程繼芳，項海燕

主動脈夾層(Aortic Dissection，AD)指由于各種原因導致的主動脈內(nèi)膜、中膜撕裂，血液沿破裂處進入主動脈中膜，使中膜分離，并沿主動脈長軸方向擴展，從而形成真假兩腔的嚴重心血管急癥。有報道顯示，如不進行干預，主動脈夾層患者24 h內(nèi)病死率高達20%～40%，且48 h內(nèi)每小時病死率增加1%[1-3]。胸主動脈腔內(nèi)修復術(Thoracic Endovascular Aortic Repair，TEVAR)已逐漸成為胸主動脈瘤和Stanford B型主動脈夾層的主要治療方式。但對于主動脈弓或鄰近主動脈弓的降主動脈病變，因其累及頭向血流，給治療帶來一定的難度。既往采取煙囪支架、旁路搭橋、分支支架技術延長錨定區(qū)使TEVAR成為可能，但都有其不足之處[4]。2012年國外首次報道鈥激光原位三開窗技術[5]，該手術先在主動脈弓部植入覆膜支架，通過主動脈弓分支動脈逆行原位破膜以恢復分支動脈血流，對于復雜主動脈夾層患者，原位三開窗術是TEVAR的有效補充。2017年8月至2020年7月，我院對5例累及頭向血流的胸主動脈夾層患者采用鈥激光原位三開窗聯(lián)合TEVAR手術，保留主動脈弓上分支血管，手術效果良好，護理總結如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 5例患者中，男3例，女2例；年齡66～84(73.2±17.5)歲。因突發(fā)胸痛入院，CTA檢查確診累及主動脈弓的夾層，均確診為胸主動脈夾層。其中升主動脈慢性夾層2例，主動脈弓急性夾層3例。破口與無名動脈距離均小于1.5 cm。1例夾層局限在主動脈弓，其余夾層撕裂至降主動脈遠端。

1.2手術方法 均行急診手術治療，采取氣管插管全身麻醉，依次切開暴露右側股動脈、雙側肱動脈、雙側頸總動脈，肝素化(低分子肝素用量為3 mg/kg)使活化凝血時間達480 s以上，雙側肱動脈置入8Fr長鞘(COOK 70 cm)，左頸總動脈置入12.0Fr鞘(COOK 13 cm)到達主動脈弓，分別在雙側8Fr鞘及左頸總12Fr鞘內(nèi)進入0.035導絲(Teruumo 260 cm)經(jīng)股動脈鞘將導絲依次穿過主動脈弓三分支預置的圈套導絲內(nèi)，置入造影導管，造影確認位于真腔并定位標記。股靜脈插管，雙側頸動脈插管建立體外循環(huán)，經(jīng)股動脈進造影導管交換超硬導絲，在超硬導絲支撐下置入合適的胸主動脈覆膜支架，開始體外循環(huán)，流量15 mL/(kg·min)，患者收縮壓降至90 mmHg后釋放覆膜支架。依次完成三分支鈥激光原位開窗，并置入球囊擴張裸支架，造影評估滿意后停體外循環(huán)，拔管后縫合。

1.3結果 5例均手術成功，2例因術中出血大于400 mL，各輸注紅細胞2 U。手術時間265～410(304.0±52.0)min。手術結束前胸主動脈DSA造影評估所有病例胸主動脈支架位置良好，無Ⅰ型或Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)生，無名動脈、左鎖骨及左頸總動脈下顯影良好，無狹窄；其中1例術后當天出現(xiàn)左側大腦中動脈栓塞，發(fā)生右側偏癱，病情穩(wěn)定(術后1個月)后轉入康復醫(yī)院繼續(xù)康復治療。所有患者無其他并發(fā)癥發(fā)生。術后住院5～12(7.2±1.8)d。隨訪3～36(11.6±2.7)個月，均無院外死亡或腦血管意外、無Ⅰ型或Ⅱ型內(nèi)漏、分支動脈閉塞等嚴重術后并發(fā)癥，雙上肢血壓無明顯差異，橈動脈及足背動脈搏動均良好。

2 護理

2.1術前準備

2.1.1術前訪視 術前查閱電子病歷了解患者基礎疾病、用藥情況、出凝血時間、主動脈CT等常規(guī)檢查，重點做好心肺功能及手術相關宣教。通過CICARE溝通獲悉家屬焦慮的重點主要對疾病專業(yè)知識缺乏了解，其中1例家庭經(jīng)濟困難，擔心手術費用。訪視中護士向其講解手術方式、手術成功率、術中配合要點、術后如何適應及相關注意事項，并告知進口與國產(chǎn)支架總體價格、醫(yī)保報銷比例，患者自由選擇支架。通過訪視，患者及家屬認識到手術的必要性，鈥激光原位三開窗與開放手術比較存在創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、成功率高、恢復快的優(yōu)點。本組5例患者對手術有一定的認知，焦慮都有不同程度的緩解。

