練志潤 楊保林
“風毒腳氣”又稱“腳氣”“風毒腳弱”“緩風濕痹”,是以突然下肢屈弱無力不能動為主要特點的一大類疾病,漢唐期間醫(yī)家多從風、毒立論,用續(xù)命湯、越婢湯、竹瀝湯等方,有“多獲全濟”之效[1]152-166。縱觀相關(guān)文獻,“風毒腳氣”的發(fā)展經(jīng)歷了萌芽期、成熟期、轉(zhuǎn)折期、歸納期四個階段,今將各個階段具有代表性的內(nèi)容梳理如下。
《金匱要略·中風歷節(jié)病篇》中,論歷節(jié)之后、腳氣之前,有“味酸則傷筋,筋傷則緩,名曰泄;咸則傷骨,骨傷則痿,名曰枯”的論述,其中“緩”“痿”皆為肢體屈弱無力之意。實際上,此段深刻地論述了仲景對“腳氣”病病機的認識,即“榮氣不足,衛(wèi)不獨行,榮衛(wèi)俱微,三焦無所御,四屬斷絕”。榮衛(wèi)是仲景討論外感疾病及風邪致病常用的說理工具,榮為陰、衛(wèi)為陽,榮為血、衛(wèi)為氣,循環(huán)周身,如環(huán)無端,營陰不通,絡(luò)脈空虛,風邪乘虛而入,衛(wèi)陽不得通達周身而為病,故有侯氏黑散、防己地黃湯、桂芍知母湯、烏頭湯等集發(fā)散、宣通、補益為一體的方劑。而烏頭湯所主的“腳氣疼痛,不可屈伸”中,“腳氣”當作“下肢屈弱無力”解,如此方與前文的“緩”“痿”前后呼應。
同時,《金匱要略》還收錄了治療風痱的《錄驗》續(xù)命湯,治療“肉極熱……下焦腳弱”的越婢加術(shù)湯,皆是從風立論,治療四肢遲緩無力或下肢痿弱無力的方劑[2]。此外,《金匱要略》還記載了用礬石湯治療“腳氣沖心”、用腎氣丸治療“腳氣上入,少腹不仁”這類“腳氣”并發(fā)癥的治療方法。
《金匱要略》提出了“腳氣”的病名,論述其“榮氣不足,衛(wèi)不獨行”的病機,確定了從“風”“虛”論治的基調(diào),雖然在臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥處理、善后調(diào)理等方面語焉不詳,但并不影響其在“風毒腳氣”領(lǐng)域中的奠基性地位。
西晉永嘉年間,大批北方漢人因戰(zhàn)亂南遷,史稱“永嘉南渡”,由于南方特殊地理環(huán)境等原因,許多士人罹患“腳氣”,自此該病開始受到關(guān)注。其中兩晉時期有支法存、仰道人、葛洪,南北朝時期有深師,隋唐時期有巢元方、孫思邈、蘇恭、唐臨、崔知悌、王燾等人,都為“風毒腳氣”論治體系的建立或文獻整理做出重要貢獻[3-4]。如今我們主要從《肘后方》《諸病源候論》《千金方》《外臺秘要》諸書中獲知當時關(guān)于“風毒腳氣”的學術(shù)思想和論治體系。
葛洪的《肘后備急方》載有專篇論述“風毒腳氣”,篇名為《風毒腳弱痹滿上氣》,其中“風毒”為該病的中心病機,“痹”“滿”“上氣”為該病的兼挾癥或并發(fā)癥。該篇言簡意賅地提到,該病可兼挾疼痛、兩脛腫、小腹不仁(束帶感、感覺減退等)、時冷時熱,不正確的治療可導致氣入腹沖心(包括呼吸肌麻痹、心衰等)致死。書中記載了用豉酒、獨活酒(獨活五兩、附子五兩)、硫磺、金牙酒、松節(jié)酒、松葉酒等精簡驗方治療下肢痹弱,用烏犢牛尿、牽牛子、黑豆等藥治療腳氣水腫。同時該篇中亦提到“風引湯”“竹瀝湯”“獨活湯”“八風散”“石斛酒”等治療風毒腳弱的大方。除此之外還重視灸法,主張在大椎、百會、肩井、膻中、巨闕、風市、三里、上巨虛、下巨虛、懸鐘等穴施灸[3]。
