”。近年來對該病的認(rèn)識，多數(shù)學(xué)者認(rèn)同其病機(jī)不外虛實兩端，目前多認(rèn)為以肝風(fēng)內(nèi)動、筋脈失養(yǎng)為基本病機(jī)，以肝腎虧損、臟腑功能失調(diào)為本，風(fēng)、痰、瘀、毒互結(jié)，蘊(yùn)塞腦竅為標(biāo)[3]，治療多從養(yǎng)血柔肝、熄風(fēng)止痙[4]入手。但筆者近幾年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，帕金森病患者多存在火熱燥癥，用養(yǎng)血柔肝法效果欠佳，考慮受年運(yùn)變化影響，此火熱癥的源頭在于陽明不降，故采用李可老中醫(yī)闔降陽明、補(bǔ)中氣之法治療，效果確切。

2 治療帕金森病當(dāng)從闔降陽明入手

2.1 陽明之降乃人身最大降機(jī)

《素問·寶命全形論篇》曰：“人以天地之氣生，四時之法成?！碧斓匾淮笥钪妫松硪恍∮钪?，天人合一，天地一氣升浮降沉，人身應(yīng)之。《圓運(yùn)動的古中醫(yī)學(xué)》曰：“五氣之時，地面上盛滿的陽熱，經(jīng)秋氣之收斂，正當(dāng)下降。中土之下，陽氣充足。濕氣已收，大宇光明。陽盛而明，故稱陽明[5]。”由此可見，陽氣潛藏非常重要，天地一氣的氣機(jī)先降后升，降入土下水陰中，降的越深，元?dú)庠匠渥恪?/p>

《素問·至真要大論篇》云：“陽明何謂也？岐伯曰：兩陽合明也?！薄端伎贾嗅t(yī)》認(rèn)為兩陽合明是指：“把陽氣從一種生發(fā)的狀態(tài)、釋放的狀態(tài)收攏聚合起來，使它轉(zhuǎn)入蓄積收藏的狀態(tài)”[6]。人身陽氣的斂降、藏、蓄可反映陽根是否深固，生機(jī)是否旺盛。《素問·陰陽離合篇》云：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”，大氣之始降對應(yīng)主氣中五之氣陽明燥金，西方陽明燥金之氣順降則人身一氣周流，循環(huán)無端，生生不息，故李可老中醫(yī)提出“陽明之降乃人身最大降機(jī)[7]”。

陽明的涵義豐富：在十二經(jīng)脈中，包括手陽明大腸經(jīng)、足陽明胃經(jīng)；在五運(yùn)六氣中，陽明燥金包括庚金、辛金，對應(yīng)的臟腑為大腸、肺，對應(yīng)方位為西方，對應(yīng)主氣的五之氣；在《圓運(yùn)動的古中醫(yī)學(xué)》的十二經(jīng)氣圖中，同行右降道路的足陽明胃經(jīng)戊土之氣、手厥陰心包經(jīng)相火之氣、手少陰心經(jīng)丁火之氣、足少陽膽經(jīng)甲木之氣、足太陽膀胱經(jīng)壬水之氣、手太陰肺經(jīng)辛金之氣，這六個氣均屬陽明[8]。陽明降機(jī)不利，臨床常見肺、膽、胃、大腸降機(jī)失常的表現(xiàn)，如氣喘、咳嗽、嘔吐、便秘、腹痛、膽絞痛等。

筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，多數(shù)帕金森病患者均存在陽明失闔、陽明降機(jī)不利、火熱燥在上在外的表現(xiàn)，典型癥狀為脂顏、口臭、多汗、失眠、頑固性便秘。

《素問·至真要大論篇》云：“燥淫所勝，民病面塵，身無膏澤?！薄秱摗?19條曰：“三陽合病，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語，遺尿?！标柮鞫鄽舛嘌?，陽明脈衰則面始焦，皮膚蒼老無澤。陽明失闔、邪熱內(nèi)生，循陽明經(jīng)上蒸熏灼，故見面垢、口穢。《素問·陰陽別論篇》曰：“陽加于陰謂之汗”，陽明降機(jī)不利，伏熱迫使津液外泄而汗出?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，帕金森病患者由于自主神經(jīng)紊亂等原因?qū)е缕ぶ佟⒑瓜俜置诳哼M(jìn)，面部油脂重，汗出偏多，常有異味。

