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        基于“虛氣流滯”探析慢性疲勞綜合征中醫(yī)病機(jī)及治法

        2021-01-05 17:14:08譚麗馮興中
        環(huán)球中醫(yī)藥 2021年10期
        關(guān)鍵詞:氣滯氣虛病機(jī)

        譚麗 馮興中

        慢性疲勞綜合征(chronic fatigue syndrome,CFS)是一種長達(dá)6個(gè)月以上,以反復(fù)發(fā)作或不可緩解的腦力、體力的慢性疲勞為特征,伴有睡眠障礙、記憶力及注意力下降、肌肉關(guān)節(jié)疼痛、焦慮、情緒低落等非特異性癥狀的證候群[1-2]。該病全球范圍內(nèi)發(fā)病率約為0.2%~0.3%[3],女性發(fā)病率是男性的3~4倍[4]。目前CFS的病因病機(jī)尚不明確,臨床上尚缺乏特效藥。美國醫(yī)學(xué)研究專家小組指出,CFS是一種嚴(yán)重的、慢性的、復(fù)雜的全身性疾病,嚴(yán)重地影響患者生活,甚至比心力衰竭、多發(fā)性硬化或終末期腎病患者的功能受損更嚴(yán)重[5]。中醫(yī)藥可通過多種有效成分對(duì)人體多環(huán)節(jié)、多層次、多靶點(diǎn)的整體調(diào)節(jié)發(fā)揮作用,綜合調(diào)整人體臟腑陰陽氣血,在治療CFS有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)古代文獻(xiàn)中沒有CFS的病名記載,現(xiàn)代中醫(yī)根據(jù)CFS的疲勞、失眠、情緒低落的主要癥狀,將其歸為“虛勞”“失眠”“郁證”范疇。其臨床表現(xiàn)涉及多系統(tǒng),病理過程復(fù)雜多變。然以王永炎院士“虛氣流滯”學(xué)說可概之,現(xiàn)基于王永炎院士“虛氣流滯”學(xué)說結(jié)合筆者在臨床過程中對(duì)于本病的認(rèn)識(shí)對(duì)CFS的病機(jī)及治療思路進(jìn)行探析。

        1 “虛氣流滯”是CFS的基本病機(jī)

        王永炎院士依據(jù)《仁齋直指方》中“虛氣留滯”理論并結(jié)合親身的多年臨床實(shí)踐及研究成果提出了“虛氣流滯”學(xué)說[6]。CFS多因先天稟賦不足、元?dú)馓澨?,后天起居失常、情志?nèi)傷誘發(fā),導(dǎo)致氣血相失,五臟失和,陰陽氣血功能失調(diào)。病機(jī)以“虛氣”為本,“流滯”為標(biāo)。文獻(xiàn)檢索研究結(jié)果表明CFS臨床常見的證型主要是心脾兩虛證、肝郁脾虛證、肝腎陰虛證、肝氣郁結(jié)證、脾胃氣虛證[7],由此可見CFS中“虛氣”強(qiáng)調(diào)以氣虛為主,五臟虛多見于脾虛;“流滯”指氣滯、痰濕、瘀血等壅滯臟腑經(jīng)絡(luò),以氣滯、痰濕尤為多見。

        1.1 “虛氣”是CFS致病之因

        《老子·第四十二章》說: “道生一,一生二,二生三,三生萬物。萬物負(fù)陰而抱陽,沖氣以為和。”氣是道生萬物的承載者,氣分陰陽,陰陽二氣感應(yīng)和合,萬物由此生生不息。《管子·樞言》云: “有氣則生,無氣則死,生者以其氣?!睔?即是生命。氣賦予宇宙及人以生命, 不僅是宇宙萬物的生命本源,還是維持和促成生命流轉(zhuǎn)的動(dòng)力之源[8]?!端貑枴ち⒅即笳撈费裕骸胺浅鋈?,則無以生長壯老已;非升降,則無以生長化收藏?!睔獾倪\(yùn)動(dòng)狀態(tài)正常,才有生命生、長、壯、老、已的過程。氣是人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ),診病必先視氣之盛衰,則五臟之虛實(shí)自可得之。