由此看來,兩晉時期“風毒腳氣”論治體系雛形基本形成,醫(yī)家們對該病的診斷、臨床表現(xiàn)都有較清晰的認識,病機上以“風毒”一以貫之,治療方式多樣化,包括了湯劑、散劑、酒劑、艾灸,用于辨證論治的方藥體系基本成熟,且為后世醫(yī)家延用。
唐朝時期,《備急千金要方》《外臺秘要方》收錄了大量漢唐期間關(guān)于“風毒腳氣”的醫(yī)療經(jīng)驗。其中孫思邈結(jié)合自身臨床實踐,將經(jīng)用“灼然有效”的前人經(jīng)驗組織成一套實用的辨治體系,可謂集前人之大成者。二書主張“風毒腳氣”的治療,急性期以續(xù)命湯、竹瀝湯等祛風、散邪、解熱毒為主,緩解期以八風散、金牙酒、側(cè)子酒等補腎、益氣、祛風邪為主,同時重視艾灸、膏摩對該病的治療作用。以下對《千金方》《外臺秘要》在“風毒腳氣”上的貢獻作簡要介紹。
2.2.1 詳論“風毒腳氣”的臨床表現(xiàn)及發(fā)病誘因 二書詳盡地描述了“風毒腳氣”的臨床表現(xiàn),包括下肢無力、皮肉不仁、髀腿頑痹、轉(zhuǎn)筋、瘈疭、水腫等肢體表現(xiàn),不見光明、口噤不語等諸竅表現(xiàn),二便秘澀、憎食嘔吐、腹痛下利、精神昏憒、胸中沖悸等臟腑病變表現(xiàn),及腳氣沖心之危候。其中《備急千金要方》特別提出下肢無力為診斷此病的特異性癥狀,如文中所說“惟卒起腳屈弱不能動,以此為異耳”。同時,二書還詳細記載了該病的誘發(fā)原因,包括長時間處于濕冷或濕熱的環(huán)境、受涼、感受外邪、過勞、情志波動、產(chǎn)后、醉酒入房等。
2.2.2 確立了“風毒腳氣”辨證論治體系 二書根據(jù)病勢的急、緩,患者的脈證不同,將“風毒腳氣”分為急性期、緩解期論治,急性期以續(xù)命湯、竹瀝湯等祛風、散邪、解熱毒為主,緩解期以八風散、金牙酒、側(cè)子酒等補腎、益氣、祛風邪為主。多用麻黃、桂心、細辛、防風、秦艽、附子等辛溫發(fā)散之品以祛風透邪、振奮沉陽、通達陽氣,竹瀝、葛根、升麻、黃芩、石膏、羚羊角等寒涼之品清解熱毒、解肌退熱、制約熱藥剛燥之性,當歸、芍藥、川芎等養(yǎng)血通絡(luò),地黃、石斛、天門冬、山茱萸、牛膝、杜仲、五加皮等補益肝腎、起痿除痹,其中祛風之法貫徹始終。同時,以陰陽八綱理論指導“風毒腳氣”論治,強調(diào)了從脈證辨寒熱、虛實的重要性,且提出“腳氣”病多由氣實而死,甚少因服藥致虛而死,故主張不得畏懼發(fā)散而致虛,亦不得盲目大補,僅可在大虛短氣乏力、脈微弱的虛性患者,或者在疾病緩解期時,根據(jù)寒熱不同處以補藥。除此之外,還提出用吳茱萸、檳榔、半夏等“降逆下氣”之品治療腳氣上沖,補充了“風毒腳氣”如水腫、二便秘澀不通等諸多并發(fā)癥的處理方法。
2.2.3 強調(diào)了艾灸、膏摩在“風毒腳氣”治療上的重要作用 強調(diào)艾灸、膏摩對“風毒腳氣”肢體功能改善、感覺恢復、疼痛痙攣緩解起到重要作用,皆應當在疾病初起時就使用,且在篇中記載了神明白膏、莽草膏、野葛膏等外用制劑的配方。
宋金元時期各醫(yī)家繼承了晉唐時期論治“風毒腳氣”的經(jīng)驗,從祛風散邪、養(yǎng)血通絡(luò)、益氣補腎等法治療該病,并在此基礎(chǔ)上化裁出諸多效方。其中《圣濟總錄》以下肢水腫與否將“腳氣”病分為“濕腳氣”與“干腳氣”;陳無擇在其《三因極一病證方論》中將“腳氣”病劃分為六經(jīng)進行辨治,并分別處以方藥,條分縷析,多為后世醫(yī)家采用。另一方面,宋金元時期“腳氣”病遭受誤解、誤讀、誤用,加上張子和、朱丹溪等醫(yī)家強烈批判,“風毒腳氣”這個概念逐漸不受重視。
