練志潤 楊保林

“風毒腳氣”又稱“腳氣”“風毒腳弱”“緩風濕痹”，是以突然下肢屈弱無力不能動為主要特點的一大類疾病，漢唐期間醫(yī)家多從風、毒立論，用續(xù)命湯、越婢湯、竹瀝湯等方，有“多獲全濟”之效[1]152-166。縱觀相關(guān)文獻，“風毒腳氣”的發(fā)展經(jīng)歷了萌芽期、成熟期、轉(zhuǎn)折期、歸納期四個階段，今將各個階段具有代表性的內(nèi)容梳理如下。

1 《金匱要略》“腳氣”病的提出——萌芽期

《金匱要略·中風歷節(jié)病篇》中，論歷節(jié)之后、腳氣之前，有“味酸則傷筋，筋傷則緩，名曰泄；咸則傷骨，骨傷則痿，名曰枯”的論述，其中“緩”“痿”皆為肢體屈弱無力之意。實際上，此段深刻地論述了仲景對“腳氣”病病機的認識，即“榮氣不足，衛(wèi)不獨行，榮衛(wèi)俱微，三焦無所御，四屬斷絕”。榮衛(wèi)是仲景討論外感疾病及風邪致病常用的說理工具，榮為陰、衛(wèi)為陽，榮為血、衛(wèi)為氣，循環(huán)周身，如環(huán)無端，營陰不通，絡(luò)脈空虛，風邪乘虛而入，衛(wèi)陽不得通達周身而為病，故有侯氏黑散、防己地黃湯、桂芍知母湯、烏頭湯等集發(fā)散、宣通、補益為一體的方劑。而烏頭湯所主的“腳氣疼痛，不可屈伸”中，“腳氣”當作“下肢屈弱無力”解，如此方與前文的“緩”“痿”前后呼應。

同時，《金匱要略》還收錄了治療風痱的《錄驗》續(xù)命湯，治療“肉極熱……下焦腳弱”的越婢加術(shù)湯，皆是從風立論，治療四肢遲緩無力或下肢痿弱無力的方劑[2]。此外，《金匱要略》還記載了用礬石湯治療“腳氣沖心”、用腎氣丸治療“腳氣上入，少腹不仁”這類“腳氣”并發(fā)癥的治療方法。

《金匱要略》提出了“腳氣”的病名，論述其“榮氣不足，衛(wèi)不獨行”的病機，確定了從“風”“虛”論治的基調(diào)，雖然在臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥處理、善后調(diào)理等方面語焉不詳，但并不影響其在“風毒腳氣”領(lǐng)域中的奠基性地位。

2 晉唐時期“風毒腳氣”論治體系逐步成形——成熟期

西晉永嘉年間，大批北方漢人因戰(zhàn)亂南遷，史稱“永嘉南渡”，由于南方特殊地理環(huán)境等原因，許多士人罹患“腳氣”，自此該病開始受到關(guān)注。其中兩晉時期有支法存、仰道人、葛洪，南北朝時期有深師，隋唐時期有巢元方、孫思邈、蘇恭、唐臨、崔知悌、王燾等人，都為“風毒腳氣”論治體系的建立或文獻整理做出重要貢獻[3-4]。如今我們主要從《肘后方》《諸病源候論》《千金方》《外臺秘要》諸書中獲知當時關(guān)于“風毒腳氣”的學術(shù)思想和論治體系。

