譚麗 馮興中

慢性疲勞綜合征(chronic fatigue syndrome,CFS)是一種長達(dá)6個(gè)月以上，以反復(fù)發(fā)作或不可緩解的腦力、體力的慢性疲勞為特征，伴有睡眠障礙、記憶力及注意力下降、肌肉關(guān)節(jié)疼痛、焦慮、情緒低落等非特異性癥狀的證候群[1-2]。該病全球范圍內(nèi)發(fā)病率約為0.2%～0.3%[3]，女性發(fā)病率是男性的3～4倍[4]。目前CFS的病因病機(jī)尚不明確，臨床上尚缺乏特效藥。美國醫(yī)學(xué)研究專家小組指出，CFS是一種嚴(yán)重的、慢性的、復(fù)雜的全身性疾病，嚴(yán)重地影響患者生活，甚至比心力衰竭、多發(fā)性硬化或終末期腎病患者的功能受損更嚴(yán)重[5]。中醫(yī)藥可通過多種有效成分對(duì)人體多環(huán)節(jié)、多層次、多靶點(diǎn)的整體調(diào)節(jié)發(fā)揮作用，綜合調(diào)整人體臟腑陰陽氣血，在治療CFS有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)古代文獻(xiàn)中沒有CFS的病名記載，現(xiàn)代中醫(yī)根據(jù)CFS的疲勞、失眠、情緒低落的主要癥狀，將其歸為“虛勞”“失眠”“郁證”范疇。其臨床表現(xiàn)涉及多系統(tǒng)，病理過程復(fù)雜多變。然以王永炎院士“虛氣流滯”學(xué)說可概之，現(xiàn)基于王永炎院士“虛氣流滯”學(xué)說結(jié)合筆者在臨床過程中對(duì)于本病的認(rèn)識(shí)對(duì)CFS的病機(jī)及治療思路進(jìn)行探析。

1 “虛氣流滯”是CFS的基本病機(jī)

王永炎院士依據(jù)《仁齋直指方》中“虛氣留滯”理論并結(jié)合親身的多年臨床實(shí)踐及研究成果提出了“虛氣流滯”學(xué)說[6]。CFS多因先天稟賦不足、元?dú)馓澨?，后天起居失常、情志?nèi)傷誘發(fā),導(dǎo)致氣血相失，五臟失和,陰陽氣血功能失調(diào)。病機(jī)以“虛氣”為本，“流滯”為標(biāo)。文獻(xiàn)檢索研究結(jié)果表明CFS臨床常見的證型主要是心脾兩虛證、肝郁脾虛證、肝腎陰虛證、肝氣郁結(jié)證、脾胃氣虛證[7],由此可見CFS中“虛氣”強(qiáng)調(diào)以氣虛為主，五臟虛多見于脾虛；“流滯”指氣滯、痰濕、瘀血等壅滯臟腑經(jīng)絡(luò)，以氣滯、痰濕尤為多見。

1.1 “虛氣”是CFS致病之因

《老子·第四十二章》說: “道生一,一生二,二生三,三生萬物。萬物負(fù)陰而抱陽,沖氣以為和。”氣是道生萬物的承載者,氣分陰陽,陰陽二氣感應(yīng)和合,萬物由此生生不息。《管子·樞言》云: “有氣則生,無氣則死,生者以其氣?！睔?即是生命。氣賦予宇宙及人以生命, 不僅是宇宙萬物的生命本源,還是維持和促成生命流轉(zhuǎn)的動(dòng)力之源[8]?！端貑枴ち⒅即笳撈费裕骸胺浅鋈?，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏?！睔獾倪\(yùn)動(dòng)狀態(tài)正常，才有生命生、長、壯、老、已的過程。氣是人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ),診病必先視氣之盛衰,則五臟之虛實(shí)自可得之。

