黃樂曦 趙海濱 劉果

炎癥性腸病為消化系統(tǒng)疑難病，反復發(fā)作，纏綿難愈，其臨床特征與中醫(yī)伏邪致病相似。宋乃光，北京中醫(yī)藥大學教授，為著名溫病學家趙紹琴早期研究生，1990年拜全國著名老中醫(yī)孔光一為師，是國家第一批名老中醫(yī)學術繼承人，為中華中醫(yī)藥學會感染病分會副主任委員，全國第五批名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，從事溫病學教學、臨床多年。臨床涉及內外婦兒各科病證，有良好的口碑和療效。擅治外感熱病，融“傷寒”“溫病”精華。各種疑難性發(fā)熱疾病診治甚多，多數(shù)劑而愈，廣獲稱頌。她系統(tǒng)研究“伏邪”學說，將感邪過程隱匿，發(fā)病后較少表證，而以里熱見癥為主，或反復發(fā)作而難以痊愈的熱病，均歸于伏氣溫病的范疇。并在傳統(tǒng)伏邪溫病的基礎上，將溫病辨證理論應用于起病隱匿,有明顯潛伏期，或病邪內陷機體深部，難以治愈，或邪氣留連，反復發(fā)作的疑難病，療效突出。筆者隨師臨證，現(xiàn)將其運用伏邪理論調治難治性炎癥性腸病的經(jīng)驗介紹如下。

1 從伏邪理論認識難治性炎癥性腸病病機

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)是一組病因尚未闡明的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，屬于消化系統(tǒng)疑難病，復發(fā)率高，西醫(yī)內科治療以氨基水楊酸類藥物、激素、免疫抑制劑、生物制劑為主，目前尚無根治手段。中醫(yī)通常將其歸于“休息痢”“便血”“腹痛”范疇。本病的中醫(yī)專家共識認為其病位在大腸，與脾、肝、腎、肺諸臟的功能失調有關，病性為本虛標實，活動期以濕熱蘊結為主要病機，而重度以熱毒、瘀熱為主，反復難愈者應考慮痰濁血瘀的因素。緩解期多屬虛實夾雜，主要病機為脾虛濕戀，運化失健，部分患者可出現(xiàn)肝郁、腎虛、肺虛、血虛、陰虛和陽虛的臨床證候特征。

宋乃光教授將本病反復發(fā)作的原因歸于腸道傳導功能失常，氣機不暢，積滯內生，濕熱邪毒內停，壅滯腸間，郁結不解成為伏邪，大腸的邪氣阻滯進一步加重血瘀，使得腸中血絡與脂絡受傷，化為膿血，因而發(fā)病。大腸位處下焦，傳化糟粕，《三三醫(yī)書》有“痢因邪滯大小腸,其回薄曲折之處,邪滯于內,用藥已難清理。邪滯廣腸燥矢壓之,后重窘迫痛苦萬狀,煎藥一時難到病所。蓋湯者蕩也,僅能蕩滌中上無形之邪,廣腸在下焦極下之處,其道遠其邪固,必用苦寒有形之藥,潤之導之方能直到病所”之說，闡釋了邪氣阻滯大小腸，因腸內多有屈曲之處，邪氣匿藏，常規(guī)用藥難達病位。加之長期的血液瘀滯，微循環(huán)障礙必然影響潰瘍的愈合與疾病的恢復，使得機體免疫力低下，病情反復發(fā)作，纏綿難愈。本病之所以反復發(fā)作，源于久病絡瘀，邪氣壅滯，留滯不去，加之腸道傳導化物失常，以致脾胃運化無力，平日正常飲食亦可化生積滯，與腸中“伏邪”相合。宋教授將這一過程類比于四時溫病中濕溫病發(fā)病的“內外合邪”。水谷不化形成的積滯與腸中原有的邪氣相結，使得病情反復。她將影響阻礙腑氣通降的一切病理因素，包括瘀血、濕熱、宿食、冷積等的壅滯，統(tǒng)為積滯。臨證時，反復叮囑，患者舌苔厚薄與否，不是判斷體內積滯的唯一標準，因大腸位處下焦，為隱曲之所，邪氣時有隱匿不顯之象，需宏觀與微觀辨證結合，從舌體大小、舌下絡脈與腸鏡所見判斷，如舌體胖、色黯、舌下絡脈迂曲、腸鏡見腸腔狹窄等，均為積滯內阻之證據(jù)。需要詳查病史，四診合參與西醫(yī)檢查結果互參，方有發(fā)現(xiàn)腸中“伏邪”的真實面貌。

