陳海洋 張瑋

虛勞又稱虛損，是以臟腑虧損，氣血陰陽虛衰，久虛不復(fù)成勞為主要病機，以五臟虛證為主要臨床表現(xiàn)的多種慢性虛弱證候的總稱[1]。仲景首立專篇論治虛勞，歷代注疏間或有得仲景之意，然未能盡析其理，唯葉氏一生窮究醫(yī)道，精研虛勞義理，徑窺仲景法門，融理論與實踐一體。門人收錄《臨證指南醫(yī)案·虛勞》123首醫(yī)案(含復(fù)診12首)[2]，案中葉氏論治精詳、融貫諸家，在辨證思路、用藥特點以及對虛勞病辨治觀念上均有超前的指導(dǎo)意義，遂總結(jié)如下。

1 辨證思路

辨證思路乃探尋疾病之門徑，更是面對病人疾病狀態(tài)的首要考慮。葉氏依據(jù)虛勞病發(fā)生發(fā)展特點辨證論治，從不同側(cè)面探尋辨治虛勞之法門，其中在時令藥誤、脈象、奇經(jīng)、體質(zhì)等病因辨證方面頗有特色，在此略陳管見。

1.1 辨病因

病因是辨治疾病之首要，外邪侵襲，或飲食失調(diào)、情志損傷、勞損過度，皆為常見之因。葉氏除上述緣由之外詳論因時令、因藥誤導(dǎo)致疾病的發(fā)生發(fā)展演變，辨治頗具特色，為臨床辨證虛勞病拓展了思路。

1.1.1 因時令 陳案[2]28：“中春病至夏，日漸形色消奪?！痹居谢A(chǔ)疾病而未發(fā)，然季節(jié)交替之際，“形色消奪” “虛證”本質(zhì)盡顯，據(jù)此遣方用藥；徐案[2]29：“今夏長夏久熱，傷損真陰。深秋天氣收肅，奈身中泄越已甚?！毕娜站脽彡巶谙露栐接谕猓Y(jié)合見癥“納谷減，肢無力”，判斷病機為肝腎精血虧虛，損及脾胃血絡(luò)，導(dǎo)致脾胃失調(diào)；程案[2]33：“今年厥陰司天，春分地氣上升……上愈熱斯下愈寒，總屬虛象……茲定咸味入陰，介類潛陽法?！必赎庯L木司天之年，春分之時，木火同氣而生，陽氣升發(fā)，然平素陰衰于下而無以制伏上舉之風陽，故藥之以介潛陽、咸益陰。

1.1.2 因藥誤 黃案[2]31：“當純陽發(fā)泄之令，辛散亂進……病根在下焦?！辈≡谙募娟柾庑怪畷r慎用辛溫發(fā)散之品，然用藥不合時宜，誤用辛散、助陽泄越，致使下焦陰虛成勞，更犯虛虛之戒。當須謹記醫(yī)藥既能劫病又能致病。

1.2 辨脈象

葉氏醫(yī)案辭簡理明，為歷代醫(yī)家必讀，其另一大特點就是平脈知機，參以外癥，以脈象從氣血津液(精)層面概以病機，結(jié)合癥狀體征確定具體臟腑經(jīng)絡(luò)，使辨證更加明確。在無外癥之時則憑脈辨證，不失其要。

鄭案[2]32：“脈數(shù)，垂入尺澤穴中。”脈數(shù)主陽熱之像，《說文》“垂”，遠邊也，即尺部邊緣數(shù)動，提示脈乃陰精虧虛、陽失潛藏，為本病基本病機。葉氏結(jié)合“汗出吸短” “胃弱少谷，精濁下注，溺管疼痛”進一步將病機精確為相火上灼于肺、肝陽下吸腎陰。姚案[2]32：“脈左細右空?！?“左細”乃陰血虧虛難以充盈脈體，“右空”意在按之脈體虛空，氣陰不足之像，“右空而不細”表明陰虛而陽不潛伏，再結(jié)合癥狀“色奪神夭、聲嘶、咳汗”，葉氏將病機歸納為“精傷于下，氣不攝固”。蔣案[2]32：“脈細促，三五欲歇止?！泵}細主陰血虧虛，“促”并非“促脈”乃是言脈動短促急迫之意，“三五欲歇止”是為氣虛較甚，運血乏力。此處脈細促意即表明氣血極度虧虛的病理狀態(tài)。結(jié)合癥狀“頭垂欲俯，著枕即氣沖不續(xù)”更佐證病機為腎臟無根，督脈不用。

