黃秀華 楊穎

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(后文簡(jiǎn)稱“冠心病”)，是由各種原因?qū)е鹿诿}內(nèi)膜受損，形成粥樣硬化斑塊，管腔狹窄，致使心肌缺血缺氧所致，在中醫(yī)學(xué)中屬“胸痹”“心痛”等范疇，多為本虛標(biāo)實(shí)之證，如《金匱要略》所言：“陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者責(zé)其極虛也。”[2]此也指明了冠心病發(fā)病的基本機(jī)理，現(xiàn)代學(xué)者亦有所發(fā)揮，而提出氣虛血瘀、心氣不足、陽虛痰凝等病機(jī)[3]。

其次，冠心病的發(fā)病雖涉及多個(gè)臟腑，但鑒于心胃之間關(guān)系密切，故又尤以中焦脾胃為著。然有關(guān)心胃關(guān)系的論述，可早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于“胃絡(luò)通心”理論和有關(guān)心胃同病的記載，如“厥心痛，腹脹胸滿，心尤痛甚，胃心痛也”(《靈樞·厥病》)。另外，李東垣在《脾胃論》中也提出“心之脾胃病”一說，不僅創(chuàng)新了此前對(duì)心與脾胃相關(guān)性的認(rèn)識(shí)，同時(shí)也極大地豐富了中醫(yī)藏象學(xué)說[4]。據(jù)此可知，心胃相關(guān)性的認(rèn)識(shí)經(jīng)歷代醫(yī)家不斷補(bǔ)充和發(fā)揮，已逐漸形成一套比較成熟、完備的理論體系，當(dāng)該理論體系應(yīng)用于臨床時(shí)不僅可為心、胃等相關(guān)病證的治療提供新的方向和思路，同時(shí)也能體現(xiàn)中醫(yī)整體觀思想及辨證論治理念。故本文試以心胃相關(guān)理論為依據(jù)，以脾胃功能失常等作為冠心病心絞痛的病因病機(jī)，以溫脾陽，化痰飲，以通心脈；補(bǔ)脾胃，益氣血，以養(yǎng)心脈；宣胃腸，通腑氣，以降心氣為治法，以心胃之間氣血、陰陽重新恢復(fù)和合狀態(tài)為治療目的，淺談從建中焦運(yùn)脾胃治療冠心病心絞痛在臨床上的相關(guān)應(yīng)用，以饗同道。

1 中醫(yī)心系與脾胃系在功能層面密切相關(guān)

關(guān)于心胃相關(guān)性的認(rèn)識(shí)，周福生教授提出廣義與狹義之說，狹義者主要指心主神志的功能與脾胃主運(yùn)化功能之間的關(guān)系，而廣義者則指心的功能與脾胃功能之間的關(guān)系，即更趨向于反映兩個(gè)功能層面之間的關(guān)系，此雖有廣義與狹義之別，但周教授更推崇于心胃相關(guān)的狹義內(nèi)涵，并將其應(yīng)用于臨床治療脾胃疾病伴有神志改變者，常收獲頗佳[5]，但本文主要論述廣義的心胃相關(guān)性的認(rèn)識(shí)，即心與脾胃(包括大、小腸)在氣血、氣機(jī)、經(jīng)脈等方面的生理病理關(guān)系。

1.1 脾胃失運(yùn)，痰濕叢生，心脈痹阻

胃主受納，脾主運(yùn)化，當(dāng)飲食水谷由外入內(nèi)，經(jīng)過胃的腐熟，脾的運(yùn)化轉(zhuǎn)輸，?？赊D(zhuǎn)化為水谷之精以發(fā)揮充養(yǎng)、濡潤(rùn)之功，正如《素問·經(jīng)脈別論篇》所言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！比划?dāng)脾胃失運(yùn)，飲食水谷不能正?；鸀樗戎珪r(shí)，則濕從內(nèi)生，日久聚而成濁成痰，故有“脾為生痰之源”之說。痰濁既成則可阻滯氣機(jī)而影響氣血的正常運(yùn)行，且痰濁為有形之物尚可隨氣而行到達(dá)全身各處而發(fā)揮致病作用。因此，當(dāng)痰濁上犯心胸清曠之區(qū)，阻礙胸中氣血運(yùn)行時(shí)，則氣血失暢，心脈不通，心血瘀阻，心失所養(yǎng)而致胸痹的發(fā)生，而出現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛等癥狀。同時(shí)，有研究發(fā)現(xiàn)脾虛痰濁還與脂質(zhì)代謝紊亂有關(guān)尤其是膽固醇代謝，發(fā)現(xiàn)脾切除后即可誘發(fā)膽固醇代謝失調(diào)，而膽固醇作為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中的主要脂質(zhì)成分，是冠心病心絞痛形成、發(fā)生過中的重要危險(xiǎn)因素，同時(shí)亦是治療與預(yù)防中的重要觀察指標(biāo)[6]。由此可見中西醫(yī)在此方面的認(rèn)識(shí)尚具有較好的一致性。