宋金元時期各醫(yī)家治療“風毒腳氣”雖然有所發(fā)揮,如《和劑局方》的換腿丸、四斤丸、烏藥順氣散,《普濟本事方》的茵芋圓、薏苡仁圓[5]等,但基本不脫離晉唐時期治療該病的理法方藥,且好用烏頭、附子、乳香、沒藥、五靈脂等藥。例如《仁齋直指方》的二十四味輕腳丸,用麻黃、羌活、防風、獨活、石楠葉、威靈仙祛風散邪,用當歸、川芎、五靈脂、乳香、沒藥養(yǎng)血通絡(luò),杜仲、牛膝、五加皮補腎起痿,用檳榔、木瓜等下氣除滿,上方用藥選擇、組方思路皆效法《千金方》及《外臺秘要》。另一方面,《脾胃論》中治療“足太陽經(jīng)之不行”的羌活勝濕湯,列有“如腿腳沉重無力者,加酒漢防己半錢,輕則附子,重則川烏頭少許,以為引用而行經(jīng)也”的加減法[6]40,可見“風毒腳氣”的論治思想對痿證的論治亦產(chǎn)生了影響。
“腳氣”病素有腫與不腫之別。晉唐時期下肢水腫曾作為診斷“腳氣”病的重要依據(jù),孫思邈特別指出“腳氣”有腫者,有不腫者,不必將下肢水腫作為“腳氣”病的診斷依據(jù)[1]154?!妒備洝犯鶕?jù)“腳氣”病是否兼挾下肢水腫,將該病進一步分為“干腳氣”“濕腳氣”,其中“干腳氣”見“皮膚痹,脛細酸疼,食減體瘦,藏府秘滯,上沖煩悶”,“濕腳氣”見“腳先腫滿,或下注生瘡,肌汗流下,兩腳熱疼,上攻心腹,咳嗽喘急,面浮膝腫,見食嘔吐”[7]。該分類對后世影響較大,諸醫(yī)家創(chuàng)制了相應的方劑,如《類編朱氏集驗醫(yī)方》治療“濕腳氣”的雞鳴散。
陳無擇認為,“腳氣”病病情復雜,病位較深,“隨臟氣虛實寒熱發(fā)動,故得氣名”,病性可涉及風寒暑濕,主張將“腳氣”病分為三陰三陽六經(jīng)論治,此三陰三陽既包括經(jīng)絡(luò)概念,也包括《傷寒論》中六經(jīng)的概念,同時以脈診來分陰陽,辨表里,寒則溫之,熱則寒之,表則散,里則下,虛則補,隨證施治。例如太陽經(jīng)“腳氣”,除了行步艱難,手足攣痹外,可見到憎寒發(fā)熱、畏寒惡風,頭痛眩暈,腰重,關(guān)節(jié)痛等太陽經(jīng)表諸證,所使用的麻黃左經(jīng)湯,包含麻黃、桂心、羌活、防風、細辛、防己等風藥,實際上是續(xù)命湯的變方[8]。
3.4.1 “腳氣”概念模糊 由于“腳氣”所包含的癥狀繁多,缺乏規(guī)范的診斷標準等原因,宋金元時期“腳氣”的概念呈多元化,即存在多種含義,與痹證、痿證、厥證、瘡瘍、濕瘡[8-9]等多種內(nèi)外科疾病混淆。例如李東垣《醫(yī)學發(fā)明》提到,“腳氣”病為水濕所導致,因飲酒無度,脾氣本弱不能運化水濕,水濕下流而成,證見“肢節(jié)煩疼,肩背沉重,胸膈不利,及遍身疼痛,下至于足脛,腫痛不可忍”[6]187,主張使用當歸拈痛湯、羌活導滯湯等方治療,只字未提腳弱等關(guān)鍵癥狀,此處“腳氣”當作痹證、痛風解。又如《三因極一病證方論》中載加味敗毒散“治三陽經(jīng)腳氣流注,腳踝上焮熱赤腫,寒熱如瘧,自汗,惡風,或無汗惡寒”,此處又將“腳氣”與瘡瘍或熱性痹證等相混稱。