對于難治性IBD，很多患者中西醫(yī)結合治療。宋教授臨證時體會到，本病西醫(yī)部分藥物會加重腸中邪氣瘀滯程度，甚至影響正氣抗邪之力。如一線治療藥物氨基水楊酸制劑，導師臨床體會其應為酸寒之品，雖可清腸熱，但弊在無活血之力，正如《赤水玄珠·痢門》云：“休息痢者，愈后數(shù)日又復痢下，時作時止，積年累月不肯斷根者是也。此因始得之時，不曾推下，就以調理之劑，因循而致也?！盵1]因此服用后病情雖有暫時緩解，停藥后時有復發(fā)。激素是誘導疾病臨床緩解的重要藥物，對于口服藥物欠佳的難治性IBD患者有立竿見影的效果，但宋教授發(fā)現(xiàn)本品具有發(fā)越人體陽氣的作用，陽氣振發(fā)，抗邪有力，可使病情暫時緩解，但長期使用而不注意補益腎精，會造成陽虛濕盛的局面；硫唑嘌呤等免疫抑制劑在誘導、維持病情緩解的同時，也會壓制身體正氣反應，使機體對中醫(yī)藥治療反應欠佳，形成難治性病例?？傊胺c中，氣血瘀滯，脾腎虧虛是IBD反復發(fā)作的主要原因，西醫(yī)的常規(guī)療法在某些情況下會使病機復雜，加大治療難度。

2 基于伏邪理論調治難治性炎癥性腸病

本病病機可概括為“積滯伏藏”。針對腸中積滯類型的不同，宋教授靈活采取清熱祛濕、消積導滯、溫化寒濕之法；但邪氣深伏，膠結難解，只針對邪氣屬性的治法難收全功。需要解除邪氣“伏藏”的狀態(tài)，疾病方有痊愈的機會。宋教授推崇柳寶詒《溫熱逢源》中伏邪溫病治療的“藥達病所，托邪外出，顧護正氣”三大原則，將伏邪溫病治療理論與中醫(yī)名家休息痢治療經(jīng)驗融合，提出了調治本病的治療方法：