2.1 《肘后備急方》對“風毒腳氣”的認識

葛洪的《肘后備急方》載有專篇論述“風毒腳氣”，篇名為《風毒腳弱痹滿上氣》，其中“風毒”為該病的中心病機，“痹”“滿”“上氣”為該病的兼挾癥或并發(fā)癥。該篇言簡意賅地提到，該病可兼挾疼痛、兩脛腫、小腹不仁(束帶感、感覺減退等)、時冷時熱，不正確的治療可導致氣入腹沖心(包括呼吸肌麻痹、心衰等)致死。書中記載了用豉酒、獨活酒(獨活五兩、附子五兩)、硫磺、金牙酒、松節(jié)酒、松葉酒等精簡驗方治療下肢痹弱，用烏犢牛尿、牽牛子、黑豆等藥治療腳氣水腫。同時該篇中亦提到“風引湯”“竹瀝湯”“獨活湯”“八風散”“石斛酒”等治療風毒腳弱的大方。除此之外還重視灸法，主張在大椎、百會、肩井、膻中、巨闕、風市、三里、上巨虛、下巨虛、懸鐘等穴施灸[3]。

由此看來，兩晉時期“風毒腳氣”論治體系雛形基本形成，醫(yī)家們對該病的診斷、臨床表現(xiàn)都有較清晰的認識，病機上以“風毒”一以貫之，治療方式多樣化，包括了湯劑、散劑、酒劑、艾灸，用于辨證論治的方藥體系基本成熟，且為后世醫(yī)家延用。

2.2 《千金方》《外臺秘要》對“風毒腳氣”的認識

唐朝時期，《備急千金要方》《外臺秘要方》收錄了大量漢唐期間關(guān)于“風毒腳氣”的醫(yī)療經(jīng)驗。其中孫思邈結(jié)合自身臨床實踐，將經(jīng)用“灼然有效”的前人經(jīng)驗組織成一套實用的辨治體系，可謂集前人之大成者。二書主張“風毒腳氣”的治療，急性期以續(xù)命湯、竹瀝湯等祛風、散邪、解熱毒為主，緩解期以八風散、金牙酒、側(cè)子酒等補腎、益氣、祛風邪為主，同時重視艾灸、膏摩對該病的治療作用。以下對《千金方》《外臺秘要》在“風毒腳氣”上的貢獻作簡要介紹。

2.2.1 詳論“風毒腳氣”的臨床表現(xiàn)及發(fā)病誘因 二書詳盡地描述了“風毒腳氣”的臨床表現(xiàn)，包括下肢無力、皮肉不仁、髀腿頑痹、轉(zhuǎn)筋、瘈疭、水腫等肢體表現(xiàn)，不見光明、口噤不語等諸竅表現(xiàn)，二便秘澀、憎食嘔吐、腹痛下利、精神昏憒、胸中沖悸等臟腑病變表現(xiàn)，及腳氣沖心之危候。其中《備急千金要方》特別提出下肢無力為診斷此病的特異性癥狀，如文中所說“惟卒起腳屈弱不能動，以此為異耳”。同時，二書還詳細記載了該病的誘發(fā)原因，包括長時間處于濕冷或濕熱的環(huán)境、受涼、感受外邪、過勞、情志波動、產(chǎn)后、醉酒入房等。

2.2.2 確立了“風毒腳氣”辨證論治體系 二書根據(jù)病勢的急、緩，患者的脈證不同，將“風毒腳氣”分為急性期、緩解期論治，急性期以續(xù)命湯、竹瀝湯等祛風、散邪、解熱毒為主，緩解期以八風散、金牙酒、側(cè)子酒等補腎、益氣、祛風邪為主。多用麻黃、桂心、細辛、防風、秦艽、附子等辛溫發(fā)散之品以祛風透邪、振奮沉陽、通達陽氣，竹瀝、葛根、升麻、黃芩、石膏、羚羊角等寒涼之品清解熱毒、解肌退熱、制約熱藥剛燥之性，當歸、芍藥、川芎等養(yǎng)血通絡(luò)，地黃、石斛、天門冬、山茱萸、牛膝、杜仲、五加皮等補益肝腎、起痿除痹，其中祛風之法貫徹始終。同時，以陰陽八綱理論指導“風毒腳氣”論治，強調(diào)了從脈證辨寒熱、虛實的重要性，且提出“腳氣”病多由氣實而死，甚少因服藥致虛而死，故主張不得畏懼發(fā)散而致虛，亦不得盲目大補，僅可在大虛短氣乏力、脈微弱的虛性患者，或者在疾病緩解期時，根據(jù)寒熱不同處以補藥。除此之外，還提出用吳茱萸、檳榔、半夏等“降逆下氣”之品治療腳氣上沖，補充了“風毒腳氣”如水腫、二便秘澀不通等諸多并發(fā)癥的處理方法。