1.2 脾胃失運(yùn)，氣運(yùn)失常，心氣失降

脾胃位居中焦，處于半上半下區(qū)域，為人體陰陽、氣血、水火、氣機(jī)升降的樞紐。然心其性屬火，火性炎上，但其氣以降為和，以溫小腸，助其濟(jì)泌別汁，分清別濁；助腎陽，溫腎水，使腎水不寒；溫脾土，助脾陽吸收、轉(zhuǎn)輸有權(quán)。但唯有脾升胃降相宜，心氣才能得以下降發(fā)揮此作用，反之脾胃失運(yùn)，氣機(jī)升降失常，心氣不能正常下降，氣血運(yùn)行逆亂，則可導(dǎo)致胸痹的發(fā)生，故有“治心陽不降必兼治胃，治胃氣虧虛必先強(qiáng)心”之說[7]。

此外，心為臟，胃為腑，《素問·五臟別論篇》曰“六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿”，即言腑以通為用，以降為和，而腑氣通暢之時(shí)亦有助于心氣的下降。但尚需注意《靈樞·本樞》有言：“大腸、小腸皆屬于胃?！蓖瑫r(shí)，在《東垣十書》中也有大腸、小腸皆統(tǒng)于胃的相關(guān)論述及溫病大家葉天士亦胃腸并稱[8]，可見在談及“腑氣”之時(shí)理應(yīng)包含大、小腸。故知，心、胃及大小腸在氣機(jī)上具有下降的一致性，此又為宣通法奠定了基礎(chǔ)。

1.3 脾胃失運(yùn)，氣血乏源，心脈失養(yǎng)

脾胃主納運(yùn)腐熟，并稱為“倉廩之官”，共同作用能將飲食水谷化生為精微物質(zhì)，以作為血液生成的物質(zhì)基礎(chǔ)，即精微物質(zhì)經(jīng)脾轉(zhuǎn)輸于上，在依靠心特定的氣化作用下參與血液的生成，所謂“奉心化赤者也”，此亦如《脾胃論》所云：“夫飲食入胃，陽氣上行，津液與氣，入于心，貫于肺，充實(shí)皮毛，散于百脈。脾稟氣于胃，而澆灌四旁，營(yíng)養(yǎng)氣血者也?！盵9]

然，氣為血之帥，血液正常循行于脈中而不外溢，以發(fā)揮其滋養(yǎng)之功，除需心之氣血充足，尚需心氣的推動(dòng)才能維持血脈的通暢。同時(shí)，羅海鷗等[10]遵“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣分為三隧，故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉”(《靈樞》)，提出宗氣為推動(dòng)血液循行的動(dòng)力源泉，如《讀醫(yī)隨筆》云“榮氣不能自動(dòng)，必借宗氣之力以運(yùn)之”[7]，而宗氣者，乃為脾胃運(yùn)化的精微與自然界吸入的清氣相合而成。因此，飲食化生的水谷精微經(jīng)脾轉(zhuǎn)輸于上，則心的氣血生成有源、血脈能得氣血以充；同時(shí)，宗氣亦能充足而不匱乏，如是則心氣血有源，血循常道，血脈通暢。故，又有“胃為五臟之本”之說[11]。若脾胃虛弱，運(yùn)化無權(quán)，則氣血生化乏源，則脈道失充，血行乏力，由虛致瘀，血脈失暢，心脈失養(yǎng)而出現(xiàn)心前區(qū)疼痛不適等胸痹表現(xiàn)。