        《理虛元鑒·虛證有六因》載:“有先天之因,有后天之因,有病后之因,有外感之因,有境遇之因,有醫(yī)藥之因?!盋FS屬于中醫(yī)學(xué)“虛勞”“五勞”范疇,多因先天稟賦不足,體質(zhì)薄弱,或煩勞過度,腎精虧虛;或后天食飲不節(jié)、恣食肥甘、饑飽不調(diào),損傷脾胃,氣血化生乏源,臟腑經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng);或因大病久病,失治誤治,損耗陰津陽氣,終致氣血陰陽俱虛。正如《素問·通評(píng)虛實(shí)論篇》云:“精氣奪則虛?!盋FS好發(fā)于中年女性,陰氣自半,肝腎失養(yǎng),氣血虛衰,是構(gòu)成CFS“虛氣”的病機(jī)要點(diǎn)?!疤摎狻币詺馓摓槭滓?,五臟俱虛。心主血脈、肺朝百脈,CFS心肺氣虛者,易出現(xiàn)立位不耐受癥狀如站立時(shí)低血壓或心率增快等癥狀[9]?!端貑枴ぬ庩柮髡撈吩唬骸八闹苑A氣于胃而不得至經(jīng),必因于脾乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液,四肢不得稟水谷氣,氣日以衰,脈道不利,筋骨肌肉皆無氣以生,故不用焉?!逼⑽笧楹筇熘?,氣血生化之源。CFS脾胃氣虛者,脾不升清,胃不降濁,易出現(xiàn)惡心嘔吐、腸鳴腹瀉等癥狀;脾志為思,勞慮過度,反傷脾氣,易出現(xiàn)健忘、注意力不集中、失眠等癥狀。肝為疲極之本,主筋,開竅于目,肝氣虛者筋弱不耐疲勞,易出現(xiàn)眼睛干澀、畏光、疼痛等癥狀;肝主疏泄,CFS肝氣虛者易出現(xiàn)情緒低落、女性月經(jīng)量少等癥狀。腎主骨生髓,CFS肝腎虧虛者則易出現(xiàn)腰膝酸軟、關(guān)節(jié)不適等癥狀;腎主藏精,作強(qiáng)之官,CFS腎虛者易出現(xiàn)精神憊懶、極度疲勞、遺精等癥狀。

        1.2 “流滯”是CFS的致病之標(biāo)

        《醫(yī)方集解》中說:“氣與血猶水也,盛則流暢,虛則鮮有不滯者?!睔庋q如江河之水,氣血充足則運(yùn)行不息、暢通無阻,氣血虛衰則運(yùn)行不暢而流滯??梢奀FS患者“虛氣”不行,滯而為患,提示在臨床上既要關(guān)注“虛氣”程度,也要明確“流滯”性質(zhì)。

        1.2.1 “流滯”之氣滯 現(xiàn)代中青年精神壓力大、生活節(jié)奏快,勞煩過度,營血虧虛,臟氣衰弱,“虛氣”無歸則郁滯;或元?dú)獠蛔?,氣機(jī)運(yùn)行無力則留而為滯,易出現(xiàn)氣滯脹痛之癥。正如清代費(fèi)伯雄《醫(yī)醇賸義》中說:“操煩太過,營血大虧,虛氣無歸,橫逆脹痛?!盋FS多發(fā)于精神壓力大者,肝郁氣滯證者多性急易怒、月經(jīng)失調(diào)。國外研究發(fā)現(xiàn)[10],CFS女性患者較健康女性更易出現(xiàn)月經(jīng)異常,如過早停經(jīng)、經(jīng)期紊亂、經(jīng)量過多等。氣滯日久,則郁而化火,或循經(jīng)上擾肺系,常出現(xiàn)咽痛,或下迫于大腸,煎熬腸中津液,易出現(xiàn)大便干燥,甚則便秘;或上擾心神,易見失眠多夢(mèng)。

