田鑫，李佩文

（中日友好醫(yī)院 放射腫瘤科，北京 100029）

0 引言

腦膠質(zhì)瘤（brain gliomas）是神經(jīng)系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，也是發(fā)病率和病死率較高的神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤[1]。世界衛(wèi)生組織（WHO）將腦膠質(zhì)瘤分為四級，分級越高，惡性程度越高，預(yù)后越差[2]。目前西醫(yī)治療以手術(shù)為主，術(shù)后根據(jù)病理可輔以放射治療、化療、靶向藥物治療等措施，近年來免疫治療、電場治療也有報道，但復(fù)發(fā)率較高[3]。腦膠質(zhì)瘤組織分類復(fù)雜[4]。治療后容易復(fù)發(fā)，中醫(yī)治療有效[5]。

中醫(yī)學(xué)對腦腫瘤的認識來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，記載了腦腫瘤的相關(guān)臨床表現(xiàn)。古代沒有腦膠質(zhì)瘤的病名，古人根據(jù)臨床癥狀，將其歸為“厥逆”、“真頭疼”“頭風(fēng)”等范疇。如《靈樞·海論》也指出：“腦為髓海，其輸在上……，髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸，眩冒，目無可見“。明代名醫(yī)張景岳稱：“脾胃虛弱之人多有積聚，脾主運化水濕，濕聚成痰，痰瘀互阻，積于清竅而成腫瘤”。

李佩文教授通過多年臨床實踐觀察到，中醫(yī)藥能夠緩解腦膠質(zhì)瘤患者癥狀，減少毒副作用，提高生活質(zhì)量[6]。歷經(jīng)五十余年的臨床實踐和總結(jié)，其理論日漸成熟?，F(xiàn)將李佩文教授治療腦膠質(zhì)瘤經(jīng)驗介紹如下。

1 辨治經(jīng)驗

1.1 病因?！胺仓尾?。須識因?！恢湟?。施治錯謬。醫(yī)之大患。不可不知。治之之法，當(dāng)先審其三因，三因既明，則所施無不切中。”李佩文教授認為腦腫瘤的發(fā)生主要是由于內(nèi)因所致。內(nèi)傷多與情志不遂、稟賦不足、飲食失調(diào)等相關(guān)。腦腫瘤發(fā)生的外因則是與生活環(huán)境密切相關(guān)：①情志不遂：丹溪曰：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，百病生焉?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》“肝者，將軍之官，謀慮出焉”，郁怒傷肝，肝失條達，氣郁化火；或思慮過度，肝陰虧虛，陰虛火旺，均可導(dǎo)致肝風(fēng)內(nèi)動。如《素問·至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，日久則氣滯血瘀，阻滯腦絡(luò)；或肝失疏泄，津凝痰瘀，腦竅失養(yǎng)，濁陰盤踞；②先天不足或體虛勞倦：腎主骨生髓，髓上通于腦，腦為“髓?！保X髓的充養(yǎng)有賴于腎精的化生。腎中精氣充盈，則髓海得養(yǎng)，大腦發(fā)育健全。先天稟賦不足，或年老體虛，導(dǎo)致腎精虧損，水不涵木，肝腎交虧，虛風(fēng)內(nèi)動，腦髓不充；③飲食不調(diào)：因飲食不節(jié)，暴飲暴食，嗜酒太過，或過食生冷、辛辣肥甘，均可傷及脾胃，致水谷精微運化、輸布失常；或脾失健運，痰濕中阻，或滋生內(nèi)熱，導(dǎo)致氣血生化乏源，氣血虧虛，血不養(yǎng)筋，肝陰不足，陰不潛陽，陽亢于上，虛風(fēng)內(nèi)動。正如明代張景岳所言：“脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病。”④感受外邪：腦腫瘤的外因主要是由于生活環(huán)境接觸到各種物理、化學(xué)、病毒等方面的因素，例如：電磁輻射，化工原料，煙草食品，病毒感染等，導(dǎo)致了腦腫瘤的發(fā)生。