失眠病機(jī)屬陽不入陰、陽入陰淺?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》云：“日中而陽隴，日西而陽衰，日入陽盡，而陰受氣矣。夜半而大會，萬民皆臥，命曰合陰，平旦陰盡而陽受氣，如是無已，與天地同紀(jì)?！标柮魇шH，陽氣斂降不利，陽難藏、陰不生則致失眠。

2.2 液津血不足是陽明不降、內(nèi)生伏熱的源頭

陽明為二陽合明，指陽氣運(yùn)行至盛極之狀態(tài)，其實是陰陽二氣一起運(yùn)行的一種陽的顯象，可對應(yīng)南方離卦()之象。南方離卦顯明狀態(tài)能正常發(fā)揮的前提是離中之真陰的充足，即陽明本體液津血的充盛。

《靈樞·經(jīng)脈》曰：“人始生，先成精……谷入于胃，脈道以通，血?dú)饽诵小保弧拔甘侵餮　薄按竽c是主津所生病”“小腸是主液所生病”；《靈樞·本輸》曰：“大腸屬上，小腸屬下，足陽明胃脈也。大腸小腸皆屬于胃，是足陽明也?！?陽明多氣多血，為五臟六腑之海，指的就是其本體液津血。

《靈樞·決氣》曰：“腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津”“谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸，泄?jié)裳a(bǔ)益腦髓，皮膚潤澤，是謂液”“中焦受氣，取汁變化而赤，是謂血?！标柮魑焱翆訇柾?，喜潤惡燥。依自然規(guī)律，滋潤土的是水、雨、油、雨露等，如春雨潤物細(xì)無聲，春雨貴如油；對應(yīng)人身之土，發(fā)揮滋潤功能的物質(zhì)為液、津、血。

《素問·太陰陽明論篇》曰“脾主為胃行其津液”《素問·六節(jié)藏象論篇》曰：“脾胃大腸小腸三焦膀胱者，倉廩之本，營之居也，名曰器，能化糟粕，轉(zhuǎn)味而入出者也，其華在唇四白，其充在肌，其味甘，其色黃，此至陰之類通于土氣?！碧幣c陽明關(guān)系密切，此至陰土的液津血是陽明燥土發(fā)揮正常收斂作用的根本。

帕金森病中晚期病人經(jīng)常出現(xiàn)面具臉、肌強(qiáng)直、肢體僵硬以及肌肉萎縮導(dǎo)致吞咽困難等癥狀，屬于痿證的表現(xiàn)。《素問·痿論篇》曰：“治痿者獨(dú)取陽明，何也。歧伯曰：陽明者，五藏六府之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也。”其病機(jī)與陽明伏熱內(nèi)耗其本體液津血有密切關(guān)系，液津血不足，經(jīng)脈肌肉失于濡養(yǎng)，故肢體僵硬強(qiáng)直。

3 中氣不足是陽明不降的根本原因

五臟對應(yīng)三陰，六腑對應(yīng)三陽。李可老中醫(yī)曰：“傷寒六經(jīng)，實是陰陽兩經(jīng)。三陽統(tǒng)于陽明，三陰統(tǒng)于太陰，脾胃—中氣之升降而已。中氣者人之本氣也。萬病皆本氣自病。本氣強(qiáng)者，邪從熱化、實化，便是三陽?。槐練馊跽?，邪從虛化、寒化，便是三陰病。醫(yī)者治病，助人體之本氣也。治之得法，陰癥化陽，由里出表；治不得法，表邪內(nèi)陷三陰，步入險境。故治病要密切觀察，注意轉(zhuǎn)機(jī)的出現(xiàn)，一見苗頭，便要判斷發(fā)展趨勢，及早為計”[9]。

《圓運(yùn)動的古中醫(yī)學(xué)》曰：“中氣如軸，四維如輪，軸運(yùn)輪轉(zhuǎn)，軸停輪止”。中氣不足則升降失常，臨床常見脾不升清、寒濕內(nèi)停與陽明不降、燥熱偏盛同時存在的矛盾。

