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        謝煒教授“調(diào)肝安神,調(diào)和陰陽”辨治失眠

        2021-01-05 17:14:08梁曉濤梁小珊楊路王靜伍志勇鐘正丁月文
        環(huán)球中醫(yī)藥 2021年10期
        關(guān)鍵詞:佛手柴胡患者

        梁曉濤 梁小珊 楊路 王靜 伍志勇 鐘正 丁月文

        失眠[1]是指在合適的睡眠環(huán)境下,依然對(duì)睡眠時(shí)間或質(zhì)量感到不滿足,并且影響患者社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)。主要癥狀表現(xiàn)為入睡困難、易醒、早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時(shí)間減少,同時(shí)伴有疲勞、情緒低落或激惹、軀體不適、認(rèn)知障礙等?;?003~2016年中國各省失眠癥調(diào)查分析顯示,中國失眠癥的總體發(fā)病率為15.0%[2]。按照ICSD-3分類標(biāo)準(zhǔn)[3],失眠可分為短期失眠(病程<3個(gè)月)和慢性失眠(病程≥3個(gè)月)。長期失眠影響個(gè)體的正常生活和工作,增加罹患各種健康問題的風(fēng)險(xiǎn),研究發(fā)現(xiàn)[4-7],失眠是焦慮抑郁、高血壓、冠心病、心力衰竭、卒中、老年癡呆等疾患的高危因素。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要是褪黑素受體激動(dòng)劑、苯二氮卓類受體激動(dòng)劑、食欲類受體拮抗劑和具有催眠效應(yīng)的抗抑郁藥物。中醫(yī)學(xué)辨證論治,審證求因,審因論治,利用中藥有著多靶點(diǎn)、多層次、多環(huán)節(jié)藥理作用,在治療失眠方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

        謝煒教授為廣東省名中醫(yī),博士生導(dǎo)師,國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)腦病重點(diǎn)學(xué)科及重點(diǎn)??茙ь^人。對(duì)于失眠的治療,謝煒教授有著獨(dú)特的見解,認(rèn)為失眠發(fā)生發(fā)作的關(guān)鍵因素在于肝臟生理功能失常,主張“調(diào)肝安神,調(diào)和陰陽”辨治失眠。現(xiàn)將謝煒教授治療失眠經(jīng)驗(yàn)淺析如下,以期更好地指導(dǎo)臨床。

        1 從“肝”論治失眠

        失眠在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中稱為“不寐”“目不瞑”“不得眠”等,《靈樞·大惑論》“衛(wèi)氣不得入于陰,常留于陽,留于陽則陽氣滿,陽氣滿則陽蹺盛,不得入于陰則陰氣虛,故目不瞑矣”,認(rèn)為失眠的病機(jī)是陰陽失和,陰不入陽,這是中醫(yī)學(xué)最早關(guān)于失眠癥的認(rèn)識(shí)。后世醫(yī)家在臨證中逐步發(fā)展了陰陽睡眠理論、神主睡眠理論、臟腑失和理論的睡眠認(rèn)識(shí),在治法上,歷代醫(yī)家多從“心”“心腎”或“心脾”等論治失眠。然而,隨著生活節(jié)奏的加快及生活、工作壓力的增大,精神心理因素與失眠的關(guān)系更為密切。2017年中國疾病譜顯示[8],精神疾病成為中國三大致殘疾病之一,抑郁障礙是中國人死亡的第十大疾病。研究發(fā)現(xiàn)[9],失眠與焦慮、抑郁等精神因素之間的關(guān)系是雙向的。由于肝主疏泄,與情志調(diào)節(jié)密不可分。所以,謝煒教授認(rèn)為失眠的關(guān)鍵因素在于“肝”之失常,主張從“肝”論治失眠。

        1.1 睡眠維持主要與“肝”相關(guān)

