黃樂曦 趙海濱 劉果
炎癥性腸病為消化系統(tǒng)疑難病,反復發(fā)作,纏綿難愈,其臨床特征與中醫(yī)伏邪致病相似。宋乃光,北京中醫(yī)藥大學教授,為著名溫病學家趙紹琴早期研究生,1990年拜全國著名老中醫(yī)孔光一為師,是國家第一批名老中醫(yī)學術繼承人,為中華中醫(yī)藥學會感染病分會副主任委員,全國第五批名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師,從事溫病學教學、臨床多年。臨床涉及內外婦兒各科病證,有良好的口碑和療效。擅治外感熱病,融“傷寒”“溫病”精華。各種疑難性發(fā)熱疾病診治甚多,多數(shù)劑而愈,廣獲稱頌。她系統(tǒng)研究“伏邪”學說,將感邪過程隱匿,發(fā)病后較少表證,而以里熱見癥為主,或反復發(fā)作而難以痊愈的熱病,均歸于伏氣溫病的范疇。并在傳統(tǒng)伏邪溫病的基礎上,將溫病辨證理論應用于起病隱匿,有明顯潛伏期,或病邪內陷機體深部,難以治愈,或邪氣留連,反復發(fā)作的疑難病,療效突出。筆者隨師臨證,現(xiàn)將其運用伏邪理論調治難治性炎癥性腸病的經(jīng)驗介紹如下。
炎癥性腸病(inflammatory bowel disease,IBD)是一組病因尚未闡明的慢性非特異性腸道炎癥性疾病,屬于消化系統(tǒng)疑難病,復發(fā)率高,西醫(yī)內科治療以氨基水楊酸類藥物、激素、免疫抑制劑、生物制劑為主,目前尚無根治手段。中醫(yī)通常將其歸于“休息痢”“便血”“腹痛”范疇。本病的中醫(yī)專家共識認為其病位在大腸,與脾、肝、腎、肺諸臟的功能失調有關,病性為本虛標實,活動期以濕熱蘊結為主要病機,而重度以熱毒、瘀熱為主,反復難愈者應考慮痰濁血瘀的因素。緩解期多屬虛實夾雜,主要病機為脾虛濕戀,運化失健,部分患者可出現(xiàn)肝郁、腎虛、肺虛、血虛、陰虛和陽虛的臨床證候特征。
宋乃光教授將本病反復發(fā)作的原因歸于腸道傳導功能失常,氣機不暢,積滯內生,濕熱邪毒內停,壅滯腸間,郁結不解成為伏邪,大腸的邪氣阻滯進一步加重血瘀,使得腸中血絡與脂絡受傷,化為膿血,因而發(fā)病。大腸位處下焦,傳化糟粕,《三三醫(yī)書》有“痢因邪滯大小腸,其回薄曲折之處,邪滯于內,用藥已難清理。邪滯廣腸燥矢壓之,后重窘迫痛苦萬狀,煎藥一時難到病所。蓋湯者蕩也,僅能蕩滌中上無形之邪,廣腸在下焦極下之處,其道遠其邪固,必用苦寒有形之藥,潤之導之方能直到病所”之說,闡釋了邪氣阻滯大小腸,因腸內多有屈曲之處,邪氣匿藏,常規(guī)用藥難達病位。加之長期的血液瘀滯,微循環(huán)障礙必然影響潰瘍的愈合與疾病的恢復,使得機體免疫力低下,病情反復發(fā)作,纏綿難愈。本病之所以反復發(fā)作,源于久病絡瘀,邪氣壅滯,留滯不去,加之腸道傳導化物失常,以致脾胃運化無力,平日正常飲食亦可化生積滯,與腸中“伏邪”相合。