劉修余，舒霞，王小波，陳琦，王顯飛

（川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院消化內科，四川 南充）

0 引言

食管癌是起源于食管黏膜上皮的惡性腫瘤，是全球第7 大惡性腫瘤，全球發(fā)病率3.2%，死亡率居第6 位，且一半以上的死亡病例發(fā)生在中國[1]，因此早診斷、早治療對我國改變食管癌現(xiàn)狀至關重要。隨著內鏡技術不斷進步，我國食管早癌及癌前病變的檢出率提高[2]，食管微創(chuàng)治療也成為了食管早癌及癌前病變的標準治療方法，包括射頻消融、內鏡黏膜下切除和內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD），但最佳治療方法仍存在爭議[3]。本研究旨在分析ESD 的手術療效、并發(fā)癥、隨訪情況，探討其有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2019 年12 月于本院經普通胃鏡、碘染及病理活檢提示食管早癌或癌前病變并行ESD 的128 例患者，其中男性82 例，女性46 例，年齡46-78 歲，平均年齡59 歲；病理檢查128 例中13 例有2 處病灶，1 例有3 處病灶，114 例有1 處病灶，總共143 處病灶。其中，13 處位于食管上段，100 處位于食管中段，30 處位于食管下段。納入標準：（1）經胃鏡檢查提示食管黏膜病變，活檢提示原位癌或者上皮內瘤變；（2）病變局限于黏膜上皮層、黏膜固有層、黏膜肌層、黏膜下層淺層上1/3，臨床證實無淋巴結轉移；（3）病例資料齊全。排除標準：（1）浸潤性食管癌伴淋巴結或全身轉移；（2）其他系統(tǒng)嚴重疾病或其他惡性腫瘤共存；（3）麻醉、常規(guī)內鏡禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 術前準備

術前完善常規(guī)檢查，如心電圖、凝血功能、輸血免疫等，排除手術絕對禁忌證，再次行胃鏡、碘染確定病變范圍，行超聲內鏡確定病變浸潤深度，行胸部CT 平掃+增強排除淋巴結轉移。術前充分告知患者及家屬手術風險及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并簽署手術同意書，術前禁食12h。

1.2.2 ESD 操作方法

手術器械：Olympus GIF260 胃鏡，透明帽，KD-611 IT 刀，KD-650Q Dual 刀，NM4L-1 注射針，F(xiàn)D-410LR 熱活檢鉗，鈦夾，HX-110QR 型可旋式鈦夾釋放器。ESD 采用左側臥位，氣管插管靜脈全身麻醉。具體手術步驟如下。（1）標記切除范圍：插入普通胃鏡，觀察食管黏膜病變的位置、大小、鏡下形態(tài)，隨后經胃鏡活檢通道插入噴灑管，并經噴灑管進行碘染確定病灶范圍，使用Dual 刀在病灶外側約5mm 處進行逐點標記，標記點間距3-5mm；（2）黏膜下注射：用注射針向標記點外側黏膜下層注射1:100000 腎上腺素+甘油果糖+亞甲藍混合溶液，每次注射約2ml，使病灶充分抬舉。若抬舉不充分時，需再次評估ESD 的可行性；（3）黏膜切開及剝離：用Dual 刀于標記點外周切開，露出被亞甲藍染色的黏膜下層，再交替用Dual刀、IT 刀伸入黏膜下層進行剝離，在剝離的同時用冰腎+血凝酶沖洗止血以保持視野清晰，隨時準備電凝止血鉗以避免術中急性大出血。在剝離過程中可反復進行注射以保持黏膜下層和固有肌層分離，避免術中穿孔；（4）創(chuàng)面處理：病灶完整取出后，對創(chuàng)面上可能發(fā)生滲血部位采用電凝處理，必要時用止血夾夾閉；對局部剝離較深、肌層有裂隙者應予鈦夾夾閉以避免術后遲發(fā)性穿孔；（5）標本處理：標本展平后用細釘固定在泡沫板上，標記好口、肛側，測量大小后浸泡在福爾馬林溶液中，送至病理科行活檢。

1.2.3 術后護理及治療

術后常規(guī)禁食2-3d，囑患者半臥位，予以抑酸、止血、預防性抗感染、補液維持水電質平衡等治療，監(jiān)測患者生命體征，密切觀察患者有無嘔血、黑便、胸痛等臨床癥狀，查體注意有無皮下氣腫，必要時可行胸部CT 以排除穿孔。禁食結束后從流質飲食逐步過渡到正常飲食。