        《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰,“肝主謀慮”“肝藏魂”“隨神往來謂之魂”“魂傷則狂妄不精,不精則不正”,提示“肝魂”具有調(diào)節(jié)大腦中樞抑制與興奮、睡眠與覺醒的功能。肝魂的舍養(yǎng)以肝主藏血為基礎(chǔ),有賴于肝的疏泄功能。肝為氣血之樞,主疏泄以調(diào)氣機(jī)、舒情志、和陰陽,主藏血以養(yǎng)諸臟、行氣血;肝藏血,血舍魂,氣血為神之本,肝主守神氣之出入?!堆C論·臥寐》[10]云:“寐者,神返舍,息歸根之謂也”“肝藏魂,人寤則魂游于目,寐則魂返于肝”。王冰亦言:“肝藏血,心行之,人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng),人靜則血?dú)w于肝臟”,白晝魂出于肝則目開而寤,入夜魂歸于肝則目瞑而臥,故“肝”的生理功能正常是機(jī)體維持睡眠的保障。

        1.2 失眠與“肝”失調(diào)最為密切

        臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致氣血失和是失眠癥產(chǎn)生的關(guān)鍵,情志因素是引發(fā)失眠的主要病因,其主要病位在肝臟,常涉及影響心脾腎等其它臟腑。《難經(jīng)》曰“人之安睡,神歸心,魂歸肝,魄歸肺,意歸脾,志藏腎,五臟各安其位而寢”;《素問·病能論篇》亦曰“人有臥而有所不安者……臟有所傷,及精有所乏,倚則不安”,故不寐與五臟六腑皆有關(guān)。肝主疏泄,調(diào)暢情志,肝氣疏泄功能正常,則氣血和平,五志安和?!堆C論·臥寐》云“肝病不寐,肝藏魂……若浮陽于外,魂不入肝,則不寐”,《普濟(jì)本事方》云“平人肝不受邪,故臥則魂歸于肝,神靜而得寐,今肝有邪,魂不得歸,是以臥則魂揚(yáng)若離體也”。肝主魂,魂屬神志活動(dòng)范疇,由肝血化生和涵養(yǎng),若肝失疏泄,氣血轉(zhuǎn)樞不利,氣血逆亂,魂無所附,或肝氣郁結(jié)、肝火旺盛、肝陰不足等,均可使氣機(jī)不利,陽不入陰,魂不安藏而致不寐、健忘、多夢(mèng);若肝血損耗,心血不充,心神失養(yǎng),亦可致不寐。故欲治失眠當(dāng)須治肝。

        謝煒教授根據(jù)多年臨證,認(rèn)為失眠病機(jī)以肝郁為首,肝失疏泄,氣機(jī)逆亂,以致形成氣滯、火邪、痰濕等病理產(chǎn)物,擾亂神明,魂不安藏,病發(fā)不寐,故失眠當(dāng)需從肝論治。并且,根據(jù)失眠患者病程的不同,總結(jié)“二期二方”進(jìn)行分期治療。短期失眠宜健脾養(yǎng)心、和胃疏肝,予自擬“佛手寧神方”;長期失眠宜疏肝解郁、調(diào)肝安神、調(diào)和陰陽,予柴胡桂枝湯治療,臨床療效顯著。

        2 短期失眠,以安神為主,兼顧疏肝健脾

        短期失眠多由明確的、急性的應(yīng)激事件誘發(fā),或由睡眠衛(wèi)生不良引起。待誘發(fā)事件解除或睡眠衛(wèi)生狀況改善后,部分患者可以自行恢復(fù)正常睡眠,而另一部分患者可能逐漸發(fā)展成為慢性失眠障礙。短期失眠障礙伴有相關(guān)日間功能損害,具體表現(xiàn)為疲勞、全身不適、注意力不集中、記憶力下降、情緒變化、社會(huì)功能受損等。因此,短期失眠患者除了積極尋找并消除可能的誘發(fā)因素,還應(yīng)進(jìn)行有效的干預(yù),減輕或消除失眠癥狀。

        2.1 短期失眠的中醫(yī)病因病機(jī)

