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        論少陰“三急下”

        2021-01-05 17:14:08都紫微都廣禮
        環(huán)球中醫(yī)藥 2021年10期
        關(guān)鍵詞:陽(yáng)明病病脈仲景

        都紫微 都廣禮

        《傷寒雜病論》開辨證論治之先河,被歷代醫(yī)家譽(yù)為 “醫(yī)門之圭皋,醫(yī)家之圣書”。而其條文言簡(jiǎn)意賅,后世醫(yī)家闡釋頗多,難免歧義紛爭(zhēng),各執(zhí)己見(jiàn)。“少陰三急下”即是爭(zhēng)論之一,《傷寒論》318條指出:“少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”此條意與厥陰病之寒厥、熱厥鑒別之用。319條:“少陰病,下利六七日,咳而嘔渴,心煩不得眠者,豬苓湯主之?!币馀c陽(yáng)明病之水熱互結(jié)鑒別。而后三條:第320條曰:“少陰病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承氣湯。”321條曰:“少陰病,自利清水,色純青,心下必痛,口干燥者,急下之,宜大承氣湯?!?22條曰:“少陰病,六七曰,腹脹不大便者,急下之,宜承氣湯?!贝巳龡l被后世稱為少陰“三急下”,圍繞此“三急下”,后世醫(yī)家爭(zhēng)論頗多,莫衷一是。本論曰“夫陽(yáng)盛陰虛,汗之則死,下之則愈。陽(yáng)虛陰盛,汗之則愈,下之則死。”然仲景在《傷寒論》少陰病篇285、286條卻明確指出少陰病禁用汗下之法。何以有少陰病“三急下”之說(shuō)?此論一直爭(zhēng)議頗多,故本文以此為切入點(diǎn)進(jìn)行論述。

        1 少陰三急下原文梳理及各家解讀

        由于仲景對(duì)少陰三急下證的描述非常簡(jiǎn)潔,故歷代諸家對(duì)少陰“三急下”的解讀各有不同、歧義紛紛,茲述如下。

        1.1 真實(shí)假虛說(shuō)

        以陸淵雷為代表,他認(rèn)為 “少陰三急下證實(shí)乃陽(yáng)明病,非少陰病也?!盵1]其在《傷寒論今釋》言“少陰篇用大承氣急下者三條,其病皆是陽(yáng)明,蓋亦熱論家之舊文,故稱少陰( 按素問(wèn)熱論云,五日少陰受之,少陰脈貫?zāi)I,絡(luò)于肺,系舌本,故口燥舌干而渴) ”。即陸淵雷認(rèn)為少陰“三急下”證的實(shí)質(zhì)是陽(yáng)明腑實(shí)急下證,因癥見(jiàn)“口燥咽干”“自利清水”“腹脹”而被誤為認(rèn)為少陰虛火上炎灼津、或少陰陽(yáng)虛失于攝津、或火不暖土而土壅內(nèi)結(jié)而致。

        1.2 少陰傳陽(yáng)明說(shuō)

        以錢天來(lái)為代表,他認(rèn)為 “然但口燥咽干,未必即是急下之證,亦必有胃實(shí)之證,其見(jiàn)證雖少陰,而邪氣復(fù)歸陽(yáng)明,即所謂陽(yáng)明中土,萬(wàn)物所歸,無(wú)所復(fù)傳,為胃家實(shí)之證據(jù),方可急下而用大承氣湯也?!盵2]但他認(rèn)為“少陰三急下證”是少陰復(fù)傳陽(yáng)明,中留臟腑。雖為少陰病,但必有陽(yáng)明實(shí)熱之證,才可用承氣急下之法。陳亦人亦認(rèn)為,以疾病傳變的一般規(guī)律,此轉(zhuǎn)化為疾病向愈,酌用下劑可解,無(wú)急下之需[3]。

        1.3 本虛致實(shí)說(shuō)