其次，《靈樞·玉版》曰：“經(jīng)隧者，五臟六腑之大絡(luò)也?！蓖醣⒔庋裕骸八恚瑵摰酪?。經(jīng)脈伏行而不見，故謂之經(jīng)隧焉?！盵12]經(jīng)脈在人體內(nèi)具有運(yùn)行氣血，聯(lián)絡(luò)臟腑，溝通內(nèi)外等作用，而心胃之間在經(jīng)絡(luò)方面也有所溝通及聯(lián)系，如《靈樞·經(jīng)別》云“足陽明之正，上至髀，入于腹里，屬胃，散之脾，上通于心”等，且仲景亦以從心胃在經(jīng)絡(luò)上的聯(lián)系出發(fā)，創(chuàng)立了心胃同治的第一方“大建中湯”。同時(shí)，關(guān)于心胃在經(jīng)脈上的聯(lián)系，李記泉等[13]也提出心、肺在位置上皆處于胸腔，彼此相鄰，經(jīng)脈上互相聯(lián)絡(luò)，認(rèn)為心與胃可經(jīng)肺經(jīng)(“起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口”)間接聯(lián)系。此外，在生理上心與胃皆受到植物神經(jīng)的調(diào)節(jié)與控制，同時(shí)有研究表明，胃、心、中樞神經(jīng)系統(tǒng)之間存在著相同的調(diào)節(jié)物質(zhì)[14]。侯春光等[15]在臨證中也發(fā)現(xiàn)胃脘痛與心絞痛患者均可在至陽穴處出現(xiàn)壓痛，且壓之痛減，而至陽穴據(jù)現(xiàn)代解剖學(xué)知位于支配胃的脊神經(jīng)與支配心臟的脊神經(jīng)的相交區(qū)，因此，又可言心胃之間經(jīng)脈相貫，經(jīng)氣相通。

2 建中焦運(yùn)脾胃使用溫通補(bǔ)三法是治療冠心病心絞痛的重要手段

心與胃之間不僅在生理方面密切關(guān)聯(lián)，病理方面也常相互影響，且在治療上的相關(guān)性亦有跡可循，其中有關(guān)胸痹從脾胃論治的認(rèn)識(shí)，孫思邈在《備急千金要方》中就明確提出了補(bǔ)益脾胃以旺心的治療原則[16]；李東垣在《脾胃論》中也強(qiáng)調(diào)“善治者，惟在調(diào)和脾胃”[17]；同時(shí)，趙獻(xiàn)可基于心胃五行關(guān)系，亦提出“補(bǔ)胃土者補(bǔ)心火”(《醫(yī)貫·五行論》)等。此外，王淑斌等[16]在臨床上根據(jù)近代醫(yī)家秦伯末在《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》中提到的胸痹實(shí)為胃寒證及受《金匱要略》中關(guān)于胸痹、心痛證在治療時(shí)處方用藥思想的影響，提出溫(溫胃暖心，助陽通痹)、通(通降胃腑，滌痰化瘀)二法以治胸痹及著名大家趙國(guó)定教授也提出“培土之本以養(yǎng)心頤”之法[18]。據(jù)此可知從脾胃論治胸痹的治法主要為溫、通、補(bǔ)三法。

2.1 溫脾陽，化痰飲，以通心脈

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，痰飲水濕的形成究其原因主要為情志不遂、嗜食生冷及病久體衰等致脾陽虛衰或脾陽受困，運(yùn)化無權(quán)，使氣血、精微、津液等不能正常轉(zhuǎn)運(yùn)輸布所致。且痰飲水濕其性屬陰，遵循“急則治標(biāo)，緩則治其本”的原則，故治療時(shí)當(dāng)用溫藥，正如《金匱玉函經(jīng)二注》言“痰飲由水停也。得寒則聚，得溫則行”“況水從乎氣，溫藥能發(fā)越陽氣，開腠理，通水道也”[19]。因此，溫藥可振奮陽氣，使脾陽得復(fù)(也可使心陽得溫)，水濕得化，同時(shí)還能調(diào)節(jié)水液代謝，使痰飲水濕可從肌腠、膀胱排出體外，以從根本上去除痰飲水濕化生之源；其次，對(duì)于標(biāo)實(shí)之痰飲水濕，可選用茯苓甘草湯類，以除痰化飲，如此則胸陽得宣，胸中氣機(jī)得暢，氣血運(yùn)行得以復(fù)常，心脈得通，胸痹的癥狀能夠得以緩解或消失。陳瑤等[20]在探討從脾胃論治慢性穩(wěn)定性冠心病時(shí)，也提出冠心病的形成主要是由胸陽不足，痰飲內(nèi)生所致，其中認(rèn)為脾胃虛弱為其重要環(huán)節(jié)，并基于此建立了辨病—辨證—辨體的防治方案，用以增強(qiáng)治療效果及改善預(yù)后情況。