2.1 補氣行血，流通氣機

因邪氣久伏體內，氣血失其靈動之機，氣機駑鈍，正氣抗邪無力，使得病情纏綿。從腸鏡表現(xiàn)而言，腸黏膜鏡下雖見黏膜愈合，修復良好，但病理切片仍顯示慢性炎癥存在，這些均是氣血瘀滯，邪氣深伏之象，為疾病的復發(fā)埋下了宿根。因此在祛邪的同時，治療的另一重點將補氣活血貫穿治療始終。中藥藥性有動靜之別，在本病治療上，宋教授認為適宜選擇偏動的藥物，鼓動氣血流行，以利邪氣外達。在健脾藥物的選擇上，宋教授多用生黃芪而非黨參，配合白術、茯苓，健脾益氣，托邪外出。黃芪味甘，性微溫，歸脾、肺經(jīng)，功能益衛(wèi)固表，補中氣，升清氣，托瘡毒?！端幮再x》贊其“味甘，氣溫，無毒。升也，陽也。其用有四：溫分肉而實腠理，益元氣而補三焦，內托陰證之瘡瘍，外固表虛之盜汗”[2]?！毒霸廊珪贰耙蚱湮遁p，故專于氣分而達表，所以能補元陽、充腠理、治勞傷、長肌肉。氣虛而難汗者可發(fā)，表疏而多汗者可止。其所以止血崩血淋者，以氣固而血自止也，故曰血脫益氣；其所以除瀉痢帶濁者，以氣固而陷自除也，故曰陷者舉之”[3]。本藥能補脾胃之不足，助三焦元氣，促進局部內瘍之愈合，托邪氣外達肌表而散，為外科補托法中常用藥。白術甘溫補中，苦溫燥濕。茯苓味甘淡而平，既能扶正，又能利濕，三者同用，補益脾胃之氣，脾氣健則抗邪有力，能助邪外達。大腸為傳導之官，瘀濁內生，在以黃芪補氣托邪的同時，必須配合理氣活血藥以調動氣血運行，常用當歸、三七活血養(yǎng)血。理氣藥以降氣導滯為主，如枳實、厚樸、檳榔等藥，再配合白芷、防風、川芎等升發(fā)清陽之品，使清氣得升，濁氣下降，升降配伍，則氣血通暢。其中白芷為宋教授喜用之物，《本經(jīng)逢原》“白芷辛香升發(fā)，行手陽明；性溫氣厚，行足陽明；今人用治腸癰，有敗膿淋露水不已，腥穢殊甚，遂致臍腹冷痛，須此排膿”[4]，本藥芳香，能入手足陽明，其穢濁蕪翳，兼有排膿之效。宋教授對于腹痛明顯者，常重用10～15 g取效。

2.2 藥達病位，以濁去濁

宋教授強調在伏邪致病中，對病位的判定，需從上下、深淺、氣血等方面多加斟酌，以提高用藥的準確性，有利于藥達病所，提高臨床療效。大腸位居下焦，為傳化糟粕之所，濕熱瘀毒深伏，以常法治之，邪氣難以盡除，在藥物選擇上，藥物的自然屬性(來源)顯得極為重要。針對此點，臨證常選用具有去濁作用之品，常用藥如晚蠶砂、五靈脂、生蒲黃、側柏葉等物。此四藥中，晚蠶砂、五靈脂為以濁去濁之品，生蒲黃、側柏葉為以清化濁之藥。晚蠶砂，吳鞠通云：“晚蠶砂化濁中清氣，大凡肉體未有死而不腐者，蠶則僵而不腐，得清氣之純粹者也，故其糞不臭不變色，得蠶之純清，雖走濁道而清氣獨全，既能下走少腹之濁部，又能化濁濕而使之歸清。”[5]宋教授認為這是吳氏對蠶沙功效的獨到認識，使得它由祛風濕藥拓展成祛腸中濁氣之品，臨證常與皂角子相伍，“皂莢辛咸性燥，入肺與大腸……子更直達下焦，通大便之虛閉”[5]。二者為溫病名方宣清導濁湯核心藥對，能化大腸氣分濕濁；對于血分瘀濁，導師喜用五靈脂，《本草求真》言其“氣腥臭難聞，其味苦酸而辛。惟其腥穢難聞，故能入血凝臭穢之處而療其病”[6]；《本草新編》“五靈脂，味甘，氣平，無毒……并療血氣刺痛，祛血痢腸風”[7]，本品為腥臭濁穢之物，能入大腸至陰之處，破血消積，且有以濁化濁之妙用；與蒲黃相配，即為古方失笑散，《本草綱目》記載“蒲黃，手足厥陰血分藥也，故能治血治痛，生則能行，熟則能止。與五靈脂同用，能治一切心腹諸痛”[8]，宋教授認為蒲黃生于淤泥之中，得地之陰氣，能消胃腸瘀血，化中下焦?jié)駶釓男”愣?，其質軟，且氣味俱淡與腥臭之五靈脂合用，化胃腸瘀濁效奇；側柏葉《本草分經(jīng)》謂其“苦寒，燥澀，最清血分濕熱。治一切血癥，風濕諸痹，歷節(jié)風痛”[9]，宋教授多用生品，她說：“柏樹得天地間金氣最全，所以莊嚴肅穆之祭壇如天壇，帝王陵園多植之，金代表了秋季的肅殺清冷之氣。因此柏樹葉對于濁邪所致疾病如濕痹，脂溢性脫發(fā)，久瀉、久痢由于腸中瘀滯者可起到較好的療效?！?/p>