宋教授將這一過程類比于四時溫病中濕溫病發(fā)病的“內外合邪”。水谷不化形成的積滯與腸中原有的邪氣相結,使得病情反復。她將影響阻礙腑氣通降的一切病理因素,包括瘀血、濕熱、宿食、冷積等的壅滯,統(tǒng)為積滯。臨證時,反復叮囑,患者舌苔厚薄與否,不是判斷體內積滯的唯一標準,因大腸位處下焦,為隱曲之所,邪氣時有隱匿不顯之象,需宏觀與微觀辨證結合,從舌體大小、舌下絡脈與腸鏡所見判斷,如舌體胖、色黯、舌下絡脈迂曲、腸鏡見腸腔狹窄等,均為積滯內阻之證據(jù)。需要詳查病史,四診合參與西醫(yī)檢查結果互參,方有發(fā)現(xiàn)腸中“伏邪”的真實面貌。
對于難治性IBD,很多患者中西醫(yī)結合治療。宋教授臨證時體會到,本病西醫(yī)部分藥物會加重腸中邪氣瘀滯程度,甚至影響正氣抗邪之力。如一線治療藥物氨基水楊酸制劑,導師臨床體會其應為酸寒之品,雖可清腸熱,但弊在無活血之力,正如《赤水玄珠·痢門》云:“休息痢者,愈后數(shù)日又復痢下,時作時止,積年累月不肯斷根者是也。此因始得之時,不曾推下,就以調理之劑,因循而致也?!盵1]因此服用后病情雖有暫時緩解,停藥后時有復發(fā)。激素是誘導疾病臨床緩解的重要藥物,對于口服藥物欠佳的難治性IBD患者有立竿見影的效果,但宋教授發(fā)現(xiàn)本品具有發(fā)越人體陽氣的作用,陽氣振發(fā),抗邪有力,可使病情暫時緩解,但長期使用而不注意補益腎精,會造成陽虛濕盛的局面;硫唑嘌呤等免疫抑制劑在誘導、維持病情緩解的同時,也會壓制身體正氣反應,使機體對中醫(yī)藥治療反應欠佳,形成難治性病例??傊胺c中,氣血瘀滯,脾腎虧虛是IBD反復發(fā)作的主要原因,西醫(yī)的常規(guī)療法在某些情況下會使病機復雜,加大治療難度。
本病病機可概括為“積滯伏藏”。針對腸中積滯類型的不同,宋教授靈活采取清熱祛濕、消積導滯、溫化寒濕之法;但邪氣深伏,膠結難解,只針對邪氣屬性的治法難收全功。需要解除邪氣“伏藏”的狀態(tài),疾病方有痊愈的機會。宋教授推崇柳寶詒《溫熱逢源》中伏邪溫病治療的“藥達病所,托邪外出,顧護正氣”三大原則,將伏邪溫病治療理論與中醫(yī)名家休息痢治療經(jīng)驗融合,提出了調治本病的治療方法:
因邪氣久伏體內,氣血失其靈動之機,氣機駑鈍,正氣抗邪無力,使得病情纏綿。從腸鏡表現(xiàn)而言,腸黏膜鏡下雖見黏膜愈合,修復良好,但病理切片仍顯示慢性炎癥存在,這些均是氣血瘀滯,邪氣深伏之象,為疾病的復發(fā)埋下了宿根。因此在祛邪的同時,治療的另一重點將補氣活血貫穿治療始終。中藥藥性有動靜之別,在本病治療上,宋教授認為適宜選擇偏動的藥物,鼓動氣血流行,以利邪氣外達。在健脾藥物的選擇上,宋教授多用生黃芪而非黨參,配合白術、茯苓,健脾益氣,托邪外出。黃芪味甘,性微溫,歸脾、肺經(jīng),功能益衛(wèi)固表,補中氣,升清氣,托瘡毒?!端幮再x》贊其“味甘,氣溫,無毒。升也,陽也。