        1.2.2 “流滯”之痰濕 《景岳全書·脾胃》云:“胃司受納,脾司運(yùn)化,一運(yùn)一納,化生精氣?!盋FS患者脾胃氣虛,運(yùn)化無權(quán),體內(nèi)水液停聚凝結(jié)成痰;又平素工作繁忙,飲食不節(jié),饑飽不調(diào),脾失健運(yùn),濕濁內(nèi)生。正如《傷寒貫珠集·太陽權(quán)變法》云:“無氣則水不至,無陽則津不化?!币嗳纭妒姥a(bǔ)齋醫(yī)書·釋飲》云:“但有一毫陽氣不到處,即為水之所伏留?!碧禎耠S氣機(jī)升降,喜阻滯氣血運(yùn)行,加重水液代謝障礙;致病廣泛,流竄全身,內(nèi)至臟腑,外達(dá)經(jīng)絡(luò),上蒙清竅,下注足膝,從而引起各種纏綿難愈的病變,故有“百病皆由痰作祟”的說法。CFS患者痰濕流滯于關(guān)節(jié)肌肉,致氣機(jī)不利,筋脈失養(yǎng),易出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)疼痛、淋巴結(jié)腫大;流滯于清竅,阻滯腦絡(luò)氣機(jī),清竅失于濡養(yǎng),易出現(xiàn)記憶力減退、思維遲鈍,甚至認(rèn)知功能障礙等癥狀。

        1.2.3 “流滯”之血瘀 血液和津液的正常運(yùn)行有賴于氣的推動(dòng)作用,氣虛則無力推動(dòng)血行,血液運(yùn)行不暢而流滯為瘀。如《醫(yī)林改錯(cuò)·卷下》中所說:“元?dú)饧忍?,必不能達(dá)于血管,血管無氣,必停留而瘀”。且氣滯亦致血行不暢,瘀血形成之后停積于體內(nèi)不散,又可加重氣機(jī)阻滯,日久便形成氣滯血瘀的惡性循環(huán)。清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)·卷下》中提出:“痹癥有瘀血說”“凡肩痛、臂痛、腰疼、腿疼,或周身疼痛,總名曰痹癥……入于氣管,痛必流走;入于血管,痛不移處?!别鲅7e于某個(gè)部位,局部失于濡養(yǎng)作用,而且阻礙局部新血的生成,從而產(chǎn)生局部疼痛感,故CFS氣虛血瘀或氣滯血瘀癥者常出現(xiàn)頭部疼痛、淋巴結(jié)壓痛、關(guān)節(jié)疼痛等不適癥狀。

        2 以“補(bǔ)虛通滯”為治法論治CFS

        CFS的發(fā)生發(fā)展處于動(dòng)態(tài)的過程,在不同的病理階段具有不同的特征,但總屬本虛標(biāo)實(shí),兩者互為因果,相互影響。早在《金匱要略》中即認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn),提倡“虛勞”治療補(bǔ)虛不忘實(shí)。因此,針對(duì)復(fù)合病邪,提出補(bǔ)虛通滯為治療CFS的治療大法。臨床治療時(shí)應(yīng)“補(bǔ)虛”與“通滯”雙管齊下,合理運(yùn)用補(bǔ)氣養(yǎng)血、滋陰溫陽以補(bǔ)其虛,理氣活血、化痰祛濕以通其滯。