2.1.2手術物品及儀器準備 鈥激光原位三開窗對技術和器材的要求較高，術前1 d責任護士根據(jù)手術物品清單完善手術用物，高值耗材提前備貨。備好22F靜脈插管和16F動脈插管手術體外轉流用物，550 um鈥激光光纖開窗用物，直徑4～10 mm的外周球囊全套，7～10 mm分支血管支架全套，胸主動脈覆膜支架/球囊(RelayNBS或Gore TAG)。所有用物結合術中護士取物便利性原則定點存放，調試儀器使其處于有效備用狀態(tài)。

2.1.3合理安排和布置導管室 本組手術穿刺部位多，術中儀器所占空間比例大，優(yōu)先選擇空間較大的百級層流雜交手術間，合理布置房間格局，確保方便給患者擺放DSA造影體位(左前斜30～50°)。安置患者前，導管床單下預鋪水溫毯，為術中體外循環(huán)轉流做好降溫和復溫準備。麻醉機置于手術床頭，鈥激光機器、電刀及高壓泵置于手術床左側靠床尾端，手術者和器械護士均站在手術床右側，其后放置體外循壞機及無菌器械臺。

2.2巡回護士配合

2.2.1患者核查及體位安置 患者入手術室后護士檢查靜脈通路及管道通暢程度，核查手術標記。全身麻醉后協(xié)助手術醫(yī)生安置手術體位，患者術中采取平臥位，頭端靠近導管床頭端，肩下墊一軟枕，頸部過伸，雙臂平放于軀干兩側外旋30°。安置體位時注意保持各種管道的通暢，同時避免患者肢體接觸金屬物。

2.2.2體外循環(huán)體溫護理 整個體外循環(huán)期間不需用氧合器的變溫裝置對患者進行血流降溫，但為減輕阻斷動脈對機體造成的缺血影響，術前必須進行體表降溫。手術開始后，護士提前將室溫降至18～20℃，可降低患者生理代謝;體外循環(huán)轉流結束前將室溫升至24～26℃，使其體溫逐漸恢復至37℃。

2.2.3體外循環(huán)轉機護理 有研究表明，在國內(nèi)體外循環(huán)肝素化發(fā)生出血的不良事件仍明顯多于栓塞[6]。因此，最佳的肝素化方案應使肝素用量相對較少，以保證體外循環(huán)安全。體外循環(huán)開始前護士提前備好復方電解質液、代血漿、甘露醇、碳酸氫鈉、甲潑尼龍、白蛋白、動靜脈插管用物(16F動脈鞘管、22F靜脈鞘管)。抽取備用低分子肝素，外貼藥物標簽，注明患者信息、藥物配制濃度、藥物有效期，放在冰箱內(nèi)低溫保存，確保效價穩(wěn)定。本手術在完全暴露各部位切口、游離雙側頸總動脈后，采取深靜脈途徑按照3 mg/kg的用量給予全身肝素化，肝素化后5 min抽取血標本監(jiān)測激活全血凝固時間(Activated Clotting Time，ACT)值，1 h后復測ACT值，整個體外循環(huán)期間維持ACT在480 s以上，停機后抽取魚精蛋白3 mg/kg中和肝素，10 min后復測ACT，根據(jù)檢測結果決定是否追加魚精蛋白中和劑量。使用魚精蛋白時注意觀察全身皮膚情況、血壓等的變化，注意有無過敏反應的發(fā)生，本組患者未出現(xiàn)上述不良反應。

2.3器械護士配合

2.3.1游離及穿刺血管配合 切開暴露右側股動脈、雙側肱動脈、雙側頸總動脈，遞給術者0/5Prolene縫線連續(xù)縫合荷包，血管上下各套血管牽引帶，帶子末端用蚊血管鉗進行牽引?？p合完畢協(xié)助術者進行穿刺，器械護士預先用1 U/mL肝素水沖洗鞘管，檢查血管鞘的完整性，確保性能良好，沖洗完畢關閉血管鞘三通閥；依次遞給術者6Fr、8Fr、12Fr鞘進行動脈置管;雙側及左頸總12Fr鞘內(nèi)護士遞給術者親水涂層導絲進行圈套。

2.3.2股靜脈-雙側頸動脈轉流的配合 由于覆膜支架釋放后，弓上三分支血管均被覆蓋，為避免顱內(nèi)出現(xiàn)缺血狀態(tài)，需要股靜脈-雙頸動脈建立體外循環(huán)，以保障開窗過程腦灌注。有研究報道，采用鞘管轉流施行開窗過程的腦灌注是安全的[7]。腦灌注時間長短與預后有密切的關系，器械護士熟練配合非常重要。為減少顱內(nèi)缺血時間，護士術前提前備好動靜脈插管用物(16F動脈鞘管、22F靜脈鞘管)、阻斷鉗、導絲；在穿刺血管時配合醫(yī)生進入導絲，當感知到進導絲有阻力時告知醫(yī)生，反復或者遇到有阻力，提示進入假腔；體外循環(huán)建立后，器械護士遞給術者造影導管進行造影，根據(jù)造影結果巡回護士在屏幕上用白板筆做好標記，選擇合適支架，在超硬導絲支撐下從股動脈處置入合適的胸主動脈覆膜支架，當患者收縮壓降至90 mmHg后釋放覆膜支架。在體外循環(huán)期間，巡回護士準確記錄阻斷時間，嚴密監(jiān)測流量的變化，保持流量15 mL/(kg·min)，避免流量過大引起的顱內(nèi)高灌注損傷，或流量過小引起的腦灌注不足。本組病例出現(xiàn)1例左側大腦中動脈栓塞，可能與左側頸動脈插管過程斑塊脫落有關，術后蘇醒延遲，并發(fā)右側肢體偏癱，肌力0級，2周后氣管切開，1個月后轉入康復醫(yī)院康復治療。