        《傷寒論后條辨》言: “六七日來(lái),陰虛已極,恐土燥于中,心腎不交耳,若自利純清水,心下痛,口燥舌干者,是土燥火炎,脾氣不濡,胃氣反厚,水去而谷不去,故宜于急下。”成無(wú)己[4]言少陰病可以用大承氣湯急下之法,其認(rèn)為手少陰心為火臟,足少陰腎為水臟,腎內(nèi)蘊(yùn)元陰元陽(yáng),邪入少陰,既可寒化,亦可熱化,既有虛證,又有實(shí)證。張振芳[5]認(rèn)為:“陽(yáng)明屬‘土’,故陽(yáng)明腑實(shí)又可稱為‘土燥’,少陰屬‘水’,故陰液耗損又可稱為‘水竭’。因此說(shuō)‘土燥’和‘水竭’便是陽(yáng)明三急下證和少陰三急下證矛盾的兩個(gè)主要方面?!庇仍跊軇t認(rèn)為本病為土實(shí)而水虛,不僅熱氣傷陰,土氣亦傷水,即使自利純青,亦雖下注而邪實(shí)不去,“土受水邪,玄黃合色,而色轉(zhuǎn)純青?!盵6]

        2 《傷寒論》少陰病腑氣不通的證治

        腑氣不通證主要是指邪氣內(nèi)結(jié)導(dǎo)致臟腑之氣機(jī)阻滯不通,以腹脹、腹痛、便秘等為臨床表現(xiàn)。少陰病雖以心腎陰陽(yáng)俱虛為主證,以腎陽(yáng)虛為主,但亦有腑氣不通之標(biāo)實(shí)證候??傮w上以陰陽(yáng)為綱,如少陰邪熱內(nèi)勝,化燥傷津,灼傷腎陰,使少陰水虧,燥熱轉(zhuǎn)盛而為熱結(jié)之證;若陽(yáng)虛,則"臟寒生滿病",故陽(yáng)氣虧虛則使陰寒內(nèi)生,寒實(shí)結(jié)聚,大便不通,惡寒肢冷即為少陰病寒結(jié)證。誠(chéng)如柯雪帆[7]所言:“少陰病,經(jīng)過(guò)六七天,而見(jiàn)腹脹、不大便,可能先有少陰陰虛或陽(yáng)虛,腸胃運(yùn)化遲鈍,逐漸結(jié)聚,化為陽(yáng)明燥實(shí)證。”

        2.1 從寒化論治

        《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》:“脅下偏痛,發(fā)熱,其脈緊弦,此寒也,以溫藥下之,宜大黃附子湯?!贝藶樗伢w陽(yáng)虛內(nèi)寒,復(fù)因感受外寒誘發(fā),以致外寒與內(nèi)寒相合,形成陽(yáng)虛寒盛的陰寒之少陰腑氣不通之證?!冻煞奖阕x》[8]:“脅下偏痛,發(fā)熱,其脈弦緊,此陰寒成聚,偏著一處,雖有發(fā)熱,亦是陽(yáng)氣被郁所致。 是以非溫不能散其寒,非下不能去其積,故以附子、細(xì)辛之辛熱善走者搜散之,而后大黃得以行其積也。 ”大黃瀉下通便,與大于其量之附子同用,取大黃瀉下之用而不取其寒涼之性,蕩滌腸中積滯寒結(jié),轉(zhuǎn)大黃寒下為溫下,細(xì)辛辛溫以溫陽(yáng)散寒,助附子溫陽(yáng)同時(shí)制大黃之寒,以散寒止痛,溫陽(yáng)通便。大黃附子湯出自《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》:“脅下偏痛,發(fā)熱,其脈緊弦,此寒也,以溫藥下之,宜大黃附子湯?!敝髦侮?yáng)氣虛損或陽(yáng)運(yùn)失調(diào)而致的寒積里實(shí)證?!秱摗返?48條曰:“傷寒五六日,頭汗出、微惡寒、手足冷、心下滿、口不欲食、大便硬、脈細(xì)者,此為陽(yáng)微結(jié),必有表,復(fù)有里也。脈沉,亦在里也。汗出,為陽(yáng)微;假令純陰結(jié),不得復(fù)有外證,悉入在里,此為半在里半在外也。脈雖沉緊,不得為少陰病。所以然者,陰不得有汗,今頭汗出,故知非少陰也,可與小柴胡湯;設(shè)不了了者,得屎而解?!?/p>