3.4.2 痿證的認識導致用風藥治療下肢緩弱遭受懷疑 金元四大家推崇《素問》《靈樞》諸部經(jīng)典,凡論病先考據(jù)先圣之言?!端貑枴氛擆糇C多從肺熱葉焦、濕熱不攘、脾不為胃行其津液等方面論述,與用風藥治療同為下肢緩弱無力的“腳氣”病相矛盾,因此受到以張子和、朱丹溪為代表的醫(yī)家的質(zhì)疑和抨擊[10]。如張子和在《儒門事親》中說到“今之行藥者,凡見腳膝痿弱,難于行步,或一足不伸,便作寒濕腳氣治之,驟用烏、附、乳、沒、自然銅、威靈仙之類……痿弱轉(zhuǎn)加,如此而死,豈亦天乎!……蓋以痿,肺熱為本,葉焦而成痿,以此傳于五臟,豈有寒歟”[9]。
3.4.3 《局方》的盛行削弱了醫(yī)者辨證施治的意識 《和劑局方》是宋朝官修方書,影響深遠,但舍棄辨證論治,對病套方,積弊非淺,正如朱丹溪在《局方發(fā)揮》所說“今乃集前人已效之方,應今人無限之病,何異刻舟求劍、按圖索驥?冀其偶中也,難矣”[11]33?!逗蛣┚址健分小澳_氣”附于“諸風”之下,收集了前人小續(xù)命湯、防風湯、排風湯等諸多辛燥之方,但卻忽略加減變通之法,執(zhí)方對病,實際已失《備急千金要方》中辨寒熱虛實之辨證論治精神。
明清時期,眾醫(yī)家歸納了漢唐乃至宋金元時期治療“腳氣”病的思想和方藥,或博采眾方,逐條匯編,或臨證取舍,成一家之言,且往往將“腳氣”病與痿證并論,二者界限模糊不清。其中,陳修園、戴原禮等部分醫(yī)家在論述“腳氣”病時,未強調(diào)“風藥”舉足輕重的地位,而好用檳榔、木瓜等藥,陳修園更稱雞鳴散為“腳氣”病第一品藥[12]。
明清時期,“腳氣”病的治療可分為不強調(diào)“風藥”、重視“風藥”兩派,前者以陳修園、戴原禮為代表,后者以徐靈胎、張璐為代表。在《秘傳證治要訣》中,戴原禮治療該病重視芳香化濁、除濕理氣之法,認為“腳氣”無論干濕,皆可用除濕湯加木瓜、檳榔、白芷,雖有提及小續(xù)命湯或配伍“風藥”,但皆歸為從屬地位[13];《證治準繩》將“腳氣”病分屬風勝、寒勝、濕勝、暑勝,分別處以越婢加術(shù)湯、酒浸牛膝丸、除濕湯、清暑益氣湯,而不強調(diào)“風藥”貫徹始終的思想[14]。而以徐靈胎、張璐為代表的“祛風派”,多較完整地繼承了漢唐時期“風毒腳氣”的論治精神,如徐靈胎在《蘭臺軌范》中說到“治腳氣必兼風,此乃要決”[15]。
明清時期王肯堂、張璐等醫(yī)家對漢唐乃至宋金元時期治療“腳氣”病的思想和方藥進行了系統(tǒng)的整理和歸納,其參考文獻主要來源于《備急千金要方》《外臺秘要方》《圣濟總錄》《三因極一病證方論》《普濟本事方》《醫(yī)學發(fā)明》《丹溪心法》《秘傳證治要訣》等。
由于“腳氣”病與痿證在概念、臨床特點、理法方藥上皆有重疊之處,二者的界限問題素來懸而不解。針對此問題,明清時期眾醫(yī)家在歸納前人經(jīng)驗時,往往將“腳氣”病與痿證并論,回避二者的鑒別,且有“腳氣”方、痿證方混用的現(xiàn)象。例如《張氏醫(yī)通》論“腳氣”時有“暑勝者,煩渴身熱,或成水泡瘡,脈洪,清燥湯”,即用東垣治痿之法通治暑勝之“腳氣”[16]??梢姟澳_氣”病與痿證的關(guān)系及鑒別點模糊不清,這個問題直到今天仍未得到滿意的回答。
當前腳氣病專指維生素B1缺乏癥,該病可包含在《備急千金要方》“風毒腳氣”的范疇內(nèi),如書中載“常作榖白皮粥防之”[1]6(榖白皮又名楮白皮,富含B族維生素),但遠非晉唐時期“風毒腳氣”的全部內(nèi)涵。