《理虛元鑒·虛證有六因》載：“有先天之因，有后天之因，有病后之因，有外感之因，有境遇之因，有醫(yī)藥之因?！盋FS屬于中醫(yī)學(xué)“虛勞”“五勞”范疇，多因先天稟賦不足，體質(zhì)薄弱，或煩勞過度，腎精虧虛；或后天食飲不節(jié)、恣食肥甘、饑飽不調(diào)，損傷脾胃，氣血化生乏源，臟腑經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)；或因大病久病，失治誤治，損耗陰津陽氣，終致氣血陰陽俱虛。正如《素問·通評(píng)虛實(shí)論篇》云：“精氣奪則虛?！盋FS好發(fā)于中年女性，陰氣自半，肝腎失養(yǎng)，氣血虛衰，是構(gòu)成CFS“虛氣”的病機(jī)要點(diǎn)?！疤摎狻币詺馓摓槭滓?，五臟俱虛。心主血脈、肺朝百脈，CFS心肺氣虛者，易出現(xiàn)立位不耐受癥狀如站立時(shí)低血壓或心率增快等癥狀[9]?！端貑枴ぬ庩柮髡撈吩唬骸八闹苑A氣于胃而不得至經(jīng)，必因于脾乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉?！逼⑽笧楹筇熘?，氣血生化之源。CFS脾胃氣虛者，脾不升清，胃不降濁，易出現(xiàn)惡心嘔吐、腸鳴腹瀉等癥狀；脾志為思，勞慮過度，反傷脾氣，易出現(xiàn)健忘、注意力不集中、失眠等癥狀。肝為疲極之本，主筋，開竅于目，肝氣虛者筋弱不耐疲勞，易出現(xiàn)眼睛干澀、畏光、疼痛等癥狀；肝主疏泄，CFS肝氣虛者易出現(xiàn)情緒低落、女性月經(jīng)量少等癥狀。腎主骨生髓，CFS肝腎虧虛者則易出現(xiàn)腰膝酸軟、關(guān)節(jié)不適等癥狀；腎主藏精，作強(qiáng)之官，CFS腎虛者易出現(xiàn)精神憊懶、極度疲勞、遺精等癥狀。

1.2 “流滯”是CFS的致病之標(biāo)

《醫(yī)方集解》中說:“氣與血猶水也,盛則流暢,虛則鮮有不滯者?！睔庋q如江河之水，氣血充足則運(yùn)行不息、暢通無阻，氣血虛衰則運(yùn)行不暢而流滯?？梢奀FS患者“虛氣”不行，滯而為患，提示在臨床上既要關(guān)注“虛氣”程度，也要明確“流滯”性質(zhì)。

1.2.1 “流滯”之氣滯 現(xiàn)代中青年精神壓力大、生活節(jié)奏快，勞煩過度，營血虧虛，臟氣衰弱，“虛氣”無歸則郁滯；或元?dú)獠蛔?，氣機(jī)運(yùn)行無力則留而為滯，易出現(xiàn)氣滯脹痛之癥。正如清代費(fèi)伯雄《醫(yī)醇賸義》中說:“操煩太過,營血大虧,虛氣無歸,橫逆脹痛?！盋FS多發(fā)于精神壓力大者，肝郁氣滯證者多性急易怒、月經(jīng)失調(diào)。國外研究發(fā)現(xiàn)[10]，CFS女性患者較健康女性更易出現(xiàn)月經(jīng)異常，如過早停經(jīng)、經(jīng)期紊亂、經(jīng)量過多等。氣滯日久，則郁而化火，或循經(jīng)上擾肺系，常出現(xiàn)咽痛，或下迫于大腸，煎熬腸中津液，易出現(xiàn)大便干燥，甚則便秘；或上擾心神，易見失眠多夢(mèng)。