        2.2 從熱化論治

        少陰病熱證分為虛熱和實(shí)熱?!秱摗吩姆謩e從病因病機(jī)、治法方解等方面對(duì)陰虛火旺、心腎不交之黃連阿膠湯證;陰虛火旺、水熱互結(jié)之豬苓湯證;陰虛虛熱上擾咽痛之豬膚湯證;少陰客熱咽痛證之甘草湯與桔梗湯證;少陰痰熱陰傷咽痛之苦酒湯證等少陰病熱化證加以論述。邪熱侵于少陰,灼傷陰液,以及腎氣虛弱,氣化無(wú)力,導(dǎo)致水濕糟粕壅于內(nèi)。少陰熱化證本身亦可耗損陰液,導(dǎo)致胃腸失于濡潤(rùn)而化燥化結(jié),兩者均以津液內(nèi)傷為本?!秱摗け骊?yáng)明病脈證并治》 : “陽(yáng)明病,自汗出,若發(fā)汗,小便自利者,此為津液內(nèi)竭,雖硬不可攻之,當(dāng)須自欲大便,宜蜜煎導(dǎo)而通之?!奔从糜谥委熃蛞汉膫?,腸道干燥,失于濡養(yǎng)所致的排便困難。蜂蜜性味甘潤(rùn),入脾胃經(jīng),能補(bǔ)氣潤(rùn)燥,導(dǎo)氣下行,因勢(shì)外導(dǎo)。

        3 仲景臨證以病為綱,以證為靶,病證結(jié)合之法

        3.1 先辨病,后辨證

        張仲景采用辨病與辨證相結(jié)合的方式,以病為綱,對(duì)疾病特征進(jìn)行高度歸納;以證為目,以明確疾病的核心病機(jī)?!跋缺娌?,后辨證,參癥狀,立治法,遣方藥”是張仲景病、證、癥三位一體的治療思想的基本內(nèi)容。不但《傷寒論》辨治外感病證中以“辨××病脈證并治”為篇名,而且在《金匱要略》辨治內(nèi)傷雜病中還是以“××病脈證并治”,說(shuō)明仲景以辨病為先,而后憑脈辨證。

        3.2 主證定病

        《傷寒論》六經(jīng)病均有各自提綱證條文,這里的證是指主要臨床表現(xiàn),證包含了癥狀和體征,是對(duì)臨床表現(xiàn)的具體描述?!秱摗分猩婕啊安 弊值臈l文共 207 條;《金匱要略》(前22 篇)述及中醫(yī)病名達(dá) 60 多種[9]。而縱觀仲景對(duì)疾病的命名,以《金匱要略》為例,有以癥狀命名者,如“咳嗽上氣病”;有以體征命名者,如“黃疸病”;有以病因、病機(jī)命名者,如“虛勞病”;有以病位和病機(jī)復(fù)合命名者,如“胸痹”。足可見(jiàn)仲景以主證定病的學(xué)術(shù)思想。

        3.3 病證結(jié)合

        《傷寒論》各篇均明確以“病脈證并治”或“病脈證治”為篇名,著重突出“病”“證”“脈”“治”。由此可見(jiàn),仲景在某些疾病的認(rèn)識(shí)方面 ,已有相當(dāng)深度,強(qiáng)調(diào)應(yīng)將“辨病”與“辨證”相結(jié)合。癥是疾病的外在表現(xiàn),證是某一階段病癥的結(jié)合,而病則是證之載體,只有病-癥-證相互結(jié)合的辨證方法才是完整的辨證論治體系??梢赃@樣說(shuō),沒(méi)有病就缺乏了綱,就失去了治療的指向,如同屬于濕熱證的濕疹和淋證(不同的病)的遣藥用方的差別顯然明顯不同。

        4 小結(jié)

        仲景認(rèn)為任何疾病皆有其主癥 ,即提綱征,此為診斷疾病之要旨,但同時(shí)也指出某些疾病除主癥外還需要進(jìn)一步鑒別診斷。因此,“少陰三急下”為鑒別診斷之用,而非真正的少陰病,是陽(yáng)明病陽(yáng)明腑實(shí)證“熱深厥亦深”表現(xiàn)為手足厥冷的真熱假寒證與少陰病四逆證的鑒別診斷,而非以大承氣湯急下之法治療少陰病。

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