梁曉濤 梁小珊 楊路 王靜 伍志勇 鐘正 丁月文

失眠[1]是指在合適的睡眠環(huán)境下，依然對(duì)睡眠時(shí)間或質(zhì)量感到不滿足，并且影響患者社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)。主要癥狀表現(xiàn)為入睡困難、易醒、早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時(shí)間減少，同時(shí)伴有疲勞、情緒低落或激惹、軀體不適、認(rèn)知障礙等?；?003～2016年中國各省失眠癥調(diào)查分析顯示，中國失眠癥的總體發(fā)病率為15.0%[2]。按照ICSD-3分類標(biāo)準(zhǔn)[3]，失眠可分為短期失眠(病程<3個(gè)月)和慢性失眠(病程≥3個(gè)月)。長期失眠影響個(gè)體的正常生活和工作，增加罹患各種健康問題的風(fēng)險(xiǎn)，研究發(fā)現(xiàn)[4-7]，失眠是焦慮抑郁、高血壓、冠心病、心力衰竭、卒中、老年癡呆等疾患的高危因素。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要是褪黑素受體激動(dòng)劑、苯二氮卓類受體激動(dòng)劑、食欲類受體拮抗劑和具有催眠效應(yīng)的抗抑郁藥物。中醫(yī)學(xué)辨證論治，審證求因，審因論治，利用中藥有著多靶點(diǎn)、多層次、多環(huán)節(jié)藥理作用，在治療失眠方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

謝煒教授為廣東省名中醫(yī)，博士生導(dǎo)師，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)腦病重點(diǎn)學(xué)科及重點(diǎn)?？茙ь^人。對(duì)于失眠的治療，謝煒教授有著獨(dú)特的見解，認(rèn)為失眠發(fā)生發(fā)作的關(guān)鍵因素在于肝臟生理功能失常，主張“調(diào)肝安神，調(diào)和陰陽”辨治失眠。現(xiàn)將謝煒教授治療失眠經(jīng)驗(yàn)淺析如下，以期更好地指導(dǎo)臨床。

1 從“肝”論治失眠

失眠在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中稱為“不寐”“目不瞑”“不得眠”等，《靈樞·大惑論》“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”，認(rèn)為失眠的病機(jī)是陰陽失和，陰不入陽，這是中醫(yī)學(xué)最早關(guān)于失眠癥的認(rèn)識(shí)。后世醫(yī)家在臨證中逐步發(fā)展了陰陽睡眠理論、神主睡眠理論、臟腑失和理論的睡眠認(rèn)識(shí)，在治法上，歷代醫(yī)家多從“心”“心腎”或“心脾”等論治失眠。然而，隨著生活節(jié)奏的加快及生活、工作壓力的增大，精神心理因素與失眠的關(guān)系更為密切。2017年中國疾病譜顯示[8]，精神疾病成為中國三大致殘疾病之一，抑郁障礙是中國人死亡的第十大疾病。研究發(fā)現(xiàn)[9]，失眠與焦慮、抑郁等精神因素之間的關(guān)系是雙向的。由于肝主疏泄，與情志調(diào)節(jié)密不可分。所以，謝煒教授認(rèn)為失眠的關(guān)鍵因素在于“肝”之失常，主張從“肝”論治失眠。

1.1 睡眠維持主要與“肝”相關(guān)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰，“肝主謀慮”“肝藏魂”“隨神往來謂之魂”“魂傷則狂妄不精,不精則不正”，提示“肝魂”具有調(diào)節(jié)大腦中樞抑制與興奮、睡眠與覺醒的功能。肝魂的舍養(yǎng)以肝主藏血為基礎(chǔ)，有賴于肝的疏泄功能。肝為氣血之樞，主疏泄以調(diào)氣機(jī)、舒情志、和陰陽，主藏血以養(yǎng)諸臟、行氣血；肝藏血，血舍魂，氣血為神之本，肝主守神氣之出入?！堆C論·臥寐》[10]云：“寐者，神返舍，息歸根之謂也”“肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝”。王冰亦言：“肝藏血，心行之，人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟”，白晝魂出于肝則目開而寤，入夜魂歸于肝則目瞑而臥，故“肝”的生理功能正常是機(jī)體維持睡眠的保障。