1.3 辨奇經(jīng)

葉氏臨證擅用奇經(jīng)理論審證用藥，并提出“八脈隸屬肝腎”的觀點，認為虛勞在五臟陰精虧虛之中，以肝腎精血精氣之虛尤甚，故奇經(jīng)理論在虛勞篇中運用甚多。

蔣案[2]32：“頭垂欲俯，著枕即氣沖不續(xù)。此腎臟無根，督脈不用?！倍矫}總督一身陽經(jīng)之脈氣，腎中元陽又是一身陽氣之根本，腎中精氣虧虛則陰中之陽不伏，沖氣上逆，故言“無根”，元陽無根則陽氣難以為督脈所用。顧案[2]34：“陰精下?lián)p……脊腰髀酸痛，髓空，斯督帶諸脈不用?！倍矫}循行脊里，上絡(luò)入腦，故督脈與腦、脊、髓關(guān)系密切；帶脈起于季肋，回身一周，是為腰部。葉氏以肝腎陰精虧虛，結(jié)合八脈特定循行部位的癥狀，又以通補肝腎之品填髓充液，示范八脈虛損之辨治。范案[2]36：“父母弱癥早喪……此寒熱遇勞而發(fā)，即《內(nèi)經(jīng)》：陽維脈衰，不司維續(xù)護衛(wèi)包舉……下元之損，必累八脈。”本證因先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，臟虛成勞?！瓣柧S陰維者，維絡(luò)于身，易虛不能(《難經(jīng)·二十八難》)”。精血虧虛難以充養(yǎng)陽維、陰維，陽維脈難以衛(wèi)外包舉，無論是外界氣候變化或是內(nèi)里之虛，都容易出現(xiàn)這種或寒或熱的病況。張案[2]37：“臟陰久虧，八脈無力?！贝税敢徽Z道明八脈虧虛之由，所立治療大法為“通納”，組方仿大建中之制，溫養(yǎng)元真。葉氏辨治奇經(jīng)審證、立法、處方可謂垂范后人。當代中醫(yī)運用奇經(jīng)理論辨治盆腔及腹腔惡性腫瘤術(shù)后亦取得滿意療效[3]。

1.4 辨體質(zhì)

體質(zhì)是指個體在形態(tài)結(jié)構(gòu)、代謝和生理功能等方面相對穩(wěn)定的特性[4]26。體質(zhì)的形成與先天稟賦、年齡、飲食、勞逸、情志、地域、社會、疾病、針藥等有密切聯(lián)系。葉氏辨治虛勞多考慮病人先天稟賦、年齡、勞逸等對體質(zhì)影響較大的因素。

湯案[2]30：“天癸未至，入暮寒熱。此先天真陰不足?！北景概犹旃镏炼粗粒砻飨忍旆A賦不足，入暮方顯寒熱之像，葉氏明確此為先天真陰不足之證。周案[2]29：“脈神形色，是老年衰憊……栽培生氣而已?！比~氏見老年衰憊之態(tài)，攻伐不能，僅以氣血有情之食品培補中氣，這種辨證用藥特點針對病重而不能任藥攻伐者至今仍在沿用[5]。王案[2]30：“稚年純陽……陰未充長，陽未和諧?！比~氏認為稚年陽盛而陰未充，情志過激則陽不潛伏，寧心神安則恢復(fù)如初，故有煩怒則陽驟升巔為痛，寐則痛止，靈動表現(xiàn)出體質(zhì)辨證的全過程。孫案[2]35：“形軀豐溢，脈來微小，乃陽氣不足體質(zhì)?！比~氏認為形盛之人有體質(zhì)陽虛的基礎(chǔ)，故療疾慎防傷陽而以溫養(yǎng)培補生氣為主?，F(xiàn)代體質(zhì)研究也發(fā)現(xiàn)，超重人群體質(zhì)類型以氣虛和陽虛為主[6]。