1.2.2 “流滯”之痰濕 《景岳全書·脾胃》云:“胃司受納,脾司運(yùn)化,一運(yùn)一納,化生精氣?！盋FS患者脾胃氣虛，運(yùn)化無權(quán)，體內(nèi)水液停聚凝結(jié)成痰；又平素工作繁忙，飲食不節(jié)，饑飽不調(diào)，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生。正如《傷寒貫珠集·太陽權(quán)變法》云:“無氣則水不至,無陽則津不化?！币嗳纭妒姥a(bǔ)齋醫(yī)書·釋飲》云:“但有一毫陽氣不到處,即為水之所伏留?！碧禎耠S氣機(jī)升降，喜阻滯氣血運(yùn)行，加重水液代謝障礙；致病廣泛，流竄全身，內(nèi)至臟腑，外達(dá)經(jīng)絡(luò)，上蒙清竅，下注足膝，從而引起各種纏綿難愈的病變,故有“百病皆由痰作祟”的說法。CFS患者痰濕流滯于關(guān)節(jié)肌肉，致氣機(jī)不利，筋脈失養(yǎng)，易出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)疼痛、淋巴結(jié)腫大；流滯于清竅，阻滯腦絡(luò)氣機(jī)，清竅失于濡養(yǎng)，易出現(xiàn)記憶力減退、思維遲鈍，甚至認(rèn)知功能障礙等癥狀。

1.2.3 “流滯”之血瘀 血液和津液的正常運(yùn)行有賴于氣的推動(dòng)作用，氣虛則無力推動(dòng)血行，血液運(yùn)行不暢而流滯為瘀。如《醫(yī)林改錯(cuò)·卷下》中所說：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”。且氣滯亦致血行不暢，瘀血形成之后停積于體內(nèi)不散，又可加重氣機(jī)阻滯，日久便形成氣滯血瘀的惡性循環(huán)。清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)·卷下》中提出：“痹癥有瘀血說”“凡肩痛、臂痛、腰疼、腿疼，或周身疼痛，總名曰痹癥……入于氣管，痛必流走；入于血管，痛不移處?！别鲅７e于某個(gè)部位，局部失于濡養(yǎng)作用，而且阻礙局部新血的生成，從而產(chǎn)生局部疼痛感，故CFS氣虛血瘀或氣滯血瘀癥者常出現(xiàn)頭部疼痛、淋巴結(jié)壓痛、關(guān)節(jié)疼痛等不適癥狀。

2 以“補(bǔ)虛通滯”為治法論治CFS

CFS的發(fā)生發(fā)展處于動(dòng)態(tài)的過程，在不同的病理階段具有不同的特征，但總屬本虛標(biāo)實(shí)，兩者互為因果，相互影響。早在《金匱要略》中即認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，提倡“虛勞”治療補(bǔ)虛不忘實(shí)。因此，針對(duì)復(fù)合病邪，提出補(bǔ)虛通滯為治療CFS的治療大法。臨床治療時(shí)應(yīng)“補(bǔ)虛”與“通滯”雙管齊下，合理運(yùn)用補(bǔ)氣養(yǎng)血、滋陰溫陽以補(bǔ)其虛，理氣活血、化痰祛濕以通其滯。