2.3 準確辨病，靈活加減

IBD可分為潰瘍性結腸炎與克羅恩病兩類，患者以腹痛、腹瀉、便血為主要臨床表現(xiàn)，多有癥狀重疊。宋教授認為兩者病機尚有區(qū)別，潰瘍性結腸炎與傳統(tǒng)中醫(yī)所述休息痢、久痢相似，發(fā)作期以濕熱瘀毒阻滯大腸為主；而克羅恩病的臨床表現(xiàn)相較于潰瘍性結腸炎呈現(xiàn)多樣化的特點，除消化道表現(xiàn)以外，可見體重減輕、瘺管、肛周病變等[10]，宋教授認為本病除大腸局部氣滯血瘀，濕熱毒邪內蘊的病機外，脾腎不足、余毒流注是克羅恩病出現(xiàn)并發(fā)癥與復發(fā)的重要病理基礎，所謂“虛處所以伏邪也”。因此需借鑒中醫(yī)外科瘡瘍療法中的“托”法，根據(jù)病情輕重、分期，靈活使用透托與補托法，扶助正氣，托毒于外，既可促進腸道局部病變的修復，還可防止并發(fā)癥的出現(xiàn)，改善全身狀態(tài)，常以黃芪、皂角刺、桔梗、金銀花等藥加減，用方多以托里消毒散、薏苡附子敗醬散為主。腸道病變明顯，多以清熱燥濕配伍斂瘡生肌法灌腸，以黃連、黃柏、苦參、五倍子煎湯外用，藥液中兌入錫類散、雙料喉風散以促使局部潰瘍面愈合。針對克羅恩病有瘺管形成者，在口服藥物同時，以去腐生肌的藥捻、藥線，插入瘺管、竇道內，以引流祛腐，促其瘡口愈合。