2 用藥特點

2.1 不拘外癥，謹守病機

虛勞病癥狀繁雜，然葉氏用藥簡潔明了，究其原因在于葉氏窮究醫(yī)理，審證確切，用藥直指病機方可執(zhí)簡馭繁，而非見癥用藥。

程案[2]32：“冷痰上升，交子后干咳……勿驟進溫熱燥藥?！比~氏辨證為“腎虛陽不潛伏”，未見咳止咳，而專注其核心病機使用六味益腎填精。此外易山茱萸為生白芍，避其斂痰之弊，更添潛陽之功。某案[2]37：“脈虛細，夜熱晨寒……陰虛者用復(fù)脈湯。”復(fù)脈湯本用于治療脈結(jié)代心動悸之氣血虧虛之證，葉氏不拘泥外癥活用其方，去姜棗之辛溫動陽，減桂枝、甘草之制，取少火生氣之意于陽中求陰。

2.2 扶正為主，猶重脾胃

虛勞病以臟腑虛損為主要特征，葉氏審證識機不拘外癥，以扶正為基本治療思想。脾胃為后天之本，葉氏臨證用藥尤為重視。陰虛者，葉氏在益氣養(yǎng)陰的基礎(chǔ)之上多會酌加湖蓮、芡實、山藥等健脾固氣益陰之品；陽虛者，多會使用菟絲子、沙苑子、枸杞子、柏子仁等健脾溫腎益精之品。上損則在益氣養(yǎng)陰基礎(chǔ)上加用健脾益陰之扁豆、山藥；中損則以建中法治之；下?lián)p則脾腎同治，如時案[2]39早用八味丸晚服異功散，某案[2]39早用封固佐升陽法晚進參術(shù)膏；上下交損則治其中。此即鄒滋九所說：“有形精血難復(fù)，急培無形之氣為要旨，亦即仲景建中諸湯而擴充也?！?/p>

2.3 溫養(yǎng)肝腎，通補奇經(jīng)

葉氏認為虛勞病以臟陰虧損為特點，尤以肝血腎精虧虛為主。然陰陽互為根本，導(dǎo)致勞損病程長而難愈，故葉氏言“治病易，治損難”，贊同越人“陰傷及陽，最難充復(fù)”之說。葉氏治虛勞遵從《內(nèi)經(jīng)》“勞者溫之，損者益之”之旨。對于用藥，葉氏認為臟體屬陰以精血充養(yǎng)之，而桂附剛愎，氣質(zhì)雄烈，剛則愈劫臟體真陰，故“勞者溫之”乃溫養(yǎng)而非溫熱。所以針對虛勞兼有陽虛病機，用藥搭配多以溫潤之柔劑陽藥，此乃“王道”。并認為柔劑陽藥有“通奇脈不滯，且血肉有情，栽培身內(nèi)之精血”的特點。如某案[2]35：“奇經(jīng)脈海乏氣”，治以肉蓯蓉、枸杞、沙苑子等柔劑陽藥；王案[2]35之用麋茸，萬案[2]36之用鹿茸、生雄羊內(nèi)腎等血肉有情之品。此外，對于腎中真陽虛損過度導(dǎo)致奇經(jīng)八脈廢痿不用，除藥用溫潤柔劑陽藥之外當考慮升發(fā)其陽以復(fù)八脈之用。如朱案[2]36在用柔劑通藥之后又繼進升陽法。