帕金森病為慢性退化性疾病，病程較長，多屬三陰病的虛證，三陰統(tǒng)于太陰，故治療當(dāng)從健運(yùn)中氣入手。中氣虛損，己土之氣不足，濕氣太盛故患者講話緩慢、音量低、流涎。土氣不足，土不載木，厥陰風(fēng)木疏泄太過故見震顫、慌張步態(tài)；厥陰風(fēng)木下陷，生機(jī)萎頓故見抑郁。

《素問·六微旨大論篇》：“陽明之上，燥氣治之，中見太陰?！标柮鞑粡臉?biāo)本，而從太陰中見之化。陽明惡燥而喜濕，燥得濕則相濟(jì)為美；若濕太盛，或燥太盛，則不得其平而為病[10]。

《素問·太陰陽明論篇》曰：“脾臟者常著胃土之精也，能為胃行其津液?！辈浑y看出，陽明戊土功能之發(fā)揮，以太陰己土精氣昭著為前提，戊己土之間，存在主次依賴關(guān)系。因此可以明白，陽明不從標(biāo)本，而從太陰中見之化。臨證所見的陽明燥熱多為標(biāo)熱，究其根本原因為太陰之氣不足，不能為胃行其津液。故李可老中醫(yī)提出“陽明之燥熱永不敵太陰之寒濕”。因此，治標(biāo)宜中病則止，不可過劑。若為虛實夾雜之癥，更須著眼太陰，在保護(hù)太陰己土之氣的前提下闔降陽明。

六腑以通為用，以降為順。帕金森病患者大多受頑固性便秘的困擾，尤其是數(shù)日不排便亦無腹脹的便秘，服大黃、番瀉葉等通腑中藥不效，反而選用大劑量白術(shù)效果卓著。李可老中醫(yī)在《經(jīng)驗專輯》中提出：“大劑量使用白術(shù)有滋液通便之功”。白術(shù)崇土治水，健脾益氣，助脾發(fā)揮其“主為胃行其津液”的功能，將土中過多的濕邪轉(zhuǎn)化為正常濕氣，從而可發(fā)揮濕性正常濡潤功能，使戊土 (足陽明)之太過或 (和)不及所表現(xiàn)的異常陽明燥熱之象恢復(fù)，達(dá)到每個個體能與自身己土相濟(jì)的正常戊土之燥氣，故間接恢復(fù)了西方燥氣的正常有序斂降。又因手足陽明一氣貫通，最直接關(guān)聯(lián)的手陽明大腸庚金之氣亦因戊土的復(fù)常而復(fù)其常[11]。

4 病案舉隅

患者，女，74歲。初診：2020年5月9日因右側(cè)肢體抖動1年半于香港明醫(yī)堂診所就診?；颊?年多來自覺動作慢，右側(cè)肢體抖動，于2018年年底于香港伊麗莎白醫(yī)院確診帕金森病，服西藥美多芭1年半，有效時間逐漸縮短。刻下癥：右側(cè)肢體不自主抖動，緊張時加重，伴有右側(cè)肢體活動不靈活，雙下肢乏力，小碎步步態(tài)，起床轉(zhuǎn)身邁步費(fèi)力。面具臉，脂顏，口干口苦，大便2～4日一解，干硬難解，需服通便藥。腹脹、胃脹。焦慮癥，疲倦，眠差，入睡困難，甚至徹夜難眠。怕冷、怕熱，汗出多，易頭汗出。易咬到頰肉。舌淡暗胖苔白厚膩燥，有齒痕，右脈細(xì)，左脈細(xì)略滑。既往有高血壓病史、中風(fēng)后遺癥病史。西醫(yī)診斷：帕金森??；中醫(yī)診斷：顫證；辨證：陽明失闔，中氣不足；方以自擬精津液方加味：烏梅15 g、甘草30 g、甘草(蜜炙)30 g、升麻10 g、桂枝10 g、赤芍60 g、知母5 g、熟地黃30 g、酒大黃10 g、麻黃10 g、茯苓30 g、澤瀉10 g、豬苓10 g、白術(shù)120 g、白芍30 g、生地黃30 g、五味子3 g，7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