2.2.3 強調(diào)了艾灸、膏摩在“風毒腳氣”治療上的重要作用 強調(diào)艾灸、膏摩對“風毒腳氣”肢體功能改善、感覺恢復、疼痛痙攣緩解起到重要作用，皆應當在疾病初起時就使用，且在篇中記載了神明白膏、莽草膏、野葛膏等外用制劑的配方。

3 宋金元時期“風毒腳氣”的發(fā)展與誤讀——轉(zhuǎn)折期

宋金元時期各醫(yī)家繼承了晉唐時期論治“風毒腳氣”的經(jīng)驗，從祛風散邪、養(yǎng)血通絡(luò)、益氣補腎等法治療該病，并在此基礎(chǔ)上化裁出諸多效方。其中《圣濟總錄》以下肢水腫與否將“腳氣”病分為“濕腳氣”與“干腳氣”；陳無擇在其《三因極一病證方論》中將“腳氣”病劃分為六經(jīng)進行辨治，并分別處以方藥，條分縷析，多為后世醫(yī)家采用。另一方面，宋金元時期“腳氣”病遭受誤解、誤讀、誤用，加上張子和、朱丹溪等醫(yī)家強烈批判，“風毒腳氣”這個概念逐漸不受重視。

3.1 “腳氣”病理法方藥的繼承與發(fā)展

宋金元時期各醫(yī)家治療“風毒腳氣”雖然有所發(fā)揮，如《和劑局方》的換腿丸、四斤丸、烏藥順氣散，《普濟本事方》的茵芋圓、薏苡仁圓[5]等，但基本不脫離晉唐時期治療該病的理法方藥，且好用烏頭、附子、乳香、沒藥、五靈脂等藥。例如《仁齋直指方》的二十四味輕腳丸，用麻黃、羌活、防風、獨活、石楠葉、威靈仙祛風散邪，用當歸、川芎、五靈脂、乳香、沒藥養(yǎng)血通絡(luò)，杜仲、牛膝、五加皮補腎起痿，用檳榔、木瓜等下氣除滿，上方用藥選擇、組方思路皆效法《千金方》及《外臺秘要》。另一方面，《脾胃論》中治療“足太陽經(jīng)之不行”的羌活勝濕湯，列有“如腿腳沉重無力者，加酒漢防己半錢，輕則附子，重則川烏頭少許，以為引用而行經(jīng)也”的加減法[6]40，可見“風毒腳氣”的論治思想對痿證的論治亦產(chǎn)生了影響。

3.2 《圣濟總錄》干、濕腳氣的概念

“腳氣”病素有腫與不腫之別。晉唐時期下肢水腫曾作為診斷“腳氣”病的重要依據(jù)，孫思邈特別指出“腳氣”有腫者，有不腫者，不必將下肢水腫作為“腳氣”病的診斷依據(jù)[1]154?！妒備洝犯鶕?jù)“腳氣”病是否兼挾下肢水腫，將該病進一步分為“干腳氣”“濕腳氣”，其中“干腳氣”見“皮膚痹，脛細酸疼，食減體瘦，藏府秘滯，上沖煩悶”，“濕腳氣”見“腳先腫滿，或下注生瘡，肌汗流下，兩腳熱疼，上攻心腹，咳嗽喘急，面浮膝腫，見食嘔吐”[7]。該分類對后世影響較大，諸醫(yī)家創(chuàng)制了相應的方劑，如《類編朱氏集驗醫(yī)方》治療“濕腳氣”的雞鳴散。