        短期失眠的誘因多與急性應(yīng)激導(dǎo)致心神不安有關(guān)。急性情志突變,肝失疏泄,木土不伸,脾胃不和,中焦升降失司,濁氣不降,上擾心神,導(dǎo)致失眠。根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn),謝煒教授自擬“佛手寧神方”,以安神為本,兼顧疏肝健脾,由佛手、百合、酸棗仁、茯苓、蓮子配伍而成,是藥食同源的實(shí)用方,能夠有效改善短期失眠障礙。

        2.2 短期失眠宜選“佛手寧神方”

        佛手行氣開郁,豁痰辟惡,舒肝悅脾,和胃止嘔。百合養(yǎng)陰潤肺、清心安神、補(bǔ)中益氣。佛手、百合共為君,共奏疏肝健脾,清心安神之功。酸棗仁養(yǎng)心益肝安神、斂陰止汗。茯苓利水滲濕、健脾、寧心。酸棗仁、茯苓共為臣,助君以養(yǎng)心健脾寧神。蓮子為佐,補(bǔ)脾止瀉、益腎澀精、養(yǎng)心安神。全方藥簡(jiǎn)力專,共奏養(yǎng)心安神,疏肝健脾之功效。

        2.3 “佛手寧神方”的實(shí)驗(yàn)研究

        現(xiàn)代藥理研究表明,佛手行氣開郁,寬胸散結(jié),對(duì)于心血管系統(tǒng)[11]、消化系統(tǒng)[11]、神經(jīng)系統(tǒng)[12]等具有保護(hù)作用。百合總皂苷[13]、茯苓三萜酸[14]可顯著縮短戊巴比妥鈉誘導(dǎo)的小鼠睡眠潛伏期并延長其睡眠時(shí)間, 發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用。酸棗仁皂苷類成分可通過影響去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)、多巴胺(dopamine,DA)、5-羥色胺(5- hydroxytryptamine,5-HT)、γ-氨基丁酸(γ-aminobotyric acid,GABA)等神經(jīng)遞質(zhì),達(dá)到改善睡眠的功效[15]。蓮子心提取物具有鎮(zhèn)靜催眠的效果[16]。

        經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明[17-18]“佛手寧神方”能增加戊巴比妥鈉閾下劑量小鼠入睡率,縮短小鼠睡眠潛伏期,延長睡眠持續(xù)時(shí)間;能改善失眠模型大鼠的精神狀態(tài),促進(jìn)其體重的增長;能提高失眠模型大鼠海馬5-HT的含量,降低下丘腦DA和NE的含量,上調(diào)海馬5-HT1AR mRNA和蛋白的表達(dá)水平,從而起到改善睡眠的作用。

        3 長期失眠,重在疏肝解郁,調(diào)和陰陽

        若短期失眠障礙的患者未得到有效的治療和干預(yù),往往因過度關(guān)注自身睡眠狀況,激發(fā)自身焦慮、抑郁情緒,產(chǎn)生對(duì)睡眠的負(fù)面聯(lián)想和恐懼,形成惡性循環(huán),逐漸發(fā)展成為慢性失眠。慢性失眠患者對(duì)外界環(huán)境易過敏,易因外界影響而發(fā)生較大的情緒波動(dòng),出現(xiàn)緊張、抑郁、焦慮等情志改變。近代醫(yī)家張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·醫(yī)話》中強(qiáng)調(diào):“憂愁思慮者,神明常常由心發(fā)露,心血必因熱而耗,是以傷心也。心傷,上之不能充量輸血于腦,下之不能充量輸血于肝,腦中之神失其憑借,故苦驚喜忘,肝中之魂,失其護(hù)衛(wèi),故夜不能寐,且肝中血少,必生燥熱,故又多怒也”,闡明“情志困擾(憂愁思慮)—不寐—情志困擾(腦—苦驚喜忘; 肝—燥熱多怒)”的因果循環(huán)關(guān)系,充分揭示了不寐與肝郁的密切聯(lián)系[19]?,F(xiàn)代研究[20]表明慢性失眠患者睡眠質(zhì)量與焦慮、抑郁嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