6月2日二診，精神、睡眠好轉(zhuǎn)；大便轉(zhuǎn)日一解，質(zhì)硬轉(zhuǎn)成形；下肢較前有力，行走較前有信心，小碎步步態(tài)減輕，現(xiàn)每日可下樓散步1小時；講話交流較前流利；汗出減少；舌苔轉(zhuǎn)薄，多條淺裂紋，脈細(xì)略滑。守方加大熟地至45 g，生地60 g增強(qiáng)陽明本體液津血，截斷陽明伏熱源頭。6月13日三診，軀干活動較前靈活，納眠可，二便調(diào)；精神略疲倦；舌淡暗胖苔薄白，脈細(xì)略滑。上方加重劑黃芪60 g以健運(yùn)中氣。

按 該病例為老年女性，有高血壓、中風(fēng)后遺癥病史，伴有緊張、疲倦，雙下肢乏力，軀體震顫，說明下元匱乏，肝腎不足，水不涵木，肝風(fēng)內(nèi)動；但初診見口干口苦、便秘、腹脹說明存在內(nèi)伏在里的陽明腑實熱、濕熱，故不能單純滋補(bǔ)肝腎精血，而是應(yīng)截斷陽明火熱燥癥源頭。另一方面，舌淡暗胖苔白厚膩燥，有齒痕說明存在陽明燥熱的同時太陰寒濕亦盛，屬中氣不足、邪氣內(nèi)盛的典型表現(xiàn)，面具臉、右側(cè)肢體僵硬說明陽明本體液津血的化生不足，不能濡養(yǎng)筋骨；這種火熱燥癥不能直接清之、折之，而要依據(jù)肺為水之上源、 土載木、水涵木、陽明之降乃人身最大降機(jī)之理，重在補(bǔ)益中氣、闔降陽明，加強(qiáng)陽明本體液津血的化生，本體增強(qiáng)后，脈內(nèi)的伏熱就可減少，脈外衛(wèi)氣的功能就能增強(qiáng)，也就是陽氣的功能自可增強(qiáng)。本治療用呂英教授所創(chuàng)精津液方加味，方中用烏梅、生炙甘草厚土伏火，酸甘化陰，益土氣并兼治土中內(nèi)生的寒熱二邪；升麻升散郁火；桂枝、赤芍比例1∶6，對治厥陰、中氣、營衛(wèi)、血脈中之寒熱虛實夾雜，解決脈內(nèi)血熱鴟張，同時脈外衛(wèi)氣不用的矛盾；酒大黃、熟地黃為對藥，針對腎水不足和陽明伏熱的矛盾，配伍麻黃，猶如海陸空三軍配合，抽通腠理，開六合；生熟地同用，既可益陽明胃喜潤之土氣，又可增強(qiáng)陽明本體液津血、涼血清熱；重用白術(shù)120 g，李可老中醫(yī)描述為“滋液潤便”，亦脾主散精之意，可同時解決太陰寒濕與陽明燥熱并存的矛盾；白芍配伍炙甘草為芍藥甘草湯，可降甲膽，厚土載木，甲膽一降，相火下秘，陽根深固；甲膽一降，乙木自升，生化無窮；知母解決陽明所主的肌之在里之邪熱；茯苓、澤瀉、豬苓對治體內(nèi)有形無形的水熱氣結(jié)；熟地、五味子滋水涵木、壯水鎮(zhèn)陽。

5 小結(jié)

帕金森病屬中醫(yī)內(nèi)科顫病，為本虛標(biāo)實之病，臨證難點(diǎn)在于辨虛實以及就診時的主要矛盾。臨證若見中氣不足合并陽明火熱燥盛，則說明雖然本為肝腎不足之證，但主要界面為中央戊己土。因此，不可單純滋陰養(yǎng)血、柔肝熄風(fēng)，當(dāng)闔降陽明、補(bǔ)益中氣，恢復(fù)中氣斡旋功能，運(yùn)中土以溉四旁，五臟得養(yǎng)，生生不息。雖然此法沒有直接滋補(bǔ)肝腎，但通過增強(qiáng)中氣的斡旋，達(dá)到“土生金、金生麗水”的作用，肝腎的精血可以自行化生而充足。