2.1 補(bǔ)氣養(yǎng)血、滋陰溫陽以補(bǔ)其虛

氣虛為CFS發(fā)病之本，補(bǔ)氣為臨床治療CFS之首要，且貫穿于CFS治療始終。正如《景岳全書·傳忠錄》云:“凡臨證治病,不必論其有虛證無虛證,但無實(shí)證可據(jù)而為病者,便當(dāng)兼補(bǔ),以調(diào)營衛(wèi)精血之氣?！币豁?xiàng)新陳代謝研究表明[11]，CFS患者細(xì)胞水平產(chǎn)生或使用能量的能力下降。這與中醫(yī)“氣虛”理論殊途同歸。補(bǔ)氣類藥常被稱為“能量補(bǔ)給藥”，以人參、黃芪、黨參、白術(shù)為代表的該類中藥不但明顯改善CFS倦怠乏力的癥狀，且有顯著增強(qiáng)機(jī)體免疫功能的作用[12]。黃丹旋等[13]運(yùn)用健脾養(yǎng)胃膏方(黃芪、黨參、白術(shù)、炙甘草、當(dāng)歸、陳皮、柴胡、升麻)治療氣虛質(zhì)CFS患者顯著改善患者癥狀且提高患者生活質(zhì)量。劉芳[14]等運(yùn)用益氣養(yǎng)陰、溫陽補(bǔ)血之自擬加味靈芝益壽丸(靈芝、黃芪、制首烏、龜膠、三七粉、石菖蒲、炙遠(yuǎn)志)治療CFS患者明顯改善疲勞癥狀。呂英等[15]根據(jù)李可中醫(yī)藥學(xué)術(shù)思想中的“中氣、根氣、萌芽為生命三元素”自擬“生生不息方”(附子、干姜、炙甘草、山萸肉)治療能有效改善CFS患者的疲勞癥狀，提高其體力和精力。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為，CFS發(fā)病機(jī)制主要與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、氧化應(yīng)激、病毒感染、遺傳因素及社會(huì)心理因素有關(guān)[16]。下丘腦是神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)高級(jí)整合中樞，其與垂體、腎上腺共同組成下丘腦-垂體-腎上腺(the hypothalamic-pituitary-adrenal axis, HPA)軸，各種原因引起HPA軸功能紊亂則會(huì)導(dǎo)致內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)功能失常，機(jī)體免疫功能紊亂也可由各種細(xì)胞因子分泌異常引起。目前研究發(fā)現(xiàn)，HPA軸功能亢進(jìn)或減退均可導(dǎo)致CFS[17-18]。這與中醫(yī)“過猶不及”理論不謀而合。高才達(dá)等[19]認(rèn)為益氣養(yǎng)陰、滋養(yǎng)心腎法治療CFS有明顯療效，并研究證明自擬神氣湯能夠提高CFS大鼠的免疫器官指數(shù)，上調(diào)IgG、IgA的表達(dá)，改善大鼠的免疫水平[20]。劉偉成等[21]研究表明炙甘草湯可能通過抑制血清白細(xì)胞介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)的表達(dá),促進(jìn)白細(xì)胞介素-2(interleukin-2，IL-2)、白細(xì)胞介素-12(interleukin-12，IL-12)的表達(dá),調(diào)節(jié)免疫功能,減輕疲勞癥狀,發(fā)揮治療CFS的作用。由此可認(rèn)為補(bǔ)氣養(yǎng)血、滋陰溫陽法治療CFS可能通過調(diào)節(jié)免疫蛋白或細(xì)胞因子的表達(dá)調(diào)整神經(jīng)免疫系統(tǒng)功能，從而提高機(jī)體免疫功能，繼而改善患者疲勞癥狀，提高其生活質(zhì)量。

2.2 理氣活血、化痰祛濕以通其滯

氣滯血瘀、痰濕內(nèi)蘊(yùn)為本病之標(biāo)。CFS患者氣機(jī)失調(diào)，氣滯于內(nèi)，血流不暢，停積體內(nèi)，而成瘀血，當(dāng)以理氣活血；CFS患者氣血失和，氣不運(yùn)化則為濕，津液不行則為痰，痰濕膠結(jié)，纏綿難愈，當(dāng)以化痰祛濕通其滯。