1.2 病機。腦居高位，易受風(fēng)邪。如《素問·太陰陽明論》曰：“故犯賊風(fēng)虛邪者，陽受之”，“傷于風(fēng)者，上先受之”。亦如《諸病源候論·風(fēng)頭眩候》中提及“風(fēng)為百病之長”。“風(fēng)”是腦膠質(zhì)瘤病因病機中最關(guān)鍵的因素。同時，李佩文教授強調(diào)，腦膠質(zhì)瘤病位不僅在腦，更要關(guān)注肝。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》中提到的“風(fēng)氣通于肝?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗分幸蔡岬健爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！备螢槟九K，性剛直，喜條達，肝木失和，內(nèi)風(fēng)旋動，陽氣亢逆變化為風(fēng)，成為肝風(fēng)內(nèi)動；或肝腎陰虛，陰不制陽，陽氣升動無制，陽亢化風(fēng)；或情志不暢，肝失條達，肝氣郁結(jié)，郁而化火，火郁生風(fēng)或肝血不足，血虛發(fā)熱生風(fēng)；或土虛乘木，脾土虧虛，無以滋養(yǎng)肝臟，肝失所養(yǎng)，賊風(fēng)內(nèi)動；或久病至瘀，瘀血阻滯經(jīng)脈，腦髓失養(yǎng)，瘀血生風(fēng)。都可以導(dǎo)致內(nèi)風(fēng)上攻頭部形成腦膠質(zhì)瘤?！帮L(fēng)”貫穿腦膠質(zhì)瘤病程始終，可夾痰、瘀、虛。同時，在疾病的不同階段，標(biāo)、本之輕重緩急有所不同。

1.3 證治分型。李佩文教授根據(jù)腦膠質(zhì)瘤的病機特點，將腦膠質(zhì)瘤證型分為“實風(fēng)”“風(fēng)痰”和“虛風(fēng)”：①實風(fēng)：肝為剛臟，喜條達而惡抑郁。思慮太過，勞倦過度，肝氣郁結(jié)，氣血運行不暢，肝氣久郁則化火而致肝火上炎，陽亢風(fēng)動，肝火上擾清竅；②風(fēng)痰：見肝之病，知肝傳脾。脾乃土臟，為生痰之源，故肝風(fēng)為病，往往與痰相兼為患。內(nèi)風(fēng)與痰又可互生，一方面風(fēng)可生痰，如肝陽化風(fēng)，煎熬津液，化而為痰，致肝風(fēng)痰濁相兼；另一方面痰可生風(fēng)，痰熱內(nèi)伏，復(fù)為情志、飲食、煩勞所觸動，肝失疏泄，氣機郁結(jié)化火，致肝陽亢盛，內(nèi)生肝風(fēng)。正如《醫(yī)方考》謂“風(fēng)痰者，濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也?！雹厶擄L(fēng)：由于肝陰虛或肝腎陰虛，陰虛水不涵木，陰血虧虛，陰不制陽而肝陽上亢，陽亢無制導(dǎo)致肝風(fēng)內(nèi)動。

2 清竅頭風(fēng)方方義

李佩文教授經(jīng)過50余年的臨床實踐，擬清竅頭風(fēng)方作為腦膠質(zhì)瘤基本方，專病專方，臨證佐以加減。基本方：天麻20 g，鉤藤10 g（后下），白蒺藜5 g，白僵蠶10 g，地龍10 g，川芎5 g，蟬蛻5 g，蔓荊子10 g，谷精草10 g，土貝母15 g，天竺黃5 g，制南星10 g。

全方以天麻為君藥，天麻味甘、微辛，性平，入足厥陰肝經(jīng)?！吨袊幍洹份d天麻具有平肝熄風(fēng)，祛風(fēng)定驚的功效，為“治風(fēng)之重藥”，素有“定風(fēng)草”之稱。本方重用天麻直搗其邪，隨癥加減它藥可謂得心應(yīng)手。

鉤藤、白僵蠶、白蒺藜輔助天麻，加強平肝潛陽熄風(fēng)之功，還能制約天麻之辛溫之性，為臣藥。鉤藤鉤藤味甘，性微寒，入肝經(jīng)，平肝熄風(fēng)、止痙定眩，白僵蠶味辛咸，性平，入肝、肺、胃經(jīng)，祛風(fēng)解痙，白蒺藜味苦，辛，性溫，有小毒，入肝經(jīng)，平肝疏肝、散肝風(fēng)，功在平肝祛風(fēng)、鎮(zhèn)驚定眩止痛。

谷精草、蔓荊子為佐藥，輔助君藥、臣藥以加強祛風(fēng)止痛功效。谷精草辛、甘、平，入肝、胃經(jīng)，既能清泄肝膽郁火，又能疏散風(fēng)熱，為治肝經(jīng)頭痛要藥。蔓荊子辛、苦、微寒，歸肺、膀胱、肝經(jīng)，功能清肝經(jīng)風(fēng)熱、清利頭目、止頭痛，方中佐以蔓荊子，可加強祛風(fēng)鎮(zhèn)痛的效果。