其用有四:溫分肉而實腠理,益元氣而補三焦,內托陰證之瘡瘍,外固表虛之盜汗”[2]?!毒霸廊珪贰耙蚱湮遁p,故專于氣分而達表,所以能補元陽、充腠理、治勞傷、長肌肉。氣虛而難汗者可發(fā),表疏而多汗者可止。其所以止血崩血淋者,以氣固而血自止也,故曰血脫益氣;其所以除瀉痢帶濁者,以氣固而陷自除也,故曰陷者舉之”[3]。本藥能補脾胃之不足,助三焦元氣,促進局部內瘍之愈合,托邪氣外達肌表而散,為外科補托法中常用藥。白術甘溫補中,苦溫燥濕。茯苓味甘淡而平,既能扶正,又能利濕,三者同用,補益脾胃之氣,脾氣健則抗邪有力,能助邪外達。大腸為傳導之官,瘀濁內生,在以黃芪補氣托邪的同時,必須配合理氣活血藥以調動氣血運行,常用當歸、三七活血養(yǎng)血。理氣藥以降氣導滯為主,如枳實、厚樸、檳榔等藥,再配合白芷、防風、川芎等升發(fā)清陽之品,使清氣得升,濁氣下降,升降配伍,則氣血通暢。其中白芷為宋教授喜用之物,《本經(jīng)逢原》“白芷辛香升發(fā),行手陽明;性溫氣厚,行足陽明;今人用治腸癰,有敗膿淋露水不已,腥穢殊甚,遂致臍腹冷痛,須此排膿”[4],本藥芳香,能入手足陽明,其穢濁蕪翳,兼有排膿之效。宋教授對于腹痛明顯者,常重用10~15 g取效。
宋教授強調在伏邪致病中,對病位的判定,需從上下、深淺、氣血等方面多加斟酌,以提高用藥的準確性,有利于藥達病所,提高臨床療效。大腸位居下焦,為傳化糟粕之所,濕熱瘀毒深伏,以常法治之,邪氣難以盡除,在藥物選擇上,藥物的自然屬性(來源)顯得極為重要。針對此點,臨證常選用具有去濁作用之品,常用藥如晚蠶砂、五靈脂、生蒲黃、側柏葉等物。此四藥中,晚蠶砂、五靈脂為以濁去濁之品,生蒲黃、側柏葉為以清化濁之藥。晚蠶砂,吳鞠通云:“晚蠶砂化濁中清氣,大凡肉體未有死而不腐者,蠶則僵而不腐,得清氣之純粹者也,故其糞不臭不變色,得蠶之純清,雖走濁道而清氣獨全,既能下走少腹之濁部,又能化濁濕而使之歸清。”[5]宋教授認為這是吳氏對蠶沙功效的獨到認識,使得它由祛風濕藥拓展成祛腸中濁氣之品,臨證常與皂角子相伍,“皂莢辛咸性燥,入肺與大腸……子更直達下焦,通大便之虛閉”[5]。二者為溫病名方宣清導濁湯核心藥對,能化大腸氣分濕濁;對于血分瘀濁,導師喜用五靈脂,《本草求真》言其“氣腥臭難聞,其味苦酸而辛。惟其腥穢難聞,故能入血凝臭穢之處而療其病”[6];《本草新編》“五靈脂,味甘,氣平,無毒……并療血氣刺痛,祛血痢腸風”[7],本品為腥臭濁穢之物,能入大腸至陰之處,破血消積,且有以濁化濁之妙用;與蒲黃相配,即為古方失笑散,《本草綱目》記載“蒲黃,手足厥陰血分藥也,故能治血治痛,生則能行,熟則能止。與五靈脂同用,能治一切心腹諸痛”[8],宋教授認為蒲黃生于淤泥之中,得地之陰氣,能消胃腸瘀血,化中下焦?jié)駶釓男”愣?,其質軟,且氣味俱淡與腥臭之五靈脂合用,化胃腸瘀濁效奇;側柏葉《本草分經(jīng)》謂其“苦寒,燥澀,最清血分濕熱。治一切血癥,風濕諸痹,歷節(jié)風痛”[9],宋教授多用生品,她說:“柏樹得天地間金氣最全,所以莊嚴肅穆之祭壇如天壇,帝王陵園多植之,金代表了秋季的肅殺清冷之氣。因此柏樹葉對于濁邪所致疾病如濕痹,脂溢性脫發(fā),久瀉、久痢由于腸中瘀滯者可起到較好的療效?!?/p>
