劉丹 鄭鑫卓 王琮 李尚點(diǎn) 武璇 閆語 徐春軍

肝硬化腹水為肝硬化失代償期嚴(yán)重并發(fā)癥，約10%左右患者可發(fā)展為難治性肝硬化腹水，可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及生存時(shí)間，有數(shù)據(jù)顯示肝硬化腹水患者一年病死率為15%，五年病死率可達(dá)44%[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療以對(duì)癥治療為主，包括口服利尿劑、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)、排放腹水聯(lián)合白蛋白輸注等，但癥狀緩解時(shí)間短，而且易誘發(fā)電解質(zhì)紊亂、腹腔感染、肝性腦病等并發(fā)癥。

根據(jù)其臨床癥狀及體征一般認(rèn)為肝硬化腹水屬中醫(yī)學(xué)“臌脹”范疇，屬中醫(yī)四大難治癥之一，其病理變化多責(zé)之于肝脾腎受損，氣滯血瘀而水停[2]。提壺揭蓋為中醫(yī)臨床常用治法之一，廣泛應(yīng)用于治療臨床多種疾病如便秘、閉經(jīng)、腎性水腫、功能性腹脹等[3]。同時(shí)有臨床研究表明該法治療肝硬化腹水療效確切[4]。本文旨在探析運(yùn)用提壺揭蓋法治療肝硬化腹水的理論基礎(chǔ)及具體臨床應(yīng)用。

1 肝硬化腹水發(fā)病之核心在氣機(jī)不利

1.1 氣結(jié)為脹病之關(guān)鍵

臌脹一病在內(nèi)為水濕停聚，顯于外則為腹部脹滿如鼓。臨床特征以腹脹、納差等消化不良的癥狀多見，清代醫(yī)家喻嘉言主張“脹病亦不外水裹、氣結(jié)、血瘀”，常占杰強(qiáng)調(diào)此為臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致人體氣機(jī)、水液代謝失常，繼而氣滯、水濕、瘀血等病理產(chǎn)物堆積而發(fā)病[5]。結(jié)合尤在涇曾指出“氣行即水行，氣滯即水滯”，因此本病雖以水飲內(nèi)停為疾病特征，氣滯、水飲、瘀血等病理產(chǎn)物同時(shí)存在，但病機(jī)核心應(yīng)在“氣結(jié)”。氣結(jié)即氣機(jī)不利，氣促水行，氣道不暢，水道不通，水液停聚。同時(shí)氣為血之帥，氣不行則血行不利，繼而瘀血內(nèi)生，如張仲景所言血不利則為水，血瘀加重水濕生成，惡性循環(huán)，故氣結(jié)致水裹，氣結(jié)致血瘀，血瘀加重水裹，日久而發(fā)為臌脹。

1.2 氣機(jī)不利責(zé)之肺

肝硬化腹水病位一般責(zé)之于肝脾腎，但肺為水之上源，主一身之氣，同樣與本病息息相關(guān)?！杜R證指南醫(yī)案》言“肝從左而升，肺從右而降，升降得宜，則氣機(jī)舒展”，生理功能上肺主肅降，肝主升發(fā)，肝氣調(diào)達(dá)舒暢，肺氣宣肅有常，兩者功能相互協(xié)調(diào)配合，氣機(jī)方可正常運(yùn)轉(zhuǎn)，五臟六腑氣血津液方能正常運(yùn)行。肺氣宣降失常則水不行常道，肺氣虛則推動(dòng)無力，津液輸布不利，繼而導(dǎo)致水液停聚于低處如腹部和下肢。除津液輸布與肺密切相關(guān)之外，水液排泄亦與肺臟功能息息相關(guān)。如《素問·經(jīng)脈別論篇》言“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。肺在表合皮毛，在里通大腸，能以汗液的形式從毛竅宣發(fā)濁液，亦可通降大腸排出糟粕廢液。故肺病則一方面宣降失司影響津液輸布，另一方面水液外排通道受阻，水液積聚于腹而成水濕之邪。

總而言之，氣為人身之根本，諸氣屬肺，今肺之氣機(jī)功能失常，影響水液代謝及諸臟腑功能，津液輸布失常，病理產(chǎn)物叢生，瘀血、痰飲、水濕相互裹結(jié)于中焦，腹部脹滿，在表皮膚脈絡(luò)外現(xiàn)，在里內(nèi)生之邪既可上泛胸脅，亦可下流腿足。