        2.1 補(bǔ)氣養(yǎng)血、滋陰溫陽以補(bǔ)其虛

        氣虛為CFS發(fā)病之本,補(bǔ)氣為臨床治療CFS之首要,且貫穿于CFS治療始終。正如《景岳全書·傳忠錄》云:“凡臨證治病,不必論其有虛證無虛證,但無實(shí)證可據(jù)而為病者,便當(dāng)兼補(bǔ),以調(diào)營衛(wèi)精血之氣?!币豁?xiàng)新陳代謝研究表明[11],CFS患者細(xì)胞水平產(chǎn)生或使用能量的能力下降。這與中醫(yī)“氣虛”理論殊途同歸。補(bǔ)氣類藥常被稱為“能量補(bǔ)給藥”,以人參、黃芪、黨參、白術(shù)為代表的該類中藥不但明顯改善CFS倦怠乏力的癥狀,且有顯著增強(qiáng)機(jī)體免疫功能的作用[12]。黃丹旋等[13]運(yùn)用健脾養(yǎng)胃膏方(黃芪、黨參、白術(shù)、炙甘草、當(dāng)歸、陳皮、柴胡、升麻)治療氣虛質(zhì)CFS患者顯著改善患者癥狀且提高患者生活質(zhì)量。劉芳[14]等運(yùn)用益氣養(yǎng)陰、溫陽補(bǔ)血之自擬加味靈芝益壽丸(靈芝、黃芪、制首烏、龜膠、三七粉、石菖蒲、炙遠(yuǎn)志)治療CFS患者明顯改善疲勞癥狀。呂英等[15]根據(jù)李可中醫(yī)藥學(xué)術(shù)思想中的“中氣、根氣、萌芽為生命三元素”自擬“生生不息方”(附子、干姜、炙甘草、山萸肉)治療能有效改善CFS患者的疲勞癥狀,提高其體力和精力。

        現(xiàn)代醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為,CFS發(fā)病機(jī)制主要與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、氧化應(yīng)激、病毒感染、遺傳因素及社會(huì)心理因素有關(guān)[16]。下丘腦是神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)高級(jí)整合中樞,其與垂體、腎上腺共同組成下丘腦-垂體-腎上腺(the hypothalamic-pituitary-adrenal axis, HPA)軸,各種原因引起HPA軸功能紊亂則會(huì)導(dǎo)致內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)功能失常,機(jī)體免疫功能紊亂也可由各種細(xì)胞因子分泌異常引起。目前研究發(fā)現(xiàn),HPA軸功能亢進(jìn)或減退均可導(dǎo)致CFS[17-18]。這與中醫(yī)“過猶不及”理論不謀而合。高才達(dá)等[19]認(rèn)為益氣養(yǎng)陰、滋養(yǎng)心腎法治療CFS有明顯療效,并研究證明自擬神氣湯能夠提高CFS大鼠的免疫器官指數(shù),上調(diào)IgG、IgA的表達(dá),改善大鼠的免疫水平[20]。劉偉成等[21]研究表明炙甘草湯可能通過抑制血清白細(xì)胞介素-1β(interleukin-1β,IL-1β)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)的表達(dá),促進(jìn)白細(xì)胞介素-2(interleukin-2,IL-2)、白細(xì)胞介素-12(interleukin-12,IL-12)的表達(dá),調(diào)節(jié)免疫功能,減輕疲勞癥狀,發(fā)揮治療CFS的作用。由此可認(rèn)為補(bǔ)氣養(yǎng)血、滋陰溫陽法治療CFS可能通過調(diào)節(jié)免疫蛋白或細(xì)胞因子的表達(dá)調(diào)整神經(jīng)免疫系統(tǒng)功能,從而提高機(jī)體免疫功能,繼而改善患者疲勞癥狀,提高其生活質(zhì)量。

        2.2 理氣活血、化痰祛濕以通其滯

        氣滯血瘀、痰濕內(nèi)蘊(yùn)為本病之標(biāo)。CFS患者氣機(jī)失調(diào),氣滯于內(nèi),血流不暢,停積體內(nèi),而成瘀血,當(dāng)以理氣活血;CFS患者氣血失和,氣不運(yùn)化則為濕,津液不行則為痰,痰濕膠結(jié),纏綿難愈,當(dāng)以化痰祛濕通其滯。