IBD可分為潰瘍性結腸炎與克羅恩病兩類,患者以腹痛、腹瀉、便血為主要臨床表現(xiàn),多有癥狀重疊。宋教授認為兩者病機尚有區(qū)別,潰瘍性結腸炎與傳統(tǒng)中醫(yī)所述休息痢、久痢相似,發(fā)作期以濕熱瘀毒阻滯大腸為主;而克羅恩病的臨床表現(xiàn)相較于潰瘍性結腸炎呈現(xiàn)多樣化的特點,除消化道表現(xiàn)以外,可見體重減輕、瘺管、肛周病變等[10],宋教授認為本病除大腸局部氣滯血瘀,濕熱毒邪內蘊的病機外,脾腎不足、余毒流注是克羅恩病出現(xiàn)并發(fā)癥與復發(fā)的重要病理基礎,所謂“虛處所以伏邪也”。因此需借鑒中醫(yī)外科瘡瘍療法中的“托”法,根據(jù)病情輕重、分期,靈活使用透托與補托法,扶助正氣,托毒于外,既可促進腸道局部病變的修復,還可防止并發(fā)癥的出現(xiàn),改善全身狀態(tài),常以黃芪、皂角刺、桔梗、金銀花等藥加減,用方多以托里消毒散、薏苡附子敗醬散為主。腸道病變明顯,多以清熱燥濕配伍斂瘡生肌法灌腸,以黃連、黃柏、苦參、五倍子煎湯外用,藥液中兌入錫類散、雙料喉風散以促使局部潰瘍面愈合。針對克羅恩病有瘺管形成者,在口服藥物同時,以去腐生肌的藥捻、藥線,插入瘺管、竇道內,以引流祛腐,促其瘡口愈合。
患者,女,出生于1988年5月1日,于2017年3月15日因“腹痛伴便血3年”就診,時值春分?;颊?年前因突發(fā)腹痛、便血,于當?shù)蒯t(yī)院診斷為“克羅恩病”,服用氨基水楊酸制劑效果欠佳,治療期間曾出現(xiàn)肛周膿腫,經(jīng)??铺幚砗罂刂?,后于協(xié)和醫(yī)院就診,醫(yī)生建議加用免疫抑制劑硫唑嘌呤,因畏懼其副作用,不肯服藥,轉求中醫(yī)治療??滔拢焊姑?,大便稀、有少量黏液、日1~2次,時有腸鳴,腰酸,白帶多,寐差,神疲,形瘦,脈細無力,舌紫黯、苔薄白、體大。2016年10月腸鏡顯示回盲部潰瘍,充血水腫,升結腸部分腸腔狹窄,乙狀結腸可見縱行潰瘍。本次就診時血常規(guī):血紅蛋白90 g/L。中醫(yī)診斷為休息痢,癥狀以腹痛、腹脹、腸鳴為主,但無便血,兼見舌紫黯、胖大,辨證為氣虛血瘀、水飲內停,以益氣活血、解毒逐飲為治;處方:炙黃芪20 g、柴胡10 g、香附10 g、當歸10 g、赤芍15 g、白芍15 g、炒梔子10 g、枳實15 g、牡丹皮10 g、雞血藤15 g、川芎15 g、桂枝10 g、防己10 g、葶藶子8 g、椒目5 g、黃芩10 g、青皮10 g、陳皮10 g、白術10 g、桃仁10 g、白芷10 g、茯苓10 g、炙甘草6 g、酒大黃6 g、生蒲黃包10 g、五靈脂10 g,14劑,水煎服,日1劑,早晚分服。