2 提壺揭蓋法之關(guān)鍵在治肺調(diào)氣機(jī)

2.1 提壺揭蓋法之源流

提壺揭蓋本意指壺中裝滿水，需揭蓋解除負(fù)壓狀態(tài)，壺中之水方可從壺嘴倒出。本法為中醫(yī)取相比類思維方式的體現(xiàn)，其源流可追溯至秦漢時(shí)期，《靈樞·終始》言“病在上者下取之，病在下者上取之”可認(rèn)為是此法之萌芽。但其總結(jié)出處目前多認(rèn)為出自朱丹溪醫(yī)案，本意為使用吐法治療癃閉，取宣上暢下之義[6]。曹穎甫、岳美中等醫(yī)家均對(duì)本法有所發(fā)揮，現(xiàn)今《中醫(yī)大辭典》解釋本法為通過宣肺以通利小便的借喻，當(dāng)代醫(yī)家拓展至可根據(jù)病因選擇治則，如氣郁則宣氣，如痰阻則排痰[7]。

2.2 提壺揭蓋目的在調(diào)氣機(jī)

《證治匯補(bǔ)·癃閉》即言“一身之氣關(guān)于肺，肺清則氣行，肺濁則氣壅，故小便不通，由肺氣不能宣布者居多，宜清金降氣為主，并參他癥治之”。但單純將提壺揭蓋法局限于宣肺利尿則過于狹隘，宮慶秀[8]就強(qiáng)調(diào)提壺揭蓋法需立足于中醫(yī)整體觀念，可從開上啟下、諸竅相因、塞蓋止流等角度探析其臨床應(yīng)用。提壺揭蓋目的應(yīng)在于開啟氣機(jī)，結(jié)合《素問·至真要大論篇》“諸氣憤郁，皆屬于肺”，具體定位可著眼于上焦肺臟，包含宣肺祛邪、豁痰順氣、補(bǔ)氣升提等治法[9]。肺主氣通調(diào)水道之功可在氣機(jī)通利過程中發(fā)揮“泵”的作用[10]。肺主一身之氣，主宣發(fā)肅降，為水之上源，肺氣正常運(yùn)轉(zhuǎn)可促進(jìn)周身氣機(jī)通暢，繼而促進(jìn)水液正常代謝。

故此，提壺揭蓋的含義可拓展為立足于肺臟來調(diào)理氣機(jī)，此即廣義之提壺揭蓋法。肺氣可郁、可閉、可不足，均可導(dǎo)致水液代謝失司，臨床應(yīng)用需辨證選法，宣肺、肅肺、補(bǔ)肺三法為常見治法，可隨證或單用或合用。如表邪郁閉，肺氣失宣，風(fēng)水泛濫可宣肺揭蓋以利水；邪實(shí)壅上，肺失肅降，懸飲留脅，治當(dāng)肅肺揭蓋，氣機(jī)一轉(zhuǎn)，水飲自消；肺氣虧虛，氣不運(yùn)水，飲邪積聚，治當(dāng)補(bǔ)肺揭蓋以行水。

3 提壺揭蓋法在肝硬化腹水中的具體應(yīng)用

3.1 宣肺揭蓋以利水

“上中下三焦之氣有一不通,則不得如決瀆之水而出矣”，水停中焦，氣機(jī)郁閉，水道不通，氣道不利，上焦不宣，中下焦難以通利。宣發(fā)肺氣，一方面啟上源而開下源，利小便而使水邪有出路，另一方面肺氣恢復(fù)宣降功能，氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)有助于水液恢復(fù)正常代謝。臨床可選用麻黃、桔梗、升麻、桂枝、荊芥等入肺經(jīng)之藥，可合用越婢湯、麻黃湯等方劑，取宣肺利水之義。陳明[11]強(qiáng)調(diào)麻黃湯功可發(fā)散營(yíng)衛(wèi)、開通肺氣，為提壺揭蓋代表方劑，可治療小便不利、水腫、遺尿等多種水液代謝疾病。陳高峰等[12]認(rèn)為肺失宣肅為難治性肝硬化腹水重要病機(jī)，以經(jīng)驗(yàn)方宣肺利水方治療頑固性腹腔積液患者療效確切，其基本藥物組成為桔梗、前胡、紫蘇葉、苦杏仁。尹常健在治療肝硬化并大量腹水時(shí)常在選用蟬衣、桔梗、蘆根等宣肺之品[13]。此外，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)麻黃水煎劑利水消腫功效顯著，其中生物堿為主要作用組分[14]。