1.2 失眠與“肝”失調(diào)最為密切

臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致氣血失和是失眠癥產(chǎn)生的關(guān)鍵，情志因素是引發(fā)失眠的主要病因，其主要病位在肝臟，常涉及影響心脾腎等其它臟腑。《難經(jīng)》曰“人之安睡，神歸心，魂歸肝，魄歸肺，意歸脾，志藏腎，五臟各安其位而寢”；《素問·病能論篇》亦曰“人有臥而有所不安者……臟有所傷，及精有所乏，倚則不安”，故不寐與五臟六腑皆有關(guān)。肝主疏泄，調(diào)暢情志，肝氣疏泄功能正常，則氣血和平，五志安和?！堆C論·臥寐》云“肝病不寐，肝藏魂……若浮陽于外，魂不入肝，則不寐”，《普濟(jì)本事方》云“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐，今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚(yáng)若離體也”。肝主魂，魂屬神志活動(dòng)范疇，由肝血化生和涵養(yǎng)，若肝失疏泄，氣血轉(zhuǎn)樞不利，氣血逆亂，魂無所附，或肝氣郁結(jié)、肝火旺盛、肝陰不足等，均可使氣機(jī)不利，陽不入陰，魂不安藏而致不寐、健忘、多夢(mèng)；若肝血損耗，心血不充，心神失養(yǎng)，亦可致不寐。故欲治失眠當(dāng)須治肝。

謝煒教授根據(jù)多年臨證，認(rèn)為失眠病機(jī)以肝郁為首，肝失疏泄，氣機(jī)逆亂，以致形成氣滯、火邪、痰濕等病理產(chǎn)物，擾亂神明，魂不安藏，病發(fā)不寐，故失眠當(dāng)需從肝論治。并且，根據(jù)失眠患者病程的不同，總結(jié)“二期二方”進(jìn)行分期治療。短期失眠宜健脾養(yǎng)心、和胃疏肝，予自擬“佛手寧神方”；長期失眠宜疏肝解郁、調(diào)肝安神、調(diào)和陰陽，予柴胡桂枝湯治療，臨床療效顯著。

2 短期失眠，以安神為主，兼顧疏肝健脾

短期失眠多由明確的、急性的應(yīng)激事件誘發(fā)，或由睡眠衛(wèi)生不良引起。待誘發(fā)事件解除或睡眠衛(wèi)生狀況改善后，部分患者可以自行恢復(fù)正常睡眠，而另一部分患者可能逐漸發(fā)展成為慢性失眠障礙。短期失眠障礙伴有相關(guān)日間功能損害，具體表現(xiàn)為疲勞、全身不適、注意力不集中、記憶力下降、情緒變化、社會(huì)功能受損等。因此，短期失眠患者除了積極尋找并消除可能的誘發(fā)因素，還應(yīng)進(jìn)行有效的干預(yù)，減輕或消除失眠癥狀。

2.1 短期失眠的中醫(yī)病因病機(jī)

短期失眠的誘因多與急性應(yīng)激導(dǎo)致心神不安有關(guān)。急性情志突變，肝失疏泄，木土不伸，脾胃不和，中焦升降失司，濁氣不降，上擾心神，導(dǎo)致失眠。根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，謝煒教授自擬“佛手寧神方”，以安神為本，兼顧疏肝健脾，由佛手、百合、酸棗仁、茯苓、蓮子配伍而成，是藥食同源的實(shí)用方，能夠有效改善短期失眠障礙。

2.2 短期失眠宜選“佛手寧神方”

佛手行氣開郁，豁痰辟惡，舒肝悅脾，和胃止嘔。百合養(yǎng)陰潤肺、清心安神、補(bǔ)中益氣。佛手、百合共為君，共奏疏肝健脾，清心安神之功。酸棗仁養(yǎng)心益肝安神、斂陰止汗。茯苓利水滲濕、健脾、寧心。酸棗仁、茯苓共為臣，助君以養(yǎng)心健脾寧神。蓮子為佐，補(bǔ)脾止瀉、益腎澀精、養(yǎng)心安神。全方藥簡(jiǎn)力專，共奏養(yǎng)心安神，疏肝健脾之功效。

2.3 “佛手寧神方”的實(shí)驗(yàn)研究

現(xiàn)代藥理研究表明，佛手行氣開郁，寬胸散結(jié)，對(duì)于心血管系統(tǒng)[11]、消化系統(tǒng)[11]、神經(jīng)系統(tǒng)[12]等具有保護(hù)作用。百合總皂苷[13]、茯苓三萜酸[14]可顯著縮短戊巴比妥鈉誘導(dǎo)的小鼠睡眠潛伏期并延長其睡眠時(shí)間, 發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用。酸棗仁皂苷類成分可通過影響去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)、多巴胺(dopamine，DA)、5-羥色胺(5- hydroxytryptamine，5-HT)、γ-氨基丁酸(γ-aminobotyric acid，GABA)等神經(jīng)遞質(zhì)，達(dá)到改善睡眠的功效[15]。蓮子心提取物具有鎮(zhèn)靜催眠的效果[16]。