        3.1 長期失眠的中醫(yī)病因病機(jī)

        謝煒教授認(rèn)為長期失眠的病機(jī)多與肝郁日久傷脾有關(guān),《類證治裁·不寐》云:“由肝虛受邪,夢(mèng)中驚悸,魂不守舍……思慮傷脾,脾血虧損,經(jīng)年不寐”,七情內(nèi)傷,五臟氣機(jī)失和,肝失疏泄,膽失條達(dá),樞機(jī)不利,陽氣內(nèi)郁,上擾心神,發(fā)為不寐。肝氣郁結(jié),疏泄不利,橫犯脾胃,脾不升清,髓竅失養(yǎng),神機(jī)失用,故常伴有焦慮、抑郁、緊張易怒等神經(jīng)心理異常。在治療上,著重疏肝解郁,以調(diào)肝安神,調(diào)和陰陽。

        長期失眠患者常伴有明顯的情緒低落、心情壓抑焦慮等肝氣郁結(jié)不升,膽氣失于條達(dá)等少陽樞機(jī)不利之象。少陽為樞,調(diào)節(jié)人體一身陽氣的出入,人稟陽氣而生,陽生陰長形神乃備,則臟腑平和,陰陽平調(diào)。少陽肝膽之郁屬于“五郁”中的“木郁”,《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“木郁達(dá)之”,故謝煒教授認(rèn)為治療宜選用疏泄宣通的柴胡劑。柴胡桂枝湯既有調(diào)和氣血營衛(wèi)、和解少陽之功,又有疏肝利膽,益氣清里,暢達(dá)三焦之效,使陰陽和調(diào)、肝氣條達(dá)、氣血疏暢,能夠有效改善患者的睡眠質(zhì)量和日間癥狀。

        3.2 長期失眠宜選柴胡桂枝湯

        柴胡和解表里、疏肝解郁。黃芩清熱燥濕、瀉火解毒。“柴胡疏木,使半表之邪得以從外宣,黃芩清火,使半里之邪得以從內(nèi)徹”[21],柴胡與黃芩配伍,一透一清,和解少陽。桂枝解肌發(fā)表,調(diào)和營衛(wèi),助陽化氣,溫通筋脈。白芍養(yǎng)血柔肝、緩中止痛、斂陰收汗。白芍與桂枝配伍,一散一收,一陰一陽,使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和,血脈和利,精神乃居。半夏燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié);生姜解表散寒、溫中止嘔、溫肺止咳,與半夏相須為用,且能助衛(wèi)?!吧訇枮闃?,而所以運(yùn)此樞者胃也。小柴胡湯中之參棗,是補(bǔ)胃中之正氣以轉(zhuǎn)樞”[22],人參、大棗、甘草三藥合用,補(bǔ)益脾胃,助其樞轉(zhuǎn),以利氣機(jī)升降出入,有補(bǔ)而行之的妙用。

        3.3 柴胡桂枝湯的相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究

        現(xiàn)代藥理研究表明,柴胡桂枝湯的煎液中所含的桂皮醛、柴胡皂甙和芍藥甙等成分, 具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥等作用[23]。柴胡皂苷a可降低小鼠入睡潛伏時(shí)間及增加睡眠持續(xù)時(shí)間[24]。柴胡皂苷a通過調(diào)節(jié)抑郁大鼠Th17/Treg細(xì)胞的失衡和炎性細(xì)胞因子的分泌減輕大鼠的抑郁程度[25]。柴胡皂苷d通過抑制脂多糖(lipopolysaccharide,LPS)誘導(dǎo)的小膠質(zhì)細(xì)胞活化和神經(jīng)炎癥,有效地改善了LPS誘導(dǎo)的炎癥相關(guān)抑郁樣行為,其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)HMGB1/TLR4/NF-κB信號(hào)通路有關(guān)[26]。