3.2 肅肺揭蓋以逐水

臨床上肝硬化患者常可伴隨胸腔積液，吸氣時(shí)胸腔為負(fù)壓環(huán)境，腹水通過膈肌缺損進(jìn)入胸腔，患者多表現(xiàn)為咳喘、胸悶、呼吸困難等不適，除外其它病因后影像學(xué)檢查可確診肝性胸水[15]。單純治療胸水或腹水往往療效欠佳，運(yùn)用肅肺逐水法，胸腹之水同治，標(biāo)本兼顧，選藥直中病位，肺氣肅降，水道通利，可有效緩解癥狀，減輕患者不適。臨床可選用葶藶子、杏仁、商陸、甘遂、桑白皮等藥物，方劑可選用葶藶大棗瀉肺湯、十棗湯等肅肺通水道?，F(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)葶藶子可通過抑制腎小管對(duì)Na+、Cl-和水的重吸收, 從而促進(jìn)Na+、Cl-和水的排出，而達(dá)到利尿減輕水腫的作用[16]。趙文霞主張溫補(bǔ)脾腎、泄肺利水是治療肝性胸水基本治法，以葶藶大棗瀉肺湯為基礎(chǔ)方，脾陽虛合苓桂術(shù)甘湯、中氣下陷合補(bǔ)中益氣湯、腎陽虛合濟(jì)生腎氣丸[17]。肅肺利水法不僅僅局限于治療肝性胸水，對(duì)于任何病因所致的腹水均可起到通調(diào)水道，利水化濕之功。仝小林常取商陸、葶藶子、車前子三味合用功專利水，常可迅速消退腹水[18]。

3.3 補(bǔ)肺揭蓋可行水

多數(shù)肝硬化腹水患者病程長(zhǎng)，長(zhǎng)期口服利尿劑，甚至規(guī)律排放腹水減負(fù)，久之氣陰兩傷不能行水而發(fā)展為難治性腹水，病性屬虛實(shí)夾雜，單純治以利水或利小便攻邪往往更加耗氣傷陰療效不佳?！端貑枴の宀厣善费浴爸T氣者，皆屬于肺”，肺主一身之氣，從補(bǔ)肺氣入手，肺氣足，則一身之氣足，可促進(jìn)水液代謝，氣盛水行。臨床選藥初方可用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓等藥物，可選用防己黃芪湯、防己茯苓湯等補(bǔ)氣利水之劑。徐春軍認(rèn)為本病治療需以補(bǔ)虛為本、驅(qū)邪為標(biāo)，常以黃芪、牽牛子、防己配伍使用，并強(qiáng)調(diào)需重用黃芪補(bǔ)氣利水，并可配伍當(dāng)歸，補(bǔ)氣生血利水[19]。呂文良強(qiáng)調(diào)治療肝硬化腹水患者非黃芪不得功，認(rèn)為黃芪起始用量需60 g，可配伍車前草、牽牛子標(biāo)本兼顧，配伍醋鱉甲、焦山楂、芒硝軟堅(jiān)散結(jié)[20]?，F(xiàn)代藥理支持黃芪利水的功效，同時(shí)黃芪提取物在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)對(duì)大鼠肝硬化具有干預(yù)作用[21-22]。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，男，54歲。2018年3月因“腹脹、乏力1月余”就診。四年前于外院確診酒精性肝硬化，一年前進(jìn)展為失代償期，一月前出現(xiàn)喘憋、腹脹、乏力，口服呋塞米聯(lián)合螺內(nèi)酯利尿，癥狀無明顯改善，24小時(shí)尿量約有1000～1500 mL?？滔掳Y：喘憋、腹脹、乏力、納差，眠一般，大便先干后稀，脈沉弦，舌紅少苔。查體：神清，精神弱，無鞏膜黃染，雙肺呼吸音低，雙下肺叩診呈濁音，腹膨隆，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音陽性，液波震顫陰性，雙下肢水腫。肝功能檢測(cè)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶55 IU/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶45 IU/L，白蛋白24 g/L，余陰性。胸部CT提示胸腔積液，腹部超聲：肝硬化、脾大、腹腔中等量積液。西醫(yī)診斷：酒精性肝硬化(失代償期)，低蛋白血癥；中醫(yī)診斷：臌脹，氣虛水停證；治法：補(bǔ)益氣血、化濕利水；處方：葶藶大棗瀉肺湯合防己黃芪湯合五苓散加減；處方：生黃芪80 g、防己10 g、炒白術(shù)20 g、茵陳10 g、藿香10 g、大腹皮10 g、牽牛子10 g、金錢草15 g、澤蘭30 g、豬苓10 g、澤瀉10 g、檳榔10 g、水紅花子15 g、葶藶子10 g、赤芍10 g、當(dāng)歸20 g、炒酸棗仁30 g。7劑，一日1劑，水煎服，分兩次溫服。二診：一周后患者自訴喘憋、腹脹無明顯緩解，夜間喘憋明顯，雙下肢仍腫，于前方加炙麻黃3 g、桂枝10 g。三診：兩周后患者喘憋、腹脹較前減輕，尿量增加，24小時(shí)尿量約2000～2500 mL，查體雙下肢水腫程度減輕，前方生黃芪加至100 g。四診：續(xù)服一月后患者再次復(fù)診，腹脹較前明顯減輕，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢不腫，胸部CT提示雙肺未見明顯異常，腹部CT提示少量腹腔積液，肝功提示轉(zhuǎn)氨酶正常，白蛋白29 g/L，上方去葶藶子，余同前，囑患者繼續(xù)服用，注意限鹽限水，增加蛋白質(zhì)攝入。