3 驗案舉例

患者，女，出生于1988年5月1日，于2017年3月15日因“腹痛伴便血3年”就診，時值春分?；颊?年前因突發(fā)腹痛、便血，于當?shù)蒯t(yī)院診斷為“克羅恩病”，服用氨基水楊酸制劑效果欠佳，治療期間曾出現(xiàn)肛周膿腫，經(jīng)?？铺幚砗罂刂?，后于協(xié)和醫(yī)院就診，醫(yī)生建議加用免疫抑制劑硫唑嘌呤，因畏懼其副作用，不肯服藥，轉求中醫(yī)治療?？滔拢焊姑?，大便稀、有少量黏液、日1～2次，時有腸鳴，腰酸，白帶多，寐差，神疲，形瘦，脈細無力，舌紫黯、苔薄白、體大。2016年10月腸鏡顯示回盲部潰瘍，充血水腫,升結腸部分腸腔狹窄，乙狀結腸可見縱行潰瘍。本次就診時血常規(guī)：血紅蛋白90 g/L。中醫(yī)診斷為休息痢，癥狀以腹痛、腹脹、腸鳴為主，但無便血，兼見舌紫黯、胖大，辨證為氣虛血瘀、水飲內停，以益氣活血、解毒逐飲為治；處方：炙黃芪20 g、柴胡10 g、香附10 g、當歸10 g、赤芍15 g、白芍15 g、炒梔子10 g、枳實15 g、牡丹皮10 g、雞血藤15 g、川芎15 g、桂枝10 g、防己10 g、葶藶子8 g、椒目5 g、黃芩10 g、青皮10 g、陳皮10 g、白術10 g、桃仁10 g、白芷10 g、茯苓10 g、炙甘草6 g、酒大黃6 g、生蒲黃包10 g、五靈脂10 g，14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2017年3月30日復診。藥后大便次數(shù)增多，一日3～4行，為膿血便，患者心憂病情加重，電話溝通后繼續(xù)服藥，至3月24日大便膿血消失，仍為稀便、日一行，腹脹減輕，白帶量多、色黃，納差，腰酸，舌黯、苔白膩。腸中瘀滯已有下行之機，仍以健脾益氣活血為治，前方略作加減，合薏苡附子敗醬散以清化腸道瘀濁。處方：炙黃芪20 g、青皮6 g、陳皮6 g、桂枝10 g、蒼術10 g、白術10 g、厚樸10 g、枳實10 g、茯苓10 g、當歸10 g、牡丹皮10 g、茵陳蒿15 g、川斷10 g、車前子包15 g、黃芩10 g、敗醬草30 g、黑附子3 g、薏苡仁20 g、神曲15 g、生姜6 g，14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2017年4月15日復診。服藥后大便成形、日一次，無腹脹，偶有腹痛，白帶，納轉佳，腰酸，舌紅黯、苔白。腸中瘀濁已減，需補益脾腎以防伏邪內生，升腸中清陽以利濁氣下行，輔以活血之法。處方：生黃芪30 g、黨參15 g、陳皮6 g、白術10 g、枳實10 g、茯苓20 g、當歸10 g、川斷10 g、杜仲15 g、肉豆蔻10 g、補骨脂12 g、車前子15 g、防風3 g、白芷5 g、黃芩6 g、黃連3 g、生蒲黃包10 g、五靈脂10 g，28劑。患者6月復查腸鏡，未見明顯異常，血常規(guī)：血紅蛋白120 g/L，以上方制作丸劑善后。電話隨訪1年，未見復發(fā)。

按 本例患者有反復發(fā)作的黏液膿血便病史，然起因不明，病情反復發(fā)作，雖無發(fā)熱表現(xiàn)，但宋教授認為此類病證，可視為“伏邪”致病范圍，臨證當首辨邪氣類型、邪伏部位。結合該病例，初發(fā)時以反復發(fā)作的腹痛、便血為主要表現(xiàn)，離經(jīng)之血，即為瘀血，血瘀是該患者局部乃至全身的重要病理變化。雖服用氨基水楊酸，但治療期間患者曾有肛周膿腫，表明正氣虧虛，毒邪走竄，因而病情反復發(fā)作。

就診時宋教授抓住其舌體胖大、紫黯和其腹痛脹時腸鳴漉漉之表現(xiàn)，結合經(jīng)典論述，辨為氣虛血瘀、水飲內停之證，在針對大腸瘀濁之邪之益氣活血解毒法的基礎上，配伍己椒藶黃丸攻逐腸中水瘀互結之邪；以炒枳實、熟大黃化積除滿，“通因通用”。病人服藥后反現(xiàn)大便次數(shù)增多，帶大量黏液及膿血，并非病情加重，乃腸中瘀濁經(jīng)治療后得以下行之征，復診時腹脹減輕，便血消失，舌色轉淡，舌體縮小便是明證。故守前法，合薏苡附子敗醬散，原方治療陽氣不足伴濕濁血瘀之腸癰，宋教授以為炎癥性腸病與慢性腸癰有相似病機，方中附子還可溫通下焦凝滯氣機，振奮陽氣，以利伏邪外散，繼服方已對證，故以健脾益氣，活血化飲之法貫徹治療全程，則痼疾得愈。

宋教授常言，醫(yī)者不可拘于派別之分，若拘泥于溫病“平正清靈”的處方風格，臨證時則多有藥輕病重之慮。在本病例中，宋教授融溫病清透伏邪的思路與《金匱要略》痰飲病之效方于一體，方療效顯著。