2.3.3鈥激光儀器破膜配合 目前開窗方法主要有針刺開窗和激光開窗，激光開窗的可行性及安全性已不斷得到認可[8-9]。本組患者采用鈥激光開窗，其原理是應用Diomed激光光纖產(chǎn)生點狀高溫灼燒主動脈覆膜支架，能瞬間完成開窗，較普通激光更具優(yōu)勢。鈥激光波長2.1 μm，對人體組織的穿透深度很淺，僅為0.4 mm，采用脈沖式發(fā)射，具有極高的準確性和安全性，無明顯的組織炭化作用，減少栓塞發(fā)生率[10]。此過程中要求護士熟練掌握鈥激光機器的性能和使用方法、激光光纖的配合，根據(jù)手術需要調節(jié)輸出頻率5 Hz，根據(jù)支架覆膜厚度，能量選擇0.5～1.0 J。鈥激光光纖昂貴且易折，在手術臺上操作時洗手護士時刻關注光纖的彎曲度，避免成角折斷；在完成1次開窗后撤回的光纖應順勢用濕紗布擦拭并盤成圈妥善放置。鈥激光光纖在DSA透視下是無法顯影的，因而正確判斷鈥激光光纖是否到達需要覆膜支架需要開窗的位置至關重要。鞘膜分離現(xiàn)象是指鈥激光光纖及球囊導管頂住覆膜支架后血管鞘被動后移的現(xiàn)象[11]。光纖沿著血管壁成功進入血管后，護士可觀察鞘膜分離現(xiàn)象，協(xié)助醫(yī)生準確判斷，當DSA透視下出現(xiàn)鞘膜分離現(xiàn)象，護士與主刀醫(yī)生再次核對鈥激光儀器輸出頻率，并啟動鈥激光破膜，如果1次破膜未成功，提示可能打在支架的金屬鋼絲上，需要重新破膜。如果未觀察到上述現(xiàn)象而直接破膜，容易引起夾層等并發(fā)癥，在操作過程中護士關注患者每個細節(jié)及DSA影響變化，及時提醒術者。本組均未發(fā)生上述并發(fā)癥。

2.4術后護理 手術結束后主刀醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護士三方評估患者生命體征、肌張力、足背動脈搏動，確認患者一切正常后與病房護士電話交接班，告知做好接收患者準備，包括呼吸機、輸液泵、氧氣、監(jiān)護儀等；轉運過程中根據(jù)患者病情準備好應急藥物、轉運呼吸機、有創(chuàng)模塊將患者安全護送到病房并進行床邊交班。TEVAR后最常見的死因是主動脈破裂，可能與患者的血壓控制、假腔血栓化、夾層本身對患者造成的臟器損傷以及手術的損傷有關[12]。因此，術后早期識別并發(fā)癥尤為重要，導管室護士根據(jù)術中情況，對可能發(fā)生的并發(fā)癥觀察要點進行重點交接，嚴密監(jiān)測患者胸部體征、足背動脈搏動、肌張力、生命體征、傷口出血情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時向醫(yī)生匯報。本組1例患者術后4 h蘇醒，護士評估四肢肌力對稱，術后12 h后查體出現(xiàn)右側肢體偏癱，立即告知主管醫(yī)生，CTA評估主動脈支架及開窗支架位置良好，顱內(nèi)CT檢查發(fā)現(xiàn)左側大腦中動脈栓塞，術后7 d遺留右側偏癱轉入康復醫(yī)院繼續(xù)康復治療。

3 小結

本組5例患者手術過程順利、創(chuàng)傷小，復查CTA覆膜支架位置良好，無內(nèi)漏，開窗后分支動脈通暢，較好地保留了弓上血管。為確保手術順利進行，手術室護士需要根據(jù)患者病情及手術方案，做好人員之間的溝通，術前做好充分的物品準備和應急預案，備齊體外循環(huán)動靜脈插管用物、預充液體，熟練掌握鈥激光機器的性能和使用方法，術中傳遞手術器械精、準、快，以縮短術中體外循環(huán)時間，密切關注手術進程，減少因手術配合欠佳造成的風險，從而提高手術效率。