經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明[17-18]“佛手寧神方”能增加戊巴比妥鈉閾下劑量小鼠入睡率，縮短小鼠睡眠潛伏期，延長睡眠持續(xù)時(shí)間；能改善失眠模型大鼠的精神狀態(tài)，促進(jìn)其體重的增長；能提高失眠模型大鼠海馬5-HT的含量，降低下丘腦DA和NE的含量，上調(diào)海馬5-HT1AR mRNA和蛋白的表達(dá)水平，從而起到改善睡眠的作用。

3 長期失眠，重在疏肝解郁，調(diào)和陰陽

若短期失眠障礙的患者未得到有效的治療和干預(yù)，往往因過度關(guān)注自身睡眠狀況，激發(fā)自身焦慮、抑郁情緒，產(chǎn)生對(duì)睡眠的負(fù)面聯(lián)想和恐懼，形成惡性循環(huán)，逐漸發(fā)展成為慢性失眠。慢性失眠患者對(duì)外界環(huán)境易過敏，易因外界影響而發(fā)生較大的情緒波動(dòng)，出現(xiàn)緊張、抑郁、焦慮等情志改變。近代醫(yī)家張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·醫(yī)話》中強(qiáng)調(diào)：“憂愁思慮者，神明常常由心發(fā)露，心血必因熱而耗，是以傷心也。心傷，上之不能充量輸血于腦，下之不能充量輸血于肝，腦中之神失其憑借，故苦驚喜忘，肝中之魂，失其護(hù)衛(wèi)，故夜不能寐，且肝中血少，必生燥熱，故又多怒也”，闡明“情志困擾(憂愁思慮)—不寐—情志困擾(腦—苦驚喜忘; 肝—燥熱多怒)”的因果循環(huán)關(guān)系，充分揭示了不寐與肝郁的密切聯(lián)系[19]?，F(xiàn)代研究[20]表明慢性失眠患者睡眠質(zhì)量與焦慮、抑郁嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

3.1 長期失眠的中醫(yī)病因病機(jī)

謝煒教授認(rèn)為長期失眠的病機(jī)多與肝郁日久傷脾有關(guān)，《類證治裁·不寐》云：“由肝虛受邪，夢(mèng)中驚悸，魂不守舍……思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐”，七情內(nèi)傷，五臟氣機(jī)失和，肝失疏泄，膽失條達(dá)，樞機(jī)不利，陽氣內(nèi)郁，上擾心神，發(fā)為不寐。肝氣郁結(jié)，疏泄不利，橫犯脾胃，脾不升清，髓竅失養(yǎng)，神機(jī)失用，故常伴有焦慮、抑郁、緊張易怒等神經(jīng)心理異常。在治療上，著重疏肝解郁，以調(diào)肝安神，調(diào)和陰陽。

長期失眠患者常伴有明顯的情緒低落、心情壓抑焦慮等肝氣郁結(jié)不升，膽氣失于條達(dá)等少陽樞機(jī)不利之象。少陽為樞，調(diào)節(jié)人體一身陽氣的出入，人稟陽氣而生，陽生陰長形神乃備，則臟腑平和，陰陽平調(diào)。少陽肝膽之郁屬于“五郁”中的“木郁”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“木郁達(dá)之”，故謝煒教授認(rèn)為治療宜選用疏泄宣通的柴胡劑。柴胡桂枝湯既有調(diào)和氣血營衛(wèi)、和解少陽之功，又有疏肝利膽，益氣清里，暢達(dá)三焦之效，使陰陽和調(diào)、肝氣條達(dá)、氣血疏暢，能夠有效改善患者的睡眠質(zhì)量和日間癥狀。