        經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[27-28]證明柴胡桂枝湯能顯著縮短小鼠強(qiáng)迫游泳實(shí)驗(yàn)中的不動(dòng)時(shí)間,并能劑量依賴性地縮短小鼠懸尾實(shí)驗(yàn)中的不動(dòng)時(shí)間,表現(xiàn)出較強(qiáng)的抗抑郁作用。柴胡桂枝湯可以改善小鼠抑郁行為,其作用機(jī)制可能與升高腦內(nèi)5-HT、DA和NE的含量有關(guān)。

        3.4 靈活處方,隨證加減

        失眠患者常伴有各種不同的臨床表現(xiàn),臨證治療在調(diào)肝安神,調(diào)和氣血陰陽的基礎(chǔ)上,進(jìn)行隨證加減,酌情加入首烏藤、酸棗仁、柏子仁等養(yǎng)心安神藥;失眠多夢(mèng)、噩夢(mèng)者加蓮子心、磁石;失眠伴胸悶、情緒焦慮抑郁明顯者,加合歡皮,枳殼,香附;失眠伴急躁易怒、口干口苦、頭暈耳鳴等肝陽上亢者,加夏枯草、鉤藤、生龍骨、生牡蠣;失眠伴脅肋脹痛,心煩口苦,飲食不振等肝膽濕熱者,加龍膽草、茵陳、澤瀉;失眠伴面部烘熱,五心煩躁、潮熱盜汗、兩目干澀等肝陰不足者,加枸杞、女貞子、山萸肉。

        4 驗(yàn)案舉隅

        4.1 短期失眠——肝脾不和證

        患者,男,26歲。2019年8月6日初診。主訴:反復(fù)睡眠差20天?,F(xiàn)病史:患者于20天前因工作壓力而反復(fù)出現(xiàn)睡眠差,入睡困難,約需1小時(shí)左右,早醒(約凌晨4~5點(diǎn)),醒后難寐,眠淺夢(mèng)多,每晚入睡時(shí)間約5小時(shí),有時(shí)甚至徹夜難眠,伴有胸悶,食少納呆,胃脘嘈雜,便溏,無心慌、心跳,無頭暈、頭痛等不適,未服用藥物治療,初診癥見:精神疲倦,夜寐夢(mèng)多,眠淺易醒,口干口渴,胸悶,納差,便溏,舌淡胖、苔白稍厚,脈弦。西醫(yī)診斷:失眠障礙,中醫(yī)診斷:不寐(肝脾不和證);治法:疏肝健脾,養(yǎng)心安神;方藥:自擬“佛手寧神方”加減:佛手20 g、酸棗仁15 g、百合15 g、茯苓10 g、蓮子10 g、枳殼10 g、砂仁10 g、木香5 g。7劑,水煎服,日1劑,早晚分服。

        2019年 8月13日二診:患者失眠癥狀明顯改善,服藥后夜晚可安然入睡,睡眠時(shí)間達(dá)6 小時(shí),精神疲倦改善,自覺心情舒暢,胸悶、納呆明顯好轉(zhuǎn),大便成形,一日一至二行,舌淡紅、苔薄白,脈稍弦。效不更方,初診方去木香,14劑,水煎服,日1劑,早晚分服,14劑后睡眠基本正常,無其余不適,每晚睡眠 7小時(shí)左右。隨訪至 2019 年11月,患者整體狀態(tài)良好,失眠未再復(fù)發(fā)。

        按 《黃帝內(nèi)經(jīng)》言:“悲哀憂愁則心動(dòng),心動(dòng)則五臟六腑皆搖”“胃不和則臥不安”,患者因工作壓力超負(fù)荷,情志過極,以致肝失疏泄,木土不伸,橫犯脾胃,故氣血生化乏源,心神失養(yǎng),導(dǎo)致不寐。治療以養(yǎng)心安神為基本,兼顧疏肝健脾。在“佛手寧神方”原方基礎(chǔ)上加枳殼、木香以理氣寬胸,行滯消積,加砂仁以行氣調(diào)中、和胃醒脾。二診患者失眠癥狀明顯改善,胸悶、納呆明顯好轉(zhuǎn),故減去辛溫燥熱的木香。全方藥簡(jiǎn)力專,共奏養(yǎng)心安神,疏肝健脾之功效。