劉杰[22]等運(yùn)用柴胡桂枝湯治療肝郁脾虛型CFS患者明顯減輕疲勞、乏力、低熱、失眠等癥狀，并降低腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、IL-1β、IL-6、干擾素-γ(interferon-γ，IFN-γ)等炎性因子水平。盛成和[23]運(yùn)用柴胡桂枝湯顆粒劑治療肝郁脾虛型CFS患者效果顯著，有效地改善患者腫TNF-α、IL-6、IFN-γ以及IL-1β等炎性因子水平和疲勞乏力等臨床癥狀。鄒婷[24]運(yùn)用益氣活血方(黃芪、當(dāng)歸、川芎、丹參)治療氣虛血瘀型CFS患者效果顯著，與對(duì)照組相比明顯降低IL-6及IFN-γ含量等炎性因子水平。孫立明等[25]運(yùn)用薏苓祛痰散(茯苓、陳皮、薏苡仁)治療痰濕型CFS患者有效地改善疲勞、頭暈等癥狀。羅依[26]運(yùn)用清熱祛濕方加減治療嶺南地區(qū)濕熱內(nèi)蘊(yùn)型CFS患者明顯改善臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量。郭盼盼[27]研究證明疏肝理氣湯能夠有效地降低CFS大鼠的IL-2和TNF-α等炎性因子水平。氧化應(yīng)激機(jī)制認(rèn)為，體內(nèi)氧自由基、過氧化脂質(zhì)等代謝產(chǎn)物堆積，造成細(xì)胞損傷，從而使人感到疲勞，導(dǎo)致CFS發(fā)生[28]。張燁等[29]認(rèn)為，外周性疲勞主要由代謝環(huán)境改變、代謝產(chǎn)物堆積和能源物質(zhì)耗竭造成,中樞性疲勞與神經(jīng)遞質(zhì)關(guān)系密切。也有研究認(rèn)為，細(xì)胞因子可影響神經(jīng)遞質(zhì)功能，導(dǎo)致CFS發(fā)生[30]。CFS患者代謝產(chǎn)物瘀積于體內(nèi)，調(diào)控的免疫細(xì)胞產(chǎn)生的炎性因子水平高于正常人群，代謝產(chǎn)物未能及時(shí)清除，日久轉(zhuǎn)化成內(nèi)滯，影響氣血運(yùn)行。通過相關(guān)臨床及動(dòng)物研究分析，可認(rèn)為理氣活血、化痰祛濕法治療CFS患者可能是通過改善氧化應(yīng)激的過程，加快體內(nèi)自由基、過氧化物、炎性因子清除，改善神經(jīng)遞質(zhì)功能，從而改善CFS患者外周性疲勞和中樞性疲勞癥狀。

3 結(jié)語

CFS是一種病因不明使人衰弱且涉及多因素的慢性異質(zhì)性疾病，發(fā)病機(jī)制與眾多因素密切相關(guān)，多因素之間相互作用，互為因果，導(dǎo)致CFS患者癥狀加重?！疤摎饬鳒备叨雀爬薈FS基本病機(jī)，認(rèn)為CFS患者元?dú)馓澨?，虛氣不行，氣血相?氣血津液運(yùn)行失常,導(dǎo)致氣滯、血瘀、痰濕等病理產(chǎn)物蘊(yùn)積體內(nèi)，損傷臟腑經(jīng)脈所致。從“虛氣流滯”論治，可將CFS復(fù)雜的病機(jī)特點(diǎn)簡單化、條理化，采取補(bǔ)氣養(yǎng)血、滋陰溫陽補(bǔ)其虛，理氣活血、化痰祛濕以通其滯。通過相關(guān)文獻(xiàn)的總結(jié)并結(jié)合臨床實(shí)踐，認(rèn)為補(bǔ)氣養(yǎng)血、滋陰溫陽法治療CFS可能通過調(diào)節(jié)免疫蛋白或細(xì)胞因子的表達(dá)調(diào)整神經(jīng)免疫系統(tǒng)功能，提高機(jī)體免疫功能治療CFS；理氣活血、化痰祛濕法治療CFS患者可能是通過改善氧化應(yīng)激的過程，加快體內(nèi)自由基、過氧化物、炎性因子清除，改善神經(jīng)遞質(zhì)功能治療CFS。雖然中醫(yī)治療CFS具有明顯優(yōu)勢(shì)，但目前還存在隨機(jī)對(duì)照研究較少、缺乏靶點(diǎn)研究等，未來還應(yīng)更深入研究中醫(yī)藥治療CFS的作用機(jī)制，為進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)特色，提高臨床療效，提供可靠的理論支持。