土貝母、天竺黃、制南星同為佐藥，輔助君藥、臣藥，加強化痰散結(jié)的作用。土貝母味苦、性涼，入肺、脾經(jīng)，功效清熱化痰，散結(jié)解毒。天竺黃甘、寒，歸心、肝經(jīng)。具有清熱化痰、清心定驚的作用。制天南星苦、辛、溫，歸肺、肝、脾經(jīng)。功能燥濕化痰、祛風(fēng)止痙、散結(jié)消腫。土貝母、天竺黃、制天南星合用，涼溫并舉，調(diào)和藥性，且化痰之力增強。

川芎、地龍亦為佐藥，輔助君藥、臣藥，加強活血、通絡(luò)的效果。川芎活血通絡(luò)，行血中之氣，祛血中之風(fēng)，《本經(jīng)》記載“川芎主中風(fēng)入腦，頭痛筋攣”。地龍咸、寒，入肝、脾、膀胱、腎經(jīng)，功能清熱熄風(fēng)、通經(jīng)絡(luò)、平喘、利尿。川芎上行巔頂，通腦絡(luò)之瘀，地龍通利經(jīng)絡(luò)，兩藥相互配合，上下暢通，化瘀解痛。

蟬蛻、川芎為使，引藥上行，能帶引諸藥直達病所發(fā)揮作用。另外，蟬蛻味辛，輕靈透達，引導(dǎo)全方，散中寓收，清熱熄風(fēng)。諸藥合用則可平肝潛陽、滌痰熄風(fēng)、活血通絡(luò)、止痛定眩，達到標(biāo)本兼治的目的。

3 方證化裁

3.1 實風(fēng)證。頭脹痛為主癥，可伴有耳鳴眩暈，面紅目赤，口苦咽干，筋惕肢麻，震顫抽搐，視物模糊，急躁易怒，甚者口眼歪斜，半身不遂，頸項強直，角弓反張。舌體歪斜，舌紅苔黃，脈弦。乃肝火上炎、肝風(fēng)內(nèi)動之證?！案螢閯偱K，喜條達而惡抑郁”，思慮太過，勞倦過度，肝氣郁結(jié)，氣血運行不暢，肝氣久郁則化火而致肝火上炎，陽亢風(fēng)動，肝火上擾清竅，頭脹痛，頭暈耳鳴，肝火上炎，面紅耳赤，口苦咽干，灼傷陰津則致口干舌燥，肝風(fēng)內(nèi)動，則筋惕肢麻，震顫抽搐，甚者口眼歪斜，半身不遂，頸項強直，角弓反張。以平肝潛陽，熄風(fēng)散結(jié)為治則。可以清竅頭風(fēng)方酌加龍骨、牡蠣、菊花等平肝潛陽。

3.2 風(fēng)痰證。神識昏蒙，頭痛、頭暈為主癥，可兼舌強嘔吐，癲癇發(fā)作，語言蹇澀，行走不穩(wěn)，視物模糊，復(fù)視或偏盲，痰多胸悶，喉中痰鳴等，苔白膩或黃膩，脈弦數(shù)或弦滑。為肝風(fēng)內(nèi)動、痰濁壅盛之證?！耙姼沃?，知肝傳脾”，脾乃土臟，為生痰之源，故肝風(fēng)為病，往往與痰相兼為患。內(nèi)風(fēng)與痰又可互生，一方面風(fēng)可生痰，如肝陽化風(fēng)，煎熬津液，化而為痰，致肝風(fēng)痰濁相兼；另一方面痰可生風(fēng)，痰熱內(nèi)伏，復(fù)為情志、飲食、煩勞所觸動，情志抑郁或晦怒傷肝，肝失疏泄，氣機郁結(jié)化火，致肝陽亢盛，內(nèi)生肝風(fēng)。正如《醫(yī)方考》謂“風(fēng)痰者，濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也?！碧禎嶂凶瑁尻柌簧?，濁陰不降，清竅失養(yǎng)，濁陰上蒙，所以頭痛昏蒙，沉重。痰阻胸膈，肺氣不宣，胃氣上逆，所以惡心、嘔吐，咳嗽痰盛，胸滿痞悶，身重倦怠。內(nèi)風(fēng)與痰相搏，因此會肢體麻木，半身不遂，舌強嘔吐，語言蹇澀，嚴(yán)重甚至半身不遂，譫妄抽搐，神志失常，舌強不語。如兼熱象，可以兼見咯黃色稠痰，心煩易怒，失眠多夢，胸悶氣粗，舌苔黃膩脈滑數(shù)。以祛風(fēng)、豁痰、通絡(luò)、清竅為治則。用清竅頭風(fēng)方酌加白附子、全蝎、法半夏、瓜蔞、厚樸等祛痰通絡(luò)藥物，共湊祛風(fēng)、豁痰、通絡(luò)、清竅之效。