        4.2 長期失眠——肝郁化火證

        患者,女,62歲。2019年9月13日初診。主訴:反復(fù)睡眠差4年余?,F(xiàn)病史:患者于4年前因負(fù)性生活事件反復(fù)出現(xiàn)睡眠差,入睡困難,約需1.5小時(shí),早醒(約凌晨3~4點(diǎn)),醒后難寐,眠淺夢(mèng)多,每晚入睡時(shí)間為2~3小時(shí),有時(shí)甚至徹夜難眠,白天精神疲勞,注意力不集中,記性差,興趣下降。初診癥見:夜寐夢(mèng)多,眠淺易醒,口干口苦,胸悶,焦慮急躁,雙目干澀,二便正常,舌質(zhì)紅、苔黃,脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷:失眠障礙,中醫(yī)診斷:不寐(肝郁化火證);治法:疏肝解郁,清肝瀉火,養(yǎng)心安神;方藥:柴胡桂枝湯加減:柴胡20 g、黃芩10 g、法半夏10 g、紋黨參10 g、炙甘草10 g、生姜10 g、大棗7枚、桂枝5 g、白芍10 g、生龍骨先煎30 g、生牡蠣先煎30 g、炒酸棗仁10 g、首烏藤30 g、合歡皮15 g、枳殼15 g、炒梔子15 g、夏枯草15 g、枸杞15 g。7劑,水煎服,日1劑,早晚分服。

        2019年 9月20日二診:服藥后患者睡眠改善,睡眠時(shí)間達(dá) 5~6小時(shí),偶有夜間醒,醒后可再入睡,自覺白天精神狀態(tài)和情緒好轉(zhuǎn),胸悶、口干口苦明顯改善,仍有眼脹,雙目干澀,舌紅、苔薄黃,脈弦。效不更方,初診方加女貞子10 g,14 劑,1劑/日,水煎分早晚2次服用。

        2019年10月4日三診,服藥后患者睡眠穩(wěn)定好轉(zhuǎn),睡眠時(shí)間約7小時(shí),中間未醒,白天精神可,情緒可,飲食可,無口干口苦,無眼脹、雙目干澀,舌淡紅,苔薄白,脈稍弦。隨訪至 2019 年12月,患者整體狀態(tài)良好,失眠未再復(fù)發(fā)。

        按 朱丹溪云:“氣血沖和,百病不生,一有怫郁,諸病生焉”。失眠作為一種病理狀態(tài),與機(jī)體氣機(jī)紊亂有關(guān)?;颊咭蜇?fù)性生活事件,憂思悲愴,情志內(nèi)傷,導(dǎo)致肝郁氣滯,氣機(jī)失調(diào),陰陽失和,發(fā)為不寐,伴有郁證表現(xiàn)。治療上選用柴胡桂枝湯,方中柴胡與黃芩配伍,和解少陽,調(diào)暢氣機(jī);桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi);半夏與生姜相須為用;人參、大棗、甘草三藥合用,補(bǔ)益脾胃,助其樞轉(zhuǎn),以利氣機(jī)升降出入。在原方加合歡皮以解郁寧心,加首烏藤、酸棗仁以寧心安神、養(yǎng)血補(bǔ)肝,加枳殼以理氣寬胸、疏肝解郁,加炒梔子、夏枯草以清心除煩安神,加枸杞子、女貞子以滋補(bǔ)肝腎、益精明目。全方藥簡(jiǎn)力專,共奏疏肝健脾,調(diào)和氣機(jī)陰陽之功效。

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