此外，由《醫(yī)法圓通》“或由心陽虧損，不能鎮(zhèn)納濁陰，水泛于上，而痰證生”，可知水液的正常代謝亦依賴于心陽的震攝，臨床上若出現(xiàn)心陽虛震攝無力，陰(水)寒之氣乘虛上犯心胸者，亦可使用桂枝加桂湯進(jìn)行加減治療，以溫通心陽，平?jīng)_降逆。但還需注意，水液的正常代謝除上述兩臟外，還與其他臟腑有關(guān)，如肺氣的宣降、腎氣的溫化，故臨床在治療時(shí)，尚需結(jié)合患者的整體情況以辨證施治，才能取得更好的療效。

2.2 宣胃腸，通腑氣，以降心氣

脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，脾升胃降。其次，心居于上，其氣以降為順，與胃、大小腸在氣機(jī)上具有“下降”的一致性，故通腑氣有助于心氣或心火的下降以發(fā)揮其溫小腸、助腎陽及溫脾土的功能。當(dāng)脾胃虛損或受邪氣阻滯，使中焦斡旋失司，樞機(jī)不利，氣機(jī)壅滯時(shí)，則可出現(xiàn)氣滯心胸，胸陽痹阻，或氣逆于上的證候及氣滯于中的證候，即在胸悶、甚或胸痛等胸痹癥狀上兼見脘腑脹滿、大便不通之胃腸表現(xiàn)。然究其源，主要是由中焦斡旋失司，氣運(yùn)失常所致，故治療上可采取宣胃腸，通腑氣之法以恢復(fù)氣運(yùn)，以使心氣得降，胸中之氣(陽)得宣。黃小民[21]在長(zhǎng)期臨證中也發(fā)現(xiàn)，對(duì)于胸痹兼見大便不通的患者，若先采用通腑之法，使?jié)釟獾靡允栊?，則胸陽自會(huì)得以舒展，而患者的相關(guān)癥狀亦會(huì)得到改善或減輕。同時(shí)，通過臨床觀察也發(fā)現(xiàn)保持大便通暢對(duì)于冠心病、心絞痛尤其是急性心肌梗死患者是其治療和護(hù)理中特別重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，其可防止因排便用力所致的急性意外事件的發(fā)生。

另外，大黃作為宣胃腸，通腑氣之法的代表藥物，其味苦，性寒，歸脾、胃、大腸、肝、心經(jīng)，除了通下之用，尚有止血，活血祛瘀等功效，現(xiàn)代藥理研究也表明大黃有利于解除微循環(huán)障礙進(jìn)而改善血液流變學(xué)，同時(shí)杜梨等[22]通過研究亦發(fā)現(xiàn)大黃可以促進(jìn)膽固醇排泄，抑制膽固醇、甘油三酯的合成途徑等以調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，降低血液黏度，減少動(dòng)脈粥樣斑塊的形成，從而降低冠心病心絞痛的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但是在應(yīng)用宣通法時(shí)需注意，趙國(guó)定教授提出需結(jié)合胸痹“陽微陰弦”的病機(jī)及氣血不足、臟躁陰虧、血道澀滯的特點(diǎn)，當(dāng)以溫通為主且通補(bǔ)兼施；同時(shí)，強(qiáng)調(diào)從整體出發(fā)，強(qiáng)調(diào)通痹開流時(shí)應(yīng)注重通絡(luò)之法[18]。

2.3 補(bǔ)脾胃，益氣血，以養(yǎng)心脈

脾胃為后天之本，氣血生化之源，生理情況下脾胃的納運(yùn)功能正常發(fā)揮需賴以心陽的溫化作用；而心主血脈、心藏神的功能正常需心之氣血及宗氣的充足，血脈才能得以充養(yǎng)、暢通，心神才能得以安寧，然心的氣血、宗氣的化生需要脾胃運(yùn)化的水谷精微等物質(zhì)。因此，當(dāng)脾胃虛弱，納運(yùn)乏力，精微物質(zhì)生成減少時(shí)，則可使心的功能失常而致胸痹的發(fā)生，正如《脾胃論》所云“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也”[10]。