2017年3月30日復診。藥后大便次數(shù)增多,一日3~4行,為膿血便,患者心憂病情加重,電話溝通后繼續(xù)服藥,至3月24日大便膿血消失,仍為稀便、日一行,腹脹減輕,白帶量多、色黃,納差,腰酸,舌黯、苔白膩。腸中瘀滯已有下行之機,仍以健脾益氣活血為治,前方略作加減,合薏苡附子敗醬散以清化腸道瘀濁。處方:炙黃芪20 g、青皮6 g、陳皮6 g、桂枝10 g、蒼術10 g、白術10 g、厚樸10 g、枳實10 g、茯苓10 g、當歸10 g、牡丹皮10 g、茵陳蒿15 g、川斷10 g、車前子包15 g、黃芩10 g、敗醬草30 g、黑附子3 g、薏苡仁20 g、神曲15 g、生姜6 g,14劑,水煎服,日1劑,早晚分服。
2017年4月15日復診。服藥后大便成形、日一次,無腹脹,偶有腹痛,白帶,納轉佳,腰酸,舌紅黯、苔白。腸中瘀濁已減,需補益脾腎以防伏邪內生,升腸中清陽以利濁氣下行,輔以活血之法。處方:生黃芪30 g、黨參15 g、陳皮6 g、白術10 g、枳實10 g、茯苓20 g、當歸10 g、川斷10 g、杜仲15 g、肉豆蔻10 g、補骨脂12 g、車前子15 g、防風3 g、白芷5 g、黃芩6 g、黃連3 g、生蒲黃包10 g、五靈脂10 g,28劑。患者6月復查腸鏡,未見明顯異常,血常規(guī):血紅蛋白120 g/L,以上方制作丸劑善后。電話隨訪1年,未見復發(fā)。
按 本例患者有反復發(fā)作的黏液膿血便病史,然起因不明,病情反復發(fā)作,雖無發(fā)熱表現(xiàn),但宋教授認為此類病證,可視為“伏邪”致病范圍,臨證當首辨邪氣類型、邪伏部位。結合該病例,初發(fā)時以反復發(fā)作的腹痛、便血為主要表現(xiàn),離經(jīng)之血,即為瘀血,血瘀是該患者局部乃至全身的重要病理變化。雖服用氨基水楊酸,但治療期間患者曾有肛周膿腫,表明正氣虧虛,毒邪走竄,因而病情反復發(fā)作。
就診時宋教授抓住其舌體胖大、紫黯和其腹痛脹時腸鳴漉漉之表現(xiàn),結合經(jīng)典論述,辨為氣虛血瘀、水飲內停之證,在針對大腸瘀濁之邪之益氣活血解毒法的基礎上,配伍己椒藶黃丸攻逐腸中水瘀互結之邪;以炒枳實、熟大黃化積除滿,“通因通用”。病人服藥后反現(xiàn)大便次數(shù)增多,帶大量黏液及膿血,并非病情加重,乃腸中瘀濁經(jīng)治療后得以下行之征,復診時腹脹減輕,便血消失,舌色轉淡,舌體縮小便是明證。故守前法,合薏苡附子敗醬散,原方治療陽氣不足伴濕濁血瘀之腸癰,宋教授以為炎癥性腸病與慢性腸癰有相似病機,方中附子還可溫通下焦凝滯氣機,振奮陽氣,以利伏邪外散,繼服方已對證,故以健脾益氣,活血化飲之法貫徹治療全程,則痼疾得愈。
宋教授常言,醫(yī)者不可拘于派別之分,若拘泥于溫病“平正清靈”的處方風格,臨證時則多有藥輕病重之慮。在本病例中,宋教授融溫病清透伏邪的思路與《金匱要略》痰飲病之效方于一體,方療效顯著。