按 患者常年飲酒，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，久之生痰生瘀，痰瘀互結(jié)阻滯肝絡(luò)，木病侮金，影響肺臟，肺氣虧虛，肺為水之上源，上源失司，周身水液如無源之死水停聚于腹部，再加之瘀血阻滯，血不利則為水，使單純利尿療效欠佳。本患者存在肝性胸水與腹水，喘憋腹脹，肺氣郁閉，首診補(bǔ)氣利水效不佳，二診時(shí)加麻黃3 g、桂枝10 g，取宣發(fā)肺氣之功，配合葶藶子肅肺，生黃芪補(bǔ)肺氣，圓用提壺揭蓋三法，氣機(jī)通暢，氣促水行，再佐以活血利水、滲濕利水、化濕利水使水有出路，故二診服藥后療效頗佳；三診、四診時(shí)患者氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)通利，結(jié)合患者正虛之本，故去葶藶子之肅肺以防傷正，加重生黃芪補(bǔ)肺氣之功。此外，本方重用生黃芪補(bǔ)肺啟上源，與白術(shù)、當(dāng)歸、炒酸棗仁相配，氣血雙補(bǔ)治正虛之本，生黃芪肺脾兼顧，微火濃煎則補(bǔ)氣利水之效更佳；桂枝入肺經(jīng)，溫肺助陽化氣，推動(dòng)肺氣運(yùn)轉(zhuǎn)，與黃芪相合，動(dòng)靜結(jié)合，水濕俱化。本方核心即在于大劑量生黃芪大補(bǔ)肺氣，再加以少量麻黃宣肺、葶藶子肅肺起提壺揭蓋之功。

5 結(jié)語

綜上，肝硬化腹水為難治性疾病之一，臨床治療多從肝脾腎入手，但本病病位雖在中下焦，因人身為一整體，且氣行周身，為生身之本，故病機(jī)與肺氣不利亦密切相關(guān)。從治肺調(diào)氣機(jī)入手，起提壺揭蓋之功，可調(diào)節(jié)發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，并在關(guān)鍵樞紐阻斷惡性循環(huán)，有效減少腹水再生之頻率，功效卓著，遠(yuǎn)期預(yù)后頗佳。同時(shí)，提壺揭蓋原用于吐法治療小便不利，尊古而不泥古，本著辨證論治的核心思維，抓住疾病根本病機(jī)及經(jīng)典治法的實(shí)質(zhì)，舊法新用，合理拓展，或可為難治性疾病提供新的臨床治療思路，并對(duì)疾病發(fā)病及病機(jī)理論的豐富作出一定貢獻(xiàn)。