2.4 劑型靈活，分時用藥

葉氏論治虛勞病使用劑型靈活，多根據(jù)病人體質(zhì)和病情特點選擇合適的劑型，必要情況下進行分時用藥以符合人體陰陽交替之變化。湯劑、膏劑、散劑、丸劑均有涉及，其中丸劑使用頗具特色，此處略陳數(shù)案。虛勞病使用丸劑情形有五：其一，先天稟賦不足。如曹案[2]30童真陰未充長，陽獨升降，以六味加減為丸填補真陰。其二，年老體虛之人。如張案[2]29病者時值有年，肝腎陰虧絡(luò)虛，故以丸劑平補五臟真陰。其三，平素體質(zhì)偏頗。如孫案[2]35形軀豐溢陽虛體質(zhì)，方用青囊斑龍丸溫養(yǎng)元真、栽培生氣，以期調(diào)和體質(zhì)。這種思維在當代仍然具有指導(dǎo)意義。其四，勞損日久。張案[2]37臟陰久損不復(fù)，仿大建中之法制健脾益腎之方，以蜜為丸，溫養(yǎng)元真，填補奇經(jīng)。其五，分時辰用藥?！耙砸蝗辗譃樗臅r，朝則為春，日中為夏，日入為秋，夜半為冬(《靈樞·順氣一日分為四時》)”。人體正氣與邪氣盛衰伴隨時辰交替而發(fā)生消長變化，抓住時機，藥力結(jié)合時間以增強扶正與祛邪之功。如吳案[2]31“臥時量進補心丹”；時案[2]39“早服加減八味丸，晚服異功散”，早為春，陽氣生發(fā)之時，以八味丸溫化腎氣，增強生陽之功，此外丸劑使用方便，避免一日煎煮兩方，分時節(jié)服藥?！按荷?，夏長，秋收，冬藏，是氣之常也，人亦應(yīng)之(《靈樞·順氣一日分為四時》)”。 “春日浮……夏日在膚……秋日下膚……冬日在骨……此六者，持脈之大法(《素問·脈要精微論篇》)”。自然界陰陽消長伴隨季節(jié)的更迭變化，人體亦然。如某案[2]35“夏季早服青囊斑龍丸”，于夏季陽生之時順勢而治，溫補真元；某案[2]37：“大凡熱必傷氣，固氣正以迎夏至一陰來復(fù)”，夏至之后陰始生，故以填精固氣之熟地、山藥、芡實、湖蓮代替參脈飲之麥冬，此妙法加減使脾腎精氣來復(fù)，陰津化源不絕。

此外，值得稱道的就是葉氏針對虛勞病在制作丸劑時所用賦形劑豐富多樣。大以年高體質(zhì)陰虛者使用蜜丸，陰虛較甚者使用豬脊髓丸，陽虛或陰陽并虛者以羊肉膠丸溫養(yǎng)精血，脾腎虧虛者以山藥漿丸健脾固氣益精，勞傷經(jīng)脈導(dǎo)致經(jīng)脈之氣不達四末者則以黃鱔為丸祛風通絡(luò)、補益肝腎精血。葉氏從整體陰陽、臟腑、經(jīng)脈虛損等多方面向后人展示了丸劑賦形劑的選用，于臨床有較強的指導(dǎo)意義。

3 辨治觀念

辨治觀念是在整個辨證論治過程中思想意識的體現(xiàn)。葉氏在辨證和用藥方面無不貫穿中醫(yī)特有的思維方式——整體觀、辯證觀、恒動觀。鄧中甲教授[7]1將此三大觀列為中醫(yī)基本思維原理，并首冠物質(zhì)觀以表明唯物論指導(dǎo)下的中醫(yī)基本特征。國醫(yī)大師梅國強教授[8]基于整體恒動觀研究《傷寒論》，并提出拓展經(jīng)方運用八大途徑[9]，將柴胡類方、葛根芩連湯等經(jīng)方[10-12]靈活用于臨床。