        劉杰[22]等運(yùn)用柴胡桂枝湯治療肝郁脾虛型CFS患者明顯減輕疲勞、乏力、低熱、失眠等癥狀,并降低腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、IL-1β、IL-6、干擾素-γ(interferon-γ,IFN-γ)等炎性因子水平。盛成和[23]運(yùn)用柴胡桂枝湯顆粒劑治療肝郁脾虛型CFS患者效果顯著,有效地改善患者腫TNF-α、IL-6、IFN-γ以及IL-1β等炎性因子水平和疲勞乏力等臨床癥狀。鄒婷[24]運(yùn)用益氣活血方(黃芪、當(dāng)歸、川芎、丹參)治療氣虛血瘀型CFS患者效果顯著,與對(duì)照組相比明顯降低IL-6及IFN-γ含量等炎性因子水平。孫立明等[25]運(yùn)用薏苓祛痰散(茯苓、陳皮、薏苡仁)治療痰濕型CFS患者有效地改善疲勞、頭暈等癥狀。羅依[26]運(yùn)用清熱祛濕方加減治療嶺南地區(qū)濕熱內(nèi)蘊(yùn)型CFS患者明顯改善臨床癥狀,提高其生活質(zhì)量。郭盼盼[27]研究證明疏肝理氣湯能夠有效地降低CFS大鼠的IL-2和TNF-α等炎性因子水平。氧化應(yīng)激機(jī)制認(rèn)為,體內(nèi)氧自由基、過氧化脂質(zhì)等代謝產(chǎn)物堆積,造成細(xì)胞損傷,從而使人感到疲勞,導(dǎo)致CFS發(fā)生[28]。張燁等[29]認(rèn)為,外周性疲勞主要由代謝環(huán)境改變、代謝產(chǎn)物堆積和能源物質(zhì)耗竭造成,中樞性疲勞與神經(jīng)遞質(zhì)關(guān)系密切。也有研究認(rèn)為,細(xì)胞因子可影響神經(jīng)遞質(zhì)功能,導(dǎo)致CFS發(fā)生[30]。CFS患者代謝產(chǎn)物瘀積于體內(nèi),調(diào)控的免疫細(xì)胞產(chǎn)生的炎性因子水平高于正常人群,代謝產(chǎn)物未能及時(shí)清除,日久轉(zhuǎn)化成內(nèi)滯,影響氣血運(yùn)行。通過相關(guān)臨床及動(dòng)物研究分析,可認(rèn)為理氣活血、化痰祛濕法治療CFS患者可能是通過改善氧化應(yīng)激的過程,加快體內(nèi)自由基、過氧化物、炎性因子清除,改善神經(jīng)遞質(zhì)功能,從而改善CFS患者外周性疲勞和中樞性疲勞癥狀。

        3 結(jié)語

        CFS是一種病因不明使人衰弱且涉及多因素的慢性異質(zhì)性疾病,發(fā)病機(jī)制與眾多因素密切相關(guān),多因素之間相互作用,互為因果,導(dǎo)致CFS患者癥狀加重?!疤摎饬鳒备叨雀爬薈FS基本病機(jī),認(rèn)為CFS患者元?dú)馓澨?,虛氣不行,氣血相?氣血津液運(yùn)行失常,導(dǎo)致氣滯、血瘀、痰濕等病理產(chǎn)物蘊(yùn)積體內(nèi),損傷臟腑經(jīng)脈所致。從“虛氣流滯”論治,可將CFS復(fù)雜的病機(jī)特點(diǎn)簡單化、條理化,采取補(bǔ)氣養(yǎng)血、滋陰溫陽補(bǔ)其虛,理氣活血、化痰祛濕以通其滯。通過相關(guān)文獻(xiàn)的總結(jié)并結(jié)合臨床實(shí)踐,認(rèn)為補(bǔ)氣養(yǎng)血、滋陰溫陽法治療CFS可能通過調(diào)節(jié)免疫蛋白或細(xì)胞因子的表達(dá)調(diào)整神經(jīng)免疫系統(tǒng)功能,提高機(jī)體免疫功能治療CFS;理氣活血、化痰祛濕法治療CFS患者可能是通過改善氧化應(yīng)激的過程,加快體內(nèi)自由基、過氧化物、炎性因子清除,改善神經(jīng)遞質(zhì)功能治療CFS。雖然中醫(yī)治療CFS具有明顯優(yōu)勢(shì),但目前還存在隨機(jī)對(duì)照研究較少、缺乏靶點(diǎn)研究等,未來還應(yīng)更深入研究中醫(yī)藥治療CFS的作用機(jī)制,為進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)特色,提高臨床療效,提供可靠的理論支持。

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