1.2.4 隨訪

術后3、6、12 個月進行胃鏡復查，根據鏡下情況決定是否行碘染及活檢，觀察創(chuàng)面愈合情況、病灶殘留、復發(fā)及術后狹窄情況。若無殘留或復發(fā)，以后每年復查1 次。一旦有復發(fā)或殘留，再次行內鏡治療或者外科手術治療。

2 結果

2.1 手術情況

28 例患者均成功實施ESD 術，手術切除病灶縱向長度1.0-7.4cm，平均長度（3.4±1.3）cm；環(huán)周直徑0.7-4.5cm，平均直徑（2.3±0.8）cm；手術時間27-475min，平均（71±32）min，其中手術時間最長者有2 處病灶，病灶范圍較大；手術出血量10-200ml;切除范圍小于1/2 環(huán)周71 處，1/2-3/4 環(huán)周41 處，大于3/4 環(huán)周31 處。

2.2 術后病理診斷

術后病理提示低級別上皮內瘤變53 處，整塊切除率100%（53/53），切緣陽性4處，完全切除率92.4%（49/53）；高級別上皮內瘤變70處，整塊切除率100%（70/70），切緣陽性6處，完全切除率91.4%（64/70）；鱗狀細胞癌20處，整塊切除率100%(20/20)，切緣陽性5 處，完全切除率75.0%（15/20），切緣陽性者均未見癌組織浸潤病灶基底部及脈管。

2.3 術中及術后并發(fā)癥

術中未出現(xiàn)危及生命的急性大出血；有5 例發(fā)生術中穿孔，采用鈦夾夾閉，術后未出現(xiàn)胸痛、皮下氣腫、縱膈感染等情況；術后未出現(xiàn)遲發(fā)性出血及穿孔等情況；術后發(fā)生胸骨后疼痛68 例，發(fā)生率53.1%，經抑制胃酸、保護胃黏膜等治療好轉；術后發(fā)熱21 例，發(fā)生率16.4%，體溫均未超過38.5℃，經常規(guī)抗感染、物理降溫后，一般在術后48h 內體溫恢復正常；有15 例非完全切除，充分與患者及家屬溝通多科綜合建議后，均表示暫不行放療或再次ESD，密切隨訪。

2.4 隨訪情況

128 例均在3 個月時復查胃鏡，創(chuàng)面愈合率100%。6個月胃鏡復查時，創(chuàng)面愈合率100%，有1 例復發(fā)，術前病理為鱗癌，由于患者年齡大，予以放療。12 個月胃鏡復查時，創(chuàng)面愈合率100%，有2 例復發(fā)，其中1 例術前病理提示鱗癌，胸部CT 未見轉移，予以外科手術切除；另1 例術前病理為高級別上皮內瘤變，再次行ESD 術。15 例切緣陽性者中2 例復發(fā)。

3 討論

與傳統(tǒng)的外科手術相比，ESD 的圍手術期死亡率低、術后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率低[4]，保留了食管的正常解剖結構，對術后生活質量影響小。ESD 的整塊切除率、完全切除率較高，局部復發(fā)情況較少[5]，并且ESD 不限于病變大小，能提供完整的組織進行檢查以呈現(xiàn)更好的手術結果。近年來ESD 發(fā)展迅速，治療早期食管癌和癌前病變的療效肯定且被廣泛接受。

本研究結果提示，ESD 對食管早癌及癌前病變的治療是有效的，但術前需聯(lián)合使用多種診斷方法來提高對病灶性質和深度判斷的準確率，嚴格掌握手術適應證，術后標本中發(fā)現(xiàn)侵犯黏膜下層深層[6]、血管時，應追加預防治療，進而在最大程度上減少ESD 術后病變的殘留及復發(fā)。

出血、穿孔、狹窄是ESD 的常見并發(fā)癥[7]。還有一部分患者術后出現(xiàn)胸骨后疼痛、發(fā)熱等，均對癥治療后得以緩解。隨訪期間，有3 例患者出現(xiàn)復發(fā)。由此可見ESD 術后并發(fā)癥少，極少復發(fā)或者殘留。

綜上，ESD 可作為一種安全有效的內鏡下治療方案，但醫(yī)師需術前仔細評估病灶情況、嚴格掌握適應證、提高術中操作熟練程度、制定個性化手術方案，才能讓病人從手術中獲益更多[8]。