3.3 《三因極一病證方論》“腳氣”分經(jīng)論治的學術(shù)思想

陳無擇認為，“腳氣”病病情復雜，病位較深，“隨臟氣虛實寒熱發(fā)動，故得氣名”，病性可涉及風寒暑濕，主張將“腳氣”病分為三陰三陽六經(jīng)論治，此三陰三陽既包括經(jīng)絡(luò)概念，也包括《傷寒論》中六經(jīng)的概念，同時以脈診來分陰陽，辨表里，寒則溫之，熱則寒之，表則散，里則下，虛則補，隨證施治。例如太陽經(jīng)“腳氣”，除了行步艱難，手足攣痹外，可見到憎寒發(fā)熱、畏寒惡風，頭痛眩暈，腰重，關(guān)節(jié)痛等太陽經(jīng)表諸證，所使用的麻黃左經(jīng)湯，包含麻黃、桂心、羌活、防風、細辛、防己等風藥，實際上是續(xù)命湯的變方[8]。

3.4 宋金元時期“風毒腳氣”的誤讀現(xiàn)象闡述

3.4.1 “腳氣”概念模糊 由于“腳氣”所包含的癥狀繁多，缺乏規(guī)范的診斷標準等原因，宋金元時期“腳氣”的概念呈多元化，即存在多種含義，與痹證、痿證、厥證、瘡瘍、濕瘡[8-9]等多種內(nèi)外科疾病混淆。例如李東垣《醫(yī)學發(fā)明》提到，“腳氣”病為水濕所導致，因飲酒無度，脾氣本弱不能運化水濕，水濕下流而成，證見“肢節(jié)煩疼，肩背沉重，胸膈不利，及遍身疼痛，下至于足脛，腫痛不可忍”[6]187，主張使用當歸拈痛湯、羌活導滯湯等方治療，只字未提腳弱等關(guān)鍵癥狀，此處“腳氣”當作痹證、痛風解。又如《三因極一病證方論》中載加味敗毒散“治三陽經(jīng)腳氣流注，腳踝上焮熱赤腫，寒熱如瘧，自汗，惡風，或無汗惡寒”，此處又將“腳氣”與瘡瘍或熱性痹證等相混稱。

3.4.2 痿證的認識導致用風藥治療下肢緩弱遭受懷疑 金元四大家推崇《素問》《靈樞》諸部經(jīng)典，凡論病先考據(jù)先圣之言?！端貑枴氛擆糇C多從肺熱葉焦、濕熱不攘、脾不為胃行其津液等方面論述，與用風藥治療同為下肢緩弱無力的“腳氣”病相矛盾，因此受到以張子和、朱丹溪為代表的醫(yī)家的質(zhì)疑和抨擊[10]。如張子和在《儒門事親》中說到“今之行藥者，凡見腳膝痿弱，難于行步，或一足不伸，便作寒濕腳氣治之，驟用烏、附、乳、沒、自然銅、威靈仙之類……痿弱轉(zhuǎn)加，如此而死，豈亦天乎！……蓋以痿，肺熱為本，葉焦而成痿，以此傳于五臟，豈有寒歟”[9]。

3.4.3 《局方》的盛行削弱了醫(yī)者辨證施治的意識 《和劑局方》是宋朝官修方書，影響深遠，但舍棄辨證論治，對病套方，積弊非淺，正如朱丹溪在《局方發(fā)揮》所說“今乃集前人已效之方，應今人無限之病，何異刻舟求劍、按圖索驥？冀其偶中也，難矣”[11]33?！逗蛣┚址健分小澳_氣”附于“諸風”之下，收集了前人小續(xù)命湯、防風湯、排風湯等諸多辛燥之方，但卻忽略加減變通之法，執(zhí)方對病，實際已失《備急千金要方》中辨寒熱虛實之辨證論治精神。