3.1 整體觀

整體觀，即人體各個局部之間的統(tǒng)一性和完整性，同時非常重視人與自然的統(tǒng)一性和完整性[4]5。于人體局部：蔣案[2]33“肝厥，用咸味入陰，水生木體”，本案表明重視臟腑之間的聯(lián)系；萬案[2]36“肝血腎精受戕，致奇經(jīng)八脈中乏運用之力”，本案表明臟腑經(jīng)脈之間的聯(lián)系；某案[2]37陰陽并虛之證以培補中氣為主，兼以斂陰益腎；鐘案[2]29“少年形色衰奪，見癥已屬勞怯”，面對此虛損難復(fù)之證，以“扶持后天”為基本大法。兩案皆說明全身性虛損當以“建中”為主，此由整體到局部。于人體與自然：葉氏極擅長人體疾患與自然整體相統(tǒng)一，如前述依據(jù)早晚時辰、時令季節(jié)、異常氣候等方面進行辨治用藥，此處不再贅述。

3.2 辯證觀

辯證觀，集中體現(xiàn)在陰陽學說的對立統(tǒng)一規(guī)律，是中醫(yī)思維原理的重點[7]35。陰陽的對立統(tǒng)一規(guī)律具有普遍性、相對性和關(guān)聯(lián)性[4]31。葉氏辨治虛勞首辨陰虛、陽虛，次辨氣分、血分，再辨臟腑經(jīng)脈虛實，后辨藥之寒熱、補泄、升降、動靜。對立統(tǒng)一規(guī)律貫穿辨治過程，突出體現(xiàn)在審察病機和用藥特點。虛勞病的病機特征具有普遍性，多以臟腑經(jīng)脈陰虛為主，虛勞全篇的123首醫(yī)案中陽虛案例僅有11首。當病機發(fā)生變化時，如陰陽兩虛，疾病寒熱將會發(fā)生相互轉(zhuǎn)化，而陰陽之間的相對性和關(guān)聯(lián)性則是其轉(zhuǎn)化基礎(chǔ)。如某案[7]39：“陰損及陽，寒熱互起?！碧搫诓∮盟幘哂衅毡樾?，以甘藥建中，柔劑陽藥補下為主，而柔劑陽藥相對桂附陽藥屬陰，相對柔潤至靜的純陰之品屬陽。柔劑陽藥既動且靜，溫陽填精，溫而不燥，補而不滯。與滋陰藥同用則益陰填精，與溫陽藥同用則溫腎健脾。此外，葉氏辨治注重時辰、時節(jié)陰陽之變化，按時辰之別服藥，依時節(jié)交替辨證。

3.3 恒動觀

恒動觀是指在分析研究生命、健康、疾病等醫(yī)學問題時，應(yīng)該持有運動的、變化的、發(fā)展的觀點，而不可拘泥于一成不變的、靜止的、僵化的觀點[4]10。在病因?qū)用?，季?jié)交替之時引起體內(nèi)陰陽失衡發(fā)為虛勞；從病機層面，虛勞不僅有陰虛成勞、陽虛成勞，更有因陰損及陽，陽損及陰而為虛勞；從證候?qū)用?，有上損及胃、下?lián)p及中、上下交損、肝腎虛損而八脈廢弛之虛勞；從治療層面，有隨時辰、時令而轉(zhuǎn)換施藥。此外，王案[7]46“氣分痹阻……初病在氣，久病入血……若再延挨，必瘀滯日甚，結(jié)為腑聚矣”，方以理氣活血之旋覆花湯輔蔞皮理氣、歸須活血通絡(luò)、桃仁化瘀散結(jié)，藥雖簡而義明。本案詳述整個病理過程的發(fā)展傳變，并于其后治療之方環(huán)扣緊密，是為恒動之典范。

4 總結(jié)

虛勞病因多樣，癥狀繁雜，葉氏治療以“論體”為主，非見病治病。臨證重視脾胃，擅用柔劑陽藥溫養(yǎng)肝腎，通補奇經(jīng)，并靈活使用不同劑型，分時用藥。注重將中醫(yī)特有的辨治觀念融匯貫通于整個辨治過程中，因人因時因病，活法遣方用藥，選擇合適的劑型和服藥法，為臨床辨治虛勞開拓思路。