在臨床上對(duì)于脾胃虛弱，納運(yùn)無權(quán)者，常可見于：其一，為過食生冷寒涼之物，或過用苦寒藥物，或素體稟賦不足等致使脾陽戕伐，運(yùn)化無權(quán)，辨證屬于脾陽虛衰，癥狀上患者可出現(xiàn)心慌心悸，胸痛甚則胸痛徹背，食欲不振，四肢不溫，喜溫喜按等，治療時(shí)可選用人參湯類方劑，以振奮中陽；其二，為思慮過度，營(yíng)養(yǎng)不良或素體虛弱等使脾氣虧虛，升清乏力，辨證屬于中氣不足，癥狀上患者可表現(xiàn)為胸中隱痛，心悸健忘，多夢(mèng)易醒或不易入睡，神疲體倦，納食不香等，治療上可使用補(bǔ)中益氣湯類，以補(bǔ)益中氣。但需注意臨床還可見于其他原因所致，以及亦有辨證不屬脾陽虛衰、中氣不足者。同時(shí)，即使辨證屬于以上二者，在使用人參湯類、補(bǔ)中益氣湯類方劑時(shí)，也常需要結(jié)合患者心之氣血、陰陽不足的輕重以及其他的癥狀表現(xiàn)，辨證加減使用之，如此才能更好的發(fā)揮補(bǔ)脾胃，益氣血，以養(yǎng)心脈的作用。

其次，關(guān)于補(bǔ)法，徐景藩教授在治療胃心同病時(shí)，常從胃心虛痛考慮，提出：胃氣虛者，當(dāng)建中補(bǔ)虛、和里緩急；胃陰虛者，當(dāng)益胃護(hù)陰、滋養(yǎng)心脈“甘守津還”；胃陽虛者，當(dāng)溫胃散寒、降逆通脈等[23]。

2.4 心胃之間的氣血陰陽和合

和諧觀為中醫(yī)學(xué)最為重要的認(rèn)識(shí)論和方法論，即是強(qiáng)調(diào)要更重視事物內(nèi)部的協(xié)調(diào)發(fā)展。和者，和諧、協(xié)調(diào)也?！墩f文解字》：“和，相應(yīng)也?！薄稄V雅》：“和，諧也?！盵24]同時(shí)，在中醫(yī)學(xué)上也常以“和”與“不和”來表述正常與疾病狀態(tài)，如《戰(zhàn)國(guó)策·趙策》：“老臣今者殊不欲食，乃自強(qiáng)步，日三四里，少益耆食，和于身。”此處和即言身體健康舒適之意，另外，中醫(yī)在治療上也以“陰陽協(xié)調(diào)”為治病之目的、宗旨，故無論是從中焦脾胃論治心系病證或從心來論治中焦病證皆是為糾正機(jī)體的病理狀態(tài)，以使其臟腑、氣血功能重新恢復(fù)正常，從而達(dá)到和合的狀態(tài)，如是則“陰平陽秘，精神乃治”(《素問·生氣通天論篇》)，故言治療的目的是重新恢復(fù)心胃之間的功能協(xié)調(diào)及氣血、陰陽之間的協(xié)調(diào)。

3 總結(jié)與感悟

心胃之間聯(lián)系緊密，且二者在生理病理方面也常相互影響。當(dāng)心胃相關(guān)性認(rèn)識(shí)的理論應(yīng)用于臨床時(shí)不僅可指導(dǎo)心系、脾胃等相關(guān)疾病的治療，還可用于指導(dǎo)心系疾病的預(yù)防、護(hù)理及防止其再次復(fù)發(fā)。如，保持大便通暢可以減輕或防止冠心病、心絞痛尤其是急性心肌梗死患者急性心腦血管意外事件的發(fā)生。同時(shí)，肖延齡教授從維護(hù)脾胃著眼，對(duì)于心系疾病特別是兼有脾胃病癥者，提出忌食酸、甜、辛辣以及粗雜食物，而建議以大米、白面細(xì)糧及含纖維短、少蔬菜的食物為主，以為鞏固療效，防止心系病證的再次復(fù)發(fā)[25]，此亦如《素問·生氣通天論篇》言“味過于酸，肝氣以津，脾氣乃絕”“味過于甘，心氣喘滿故也”。此外還可用于指導(dǎo)其他病證的治療，如，周仲英教授基于該理論除治療胸痹外，也常用其治療口瘡、郁證、失眠等疑難病及老年臟腑功能衰退所致的疾病，療效也常明顯[26]。

綜上可知，心胃相關(guān)性認(rèn)識(shí)的理論及從脾胃論治心系病證不單純?yōu)槔碚?、治則治法，其更反映出了中醫(yī)學(xué)整體觀思想和辨證論治的理念。因此，只有對(duì)該理論及治則治法進(jìn)行較為深入的分析研究，才能更好地理解并應(yīng)用于臨床以指導(dǎo)相關(guān)病證的治療及防護(hù)，同時(shí)也能進(jìn)一步完善中醫(yī)的理論體系，而使中醫(yī)理論體系的羽翼更加豐滿。