4 明清時期“風毒腳氣”經(jīng)驗的歸納總結(jié)——歸納期

明清時期，眾醫(yī)家歸納了漢唐乃至宋金元時期治療“腳氣”病的思想和方藥，或博采眾方，逐條匯編，或臨證取舍，成一家之言，且往往將“腳氣”病與痿證并論，二者界限模糊不清。其中，陳修園、戴原禮等部分醫(yī)家在論述“腳氣”病時，未強調(diào)“風藥”舉足輕重的地位，而好用檳榔、木瓜等藥，陳修園更稱雞鳴散為“腳氣”病第一品藥[12]。

4.1 “風藥”地位下降

明清時期，“腳氣”病的治療可分為不強調(diào)“風藥”、重視“風藥”兩派，前者以陳修園、戴原禮為代表，后者以徐靈胎、張璐為代表。在《秘傳證治要訣》中，戴原禮治療該病重視芳香化濁、除濕理氣之法，認為“腳氣”無論干濕，皆可用除濕湯加木瓜、檳榔、白芷，雖有提及小續(xù)命湯或配伍“風藥”，但皆歸為從屬地位[13]；《證治準繩》將“腳氣”病分屬風勝、寒勝、濕勝、暑勝，分別處以越婢加術(shù)湯、酒浸牛膝丸、除濕湯、清暑益氣湯，而不強調(diào)“風藥”貫徹始終的思想[14]。而以徐靈胎、張璐為代表的“祛風派”，多較完整地繼承了漢唐時期“風毒腳氣”的論治精神，如徐靈胎在《蘭臺軌范》中說到“治腳氣必兼風，此乃要決”[15]。

4.2 “腳氣”病理法方藥歸納整理

明清時期王肯堂、張璐等醫(yī)家對漢唐乃至宋金元時期治療“腳氣”病的思想和方藥進行了系統(tǒng)的整理和歸納，其參考文獻主要來源于《備急千金要方》《外臺秘要方》《圣濟總錄》《三因極一病證方論》《普濟本事方》《醫(yī)學發(fā)明》《丹溪心法》《秘傳證治要訣》等。

4.3 “腳氣”病與痿證界限不清

由于“腳氣”病與痿證在概念、臨床特點、理法方藥上皆有重疊之處，二者的界限問題素來懸而不解。針對此問題，明清時期眾醫(yī)家在歸納前人經(jīng)驗時，往往將“腳氣”病與痿證并論，回避二者的鑒別，且有“腳氣”方、痿證方混用的現(xiàn)象。例如《張氏醫(yī)通》論“腳氣”時有“暑勝者，煩渴身熱，或成水泡瘡，脈洪，清燥湯”，即用東垣治痿之法通治暑勝之“腳氣”[16]?？梢姟澳_氣”病與痿證的關(guān)系及鑒別點模糊不清，這個問題直到今天仍未得到滿意的回答。

5 當前背景下“風毒腳氣”的思考

當前腳氣病專指維生素B1缺乏癥，該病可包含在《備急千金要方》“風毒腳氣”的范疇內(nèi)，如書中載“常作榖白皮粥防之”[1]6(榖白皮又名楮白皮，富含B族維生素)，但遠非晉唐時期“風毒腳氣”的全部內(nèi)涵。