3.3 虛風(fēng)證。頭痛綿綿，昏蒙空虛為主癥，可有神疲乏力，面色胱白，兩目干澀，眩暈耳鳴，四肢無力，惡心嘔吐，舌紅苔少或舌淡，脈細弦或沉細。證屬肝腎虧虛，虛風(fēng)內(nèi)動。肝陰虛或肝腎陰虛，腦髓失養(yǎng)，因此頭痛綿綿，昏蒙空虛。陰虛水不涵木，陰血虧虛，筋脈失養(yǎng)，陰不制陽而導(dǎo)致肝陽上亢，陽亢無制又可導(dǎo)致肝風(fēng)內(nèi)動，癥見眩暈耳鳴，惡心嘔吐，甚則出現(xiàn)虛風(fēng)內(nèi)動，如手足蠕動、關(guān)節(jié)拘急、肌肉潤動。肝腎陰虛，可見兩目干澀，腰膝酸軟等癥；久病耗氣，可見神疲乏力，面色晄白，舌紅少苔或舌淡、脈細。以滋補肝腎、補血填精為治則。宜清竅頭風(fēng)方酌加生黃芪、太子參、當(dāng)歸、生地、白芍、桑葚、益智仁、鹿角膠、旱蓮草、女貞子等益腎填精、益氣養(yǎng)血藥物。

4 典型病例

患者，男性，65歲。2019年8月5日初診，主訴頭暈、頭痛1年余，加重3個月。患者2018年4月開始出現(xiàn)頭暈、頭痛，伴視物模糊，當(dāng)?shù)?CT 示右額葉腫物，腦膠質(zhì)瘤可能性大。2018年6月手術(shù)。術(shù)后病理：腦膠質(zhì)瘤 III 級。術(shù)后未接受放化療。2019年5月頭痛、頭暈癥狀加重，2019年6月復(fù)查腦 MRI 提示右額葉2處新發(fā)腫物，較大腫物直徑1 cm，腫物周圍大片腦水腫，考慮復(fù)發(fā)可能性大。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予伽馬刀局部治療?？滔掳Y：頭暈、頭痛，伴乏力，步履蹣跚，左上肢活動不利，舌淡紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷為頭風(fēng)，屬風(fēng)痰證，處以清竅頭風(fēng)方化裁，方藥：天麻20 g，鉤藤10 g（后下），白蒺藜5 g，白僵蠶10 g，地龍10 g，川芎5 g，蟬蛻5 g，蔓荊子10 g，谷精草10 g，土貝母15 g，天竺黃5 g，制南星10 g，厚樸10 g，太子參15 g，丹皮10 g。水煎服，每日1劑，分二次服用，共服用28劑。

2019年9月3日二診：頭痛緩解，乏力有減，仍有頭暈，偶有干嘔，舌苔黃膩，脈弦滑。予初診方加清半夏9 g，生姜三片為引。繼續(xù)服用28劑。2019年10月10日三診：偶感頭暈，干嘔得緩，舌淡紅，苔薄黃，脈弦。上方去厚樸，加全蝎3 g，蜈蚣1條。配制成水丸，每日1劑，共服用60劑。效不更方，之后一直服用上方水丸制劑，2020年4月復(fù)查頭 MRI 無復(fù)發(fā)征象，上肢活動較前靈活，步態(tài)恢復(fù)，但行走緩慢。

按語：本例腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)，再次伽馬刀治療后，初診頭暈、頭痛，舌苔黃膩，脈弦數(shù)，中醫(yī)辨證為風(fēng)痰留滯、阻礙腦絡(luò)之腦瘤。故用清竅頭風(fēng)方加厚樸治療。由于手術(shù)戧伐后氣血虛弱、腦絡(luò)受損；以及放射線傷津灼液，損傷腦絡(luò)，腦神機失用，導(dǎo)致患者健忘，步履蹣跚，左上肢活動不利之癥。故加太子參、丹皮益氣活血通絡(luò)。二診雖獲益，仍有頭暈、干嘔，且舌苔黃膩、脈弦滑均提示痰濁壅阻，遂加強化痰之力后癥狀緩解，尚見肢體不利之脈絡(luò)不通征象。如《諸病源候論·虛勞病諸侯》所云：“虛勞之人，陰陽傷損而血氣行澀，不能宣通經(jīng)絡(luò)，故積聚在內(nèi)”。三診加大活血通絡(luò)之品，并制成水丸徐徐服之，以緩圖邪消正安，預(yù)防病情反復(fù)。果然湊效。通過中藥的整體調(diào)節(jié)，改善了患者的癥狀，提高了患者生活質(zhì)量。