3.2 長期失眠宜選柴胡桂枝湯

柴胡和解表里、疏肝解郁。黃芩清熱燥濕、瀉火解毒。“柴胡疏木，使半表之邪得以從外宣，黃芩清火，使半里之邪得以從內(nèi)徹”[21]，柴胡與黃芩配伍，一透一清，和解少陽。桂枝解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)，助陽化氣，溫通筋脈。白芍養(yǎng)血柔肝、緩中止痛、斂陰收汗。白芍與桂枝配伍，一散一收，一陰一陽，使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和，血脈和利，精神乃居。半夏燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)；生姜解表散寒、溫中止嘔、溫肺止咳，與半夏相須為用，且能助衛(wèi)?！吧訇枮闃?，而所以運(yùn)此樞者胃也。小柴胡湯中之參棗，是補(bǔ)胃中之正氣以轉(zhuǎn)樞”[22]，人參、大棗、甘草三藥合用，補(bǔ)益脾胃，助其樞轉(zhuǎn)，以利氣機(jī)升降出入，有補(bǔ)而行之的妙用。

3.3 柴胡桂枝湯的相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究

現(xiàn)代藥理研究表明，柴胡桂枝湯的煎液中所含的桂皮醛、柴胡皂甙和芍藥甙等成分, 具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥等作用[23]。柴胡皂苷a可降低小鼠入睡潛伏時(shí)間及增加睡眠持續(xù)時(shí)間[24]。柴胡皂苷a通過調(diào)節(jié)抑郁大鼠Th17/Treg細(xì)胞的失衡和炎性細(xì)胞因子的分泌減輕大鼠的抑郁程度[25]。柴胡皂苷d通過抑制脂多糖(lipopolysaccharide，LPS)誘導(dǎo)的小膠質(zhì)細(xì)胞活化和神經(jīng)炎癥，有效地改善了LPS誘導(dǎo)的炎癥相關(guān)抑郁樣行為，其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)HMGB1/TLR4/NF-κB信號(hào)通路有關(guān)[26]。

經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[27-28]證明柴胡桂枝湯能顯著縮短小鼠強(qiáng)迫游泳實(shí)驗(yàn)中的不動(dòng)時(shí)間，并能劑量依賴性地縮短小鼠懸尾實(shí)驗(yàn)中的不動(dòng)時(shí)間，表現(xiàn)出較強(qiáng)的抗抑郁作用。柴胡桂枝湯可以改善小鼠抑郁行為，其作用機(jī)制可能與升高腦內(nèi)5-HT、DA和NE的含量有關(guān)。

3.4 靈活處方，隨證加減

失眠患者常伴有各種不同的臨床表現(xiàn)，臨證治療在調(diào)肝安神，調(diào)和氣血陰陽的基礎(chǔ)上，進(jìn)行隨證加減，酌情加入首烏藤、酸棗仁、柏子仁等養(yǎng)心安神藥；失眠多夢(mèng)、噩夢(mèng)者加蓮子心、磁石；失眠伴胸悶、情緒焦慮抑郁明顯者，加合歡皮，枳殼，香附；失眠伴急躁易怒、口干口苦、頭暈耳鳴等肝陽上亢者，加夏枯草、鉤藤、生龍骨、生牡蠣；失眠伴脅肋脹痛，心煩口苦，飲食不振等肝膽濕熱者，加龍膽草、茵陳、澤瀉；失眠伴面部烘熱，五心煩躁、潮熱盜汗、兩目干澀等肝陰不足者，加枸杞、女貞子、山萸肉。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 短期失眠——肝脾不和證

患者，男，26歲。2019年8月6日初診。主訴：反復(fù)睡眠差20天?，F(xiàn)病史：患者于20天前因工作壓力而反復(fù)出現(xiàn)睡眠差，入睡困難，約需1小時(shí)左右，早醒(約凌晨4～5點(diǎn))，醒后難寐，眠淺夢(mèng)多，每晚入睡時(shí)間約5小時(shí)，有時(shí)甚至徹夜難眠，伴有胸悶，食少納呆，胃脘嘈雜，便溏，無心慌、心跳，無頭暈、頭痛等不適，未服用藥物治療，初診癥見：精神疲倦，夜寐夢(mèng)多，眠淺易醒，口干口渴，胸悶，納差，便溏，舌淡胖、苔白稍厚，脈弦。西醫(yī)診斷：失眠障礙，中醫(yī)診斷：不寐(肝脾不和證)；治法：疏肝健脾，養(yǎng)心安神；方藥：自擬“佛手寧神方”加減：佛手20 g、酸棗仁15 g、百合15 g、茯苓10 g、蓮子10 g、枳殼10 g、砂仁10 g、木香5 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2019年 8月13日二診：患者失眠癥狀明顯改善，服藥后夜晚可安然入睡，睡眠時(shí)間達(dá)6 小時(shí)，精神疲倦改善，自覺心情舒暢，胸悶、納呆明顯好轉(zhuǎn)，大便成形，一日一至二行，舌淡紅、苔薄白，脈稍弦。效不更方，初診方去木香，14劑，水煎服，日1劑，早晚分服，14劑后睡眠基本正常，無其余不適，每晚睡眠 7小時(shí)左右。隨訪至 2019 年11月，患者整體狀態(tài)良好，失眠未再復(fù)發(fā)。