5.1 風痱與“風毒腳氣”的關(guān)系與展望

風痱首見于《諸病源候論》，方藥附錄于《金匱要略》，經(jīng)過陳鼎三、陳瑞春、黃仕沛等醫(yī)家的點明，及眾多醫(yī)者的臨床驗證，風痱及續(xù)命湯的神秘面紗逐步被揭開。黃仕沛[17]認為凡是表現(xiàn)為運動障礙、感覺障礙、肢體偏枯或痿廢、神經(jīng)性疼痛的疾病，若無禁忌癥，皆可擇用續(xù)命湯。在風痱理論的指導下，續(xù)命湯用于治療多發(fā)性硬化、急性脊髓炎、格林—巴利綜合征、重癥肌無力、肌無力綜合征、運動神經(jīng)元病等多種以肢體痿廢不用為主癥的疾病[18-23]，臨床上部分脊髓占位性病變、創(chuàng)傷性脊髓損傷用續(xù)命類方亦有效驗。嚴格來說，狹義的風痱?qū)Ｖ钢酗L的一種類型，如《備急千金要方·諸風·風痱第五》記載“夫風痱者，卒不能語，口噤，手足不遂而僵直者是也”[1]180，可伴有意識障礙[24]。上述所列多發(fā)性硬化、格林—巴利綜合征等以肢體痿廢不用為主癥的疾病當歸為“風毒腳氣”“緩風”等中醫(yī)病名中。由于風痱與“風毒腳氣”的理法方藥近似，故病名的分歧并不影響續(xù)命湯的療效?！肚Ы鸱健贰ⅰ锻馀_秘要》諸書載有詳細的“風毒腳氣”論治經(jīng)驗，例如存在麻黃禁忌癥患者的替代方劑、續(xù)命湯發(fā)汗后的后續(xù)方劑、預防疾病復發(fā)的方劑、腳氣沖心危癥的救急方劑、兼挾癥及并發(fā)癥的處理方法等，皆可作為當前風痱理論下使用續(xù)命湯的延伸和補充，具有一定啟發(fā)及指導意義。

5.2 “風毒腳氣”與現(xiàn)代醫(yī)學疾病對應關(guān)系

由上可知，“風毒腳氣”的內(nèi)涵可能包括感染性或炎性神經(jīng)系統(tǒng)病變、神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變、神經(jīng)—肌肉接頭病變、神經(jīng)營養(yǎng)障礙性疾病、脊髓創(chuàng)傷、脊髓占位。除此之外，廖育群[25]認為晉唐時期“腳氣”病的流行與“煉丹服餌”導致的鉛、汞中毒有關(guān)，其表現(xiàn)包括絞痛型、癱瘓型、腦型，《外臺秘要》有載“腳氣病經(jīng)服石藥發(fā)熱毒悶者，服之(紫雪丹)如神”可為此觀點佐證。蔣弢等[26]對比了“風毒腳氣”與現(xiàn)代醫(yī)學疾病的臨床表現(xiàn)后，提出前者可能包括與鉀代謝異常相關(guān)的周期性癱瘓，以低鉀、高血壓、神經(jīng)—肌肉綜合征為臨床表現(xiàn)的原發(fā)性醛固酮增多癥，甲狀腺疾病等猜想。臨床上，甲減可伴有肢體軟弱無力、黏液性水腫、心動過緩，參考“風毒腳氣”的思想使用深師腎著湯合麻黃附子細辛湯治療有效。由于中醫(yī)疾病分類方式、認識疾病的維度與現(xiàn)代醫(yī)學不同，所以在尋找現(xiàn)代醫(yī)學病名對應中醫(yī)病名時，難免掛一漏萬，而問題的關(guān)鍵在于如何把握“風毒腳氣”的理法方藥、論治思想，推而廣之，開拓臨床思路。

6 小結(jié)

綜上所述，“風毒腳氣”經(jīng)歷了萌芽期、成熟期、轉(zhuǎn)折期、歸納期四期，曾在漢唐時期受到大力推崇，各大醫(yī)家從“風毒”立論，化裁出諸多療效卓越的方劑；但作為獨立于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的疾病體系，又在宋金元時期遭受誤讀，從“風毒”立論的觀點遭受懷疑，且影響至今。另一方面，“風毒腳氣”理法方藥的思想看似中斷，實際卻如藕斷絲連般代代傳承，在近現(xiàn)代逐漸開花結(jié)果。為了深入挖掘唐朝時期治療“風毒腳氣”的經(jīng)驗，指導當前臨床中以“下肢痿弱無力”為主要表現(xiàn)的疾病的治療，理清“風毒腳氣”與痿證之間的關(guān)系、“風毒腳氣”與痿證二者的中醫(yī)經(jīng)驗如何有機統(tǒng)一、“風毒腳氣”臨床經(jīng)驗總結(jié)等是有待解決的重要問題。