按 《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“悲哀憂愁則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖”“胃不和則臥不安”，患者因工作壓力超負(fù)荷，情志過極，以致肝失疏泄，木土不伸，橫犯脾胃，故氣血生化乏源，心神失養(yǎng)，導(dǎo)致不寐。治療以養(yǎng)心安神為基本，兼顧疏肝健脾。在“佛手寧神方”原方基礎(chǔ)上加枳殼、木香以理氣寬胸，行滯消積，加砂仁以行氣調(diào)中、和胃醒脾。二診患者失眠癥狀明顯改善，胸悶、納呆明顯好轉(zhuǎn)，故減去辛溫燥熱的木香。全方藥簡(jiǎn)力專，共奏養(yǎng)心安神，疏肝健脾之功效。

4.2 長期失眠——肝郁化火證

患者，女，62歲。2019年9月13日初診。主訴：反復(fù)睡眠差4年余?，F(xiàn)病史：患者于4年前因負(fù)性生活事件反復(fù)出現(xiàn)睡眠差，入睡困難，約需1.5小時(shí)，早醒(約凌晨3～4點(diǎn))，醒后難寐，眠淺夢(mèng)多，每晚入睡時(shí)間為2～3小時(shí)，有時(shí)甚至徹夜難眠，白天精神疲勞，注意力不集中，記性差，興趣下降。初診癥見：夜寐夢(mèng)多，眠淺易醒，口干口苦，胸悶，焦慮急躁，雙目干澀，二便正常，舌質(zhì)紅、苔黃，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：失眠障礙，中醫(yī)診斷：不寐(肝郁化火證)；治法：疏肝解郁，清肝瀉火，養(yǎng)心安神；方藥：柴胡桂枝湯加減：柴胡20 g、黃芩10 g、法半夏10 g、紋黨參10 g、炙甘草10 g、生姜10 g、大棗7枚、桂枝5 g、白芍10 g、生龍骨先煎30 g、生牡蠣先煎30 g、炒酸棗仁10 g、首烏藤30 g、合歡皮15 g、枳殼15 g、炒梔子15 g、夏枯草15 g、枸杞15 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2019年 9月20日二診：服藥后患者睡眠改善，睡眠時(shí)間達(dá) 5～6小時(shí)，偶有夜間醒，醒后可再入睡，自覺白天精神狀態(tài)和情緒好轉(zhuǎn)，胸悶、口干口苦明顯改善，仍有眼脹，雙目干澀，舌紅、苔薄黃，脈弦。效不更方，初診方加女貞子10 g，14 劑，1劑/日，水煎分早晚2次服用。

2019年10月4日三診，服藥后患者睡眠穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，睡眠時(shí)間約7小時(shí)，中間未醒，白天精神可，情緒可，飲食可，無口干口苦，無眼脹、雙目干澀，舌淡紅，苔薄白，脈稍弦。隨訪至 2019 年12月，患者整體狀態(tài)良好，失眠未再復(fù)發(fā)。

按 朱丹溪云：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉”。失眠作為一種病理狀態(tài)，與機(jī)體氣機(jī)紊亂有關(guān)?；颊咭蜇?fù)性生活事件，憂思悲愴，情志內(nèi)傷，導(dǎo)致肝郁氣滯，氣機(jī)失調(diào)，陰陽失和，發(fā)為不寐，伴有郁證表現(xiàn)。治療上選用柴胡桂枝湯，方中柴胡與黃芩配伍，和解少陽，調(diào)暢氣機(jī)；桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi)；半夏與生姜相須為用；人參、大棗、甘草三藥合用，補(bǔ)益脾胃，助其樞轉(zhuǎn)，以利氣機(jī)升降出入。在原方加合歡皮以解郁寧心，加首烏藤、酸棗仁以寧心安神、養(yǎng)血補(bǔ)肝，加枳殼以理氣寬胸、疏肝解郁，加炒梔子、夏枯草以清心除煩安神，加枸杞子、女貞子以滋補(bǔ)肝腎、益精明目。全方藥簡(jiǎn)力專，共奏疏肝健脾，調(diào)和氣機(jī)陰陽之功效。