風痱首見于《諸病源候論》,方藥附錄于《金匱要略》,經(jīng)過陳鼎三、陳瑞春、黃仕沛等醫(yī)家的點明,及眾多醫(yī)者的臨床驗證,風痱及續(xù)命湯的神秘面紗逐步被揭開。黃仕沛[17]認為凡是表現(xiàn)為運動障礙、感覺障礙、肢體偏枯或痿廢、神經(jīng)性疼痛的疾病,若無禁忌癥,皆可擇用續(xù)命湯。在風痱理論的指導下,續(xù)命湯用于治療多發(fā)性硬化、急性脊髓炎、格林—巴利綜合征、重癥肌無力、肌無力綜合征、運動神經(jīng)元病等多種以肢體痿廢不用為主癥的疾病[18-23],臨床上部分脊髓占位性病變、創(chuàng)傷性脊髓損傷用續(xù)命類方亦有效驗。嚴格來說,狹義的風痱?qū)V钢酗L的一種類型,如《備急千金要方·諸風·風痱第五》記載“夫風痱者,卒不能語,口噤,手足不遂而僵直者是也”[1]180,可伴有意識障礙[24]。上述所列多發(fā)性硬化、格林—巴利綜合征等以肢體痿廢不用為主癥的疾病當歸為“風毒腳氣”“緩風”等中醫(yī)病名中。由于風痱與“風毒腳氣”的理法方藥近似,故病名的分歧并不影響續(xù)命湯的療效?!肚Ы鸱健贰ⅰ锻馀_秘要》諸書載有詳細的“風毒腳氣”論治經(jīng)驗,例如存在麻黃禁忌癥患者的替代方劑、續(xù)命湯發(fā)汗后的后續(xù)方劑、預防疾病復發(fā)的方劑、腳氣沖心危癥的救急方劑、兼挾癥及并發(fā)癥的處理方法等,皆可作為當前風痱理論下使用續(xù)命湯的延伸和補充,具有一定啟發(fā)及指導意義。
由上可知,“風毒腳氣”的內(nèi)涵可能包括感染性或炎性神經(jīng)系統(tǒng)病變、神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變、神經(jīng)—肌肉接頭病變、神經(jīng)營養(yǎng)障礙性疾病、脊髓創(chuàng)傷、脊髓占位。除此之外,廖育群[25]認為晉唐時期“腳氣”病的流行與“煉丹服餌”導致的鉛、汞中毒有關(guān),其表現(xiàn)包括絞痛型、癱瘓型、腦型,《外臺秘要》有載“腳氣病經(jīng)服石藥發(fā)熱毒悶者,服之(紫雪丹)如神”可為此觀點佐證。蔣弢等[26]對比了“風毒腳氣”與現(xiàn)代醫(yī)學疾病的臨床表現(xiàn)后,提出前者可能包括與鉀代謝異常相關(guān)的周期性癱瘓,以低鉀、高血壓、神經(jīng)—肌肉綜合征為臨床表現(xiàn)的原發(fā)性醛固酮增多癥,甲狀腺疾病等猜想。臨床上,甲減可伴有肢體軟弱無力、黏液性水腫、心動過緩,參考“風毒腳氣”的思想使用深師腎著湯合麻黃附子細辛湯治療有效。由于中醫(yī)疾病分類方式、認識疾病的維度與現(xiàn)代醫(yī)學不同,所以在尋找現(xiàn)代醫(yī)學病名對應中醫(yī)病名時,難免掛一漏萬,而問題的關(guān)鍵在于如何把握“風毒腳氣”的理法方藥、論治思想,推而廣之,開拓臨床思路。
綜上所述,“風毒腳氣”經(jīng)歷了萌芽期、成熟期、轉(zhuǎn)折期、歸納期四期,曾在漢唐時期受到大力推崇,各大醫(yī)家從“風毒”立論,化裁出諸多療效卓越的方劑;但作為獨立于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的疾病體系,又在宋金元時期遭受誤讀,從“風毒”立論的觀點遭受懷疑,且影響至今。另一方面,“風毒腳氣”理法方藥的思想看似中斷,實際卻如藕斷絲連般代代傳承,在近現(xiàn)代逐漸開花結(jié)果。為了深入挖掘唐朝時期治療“風毒腳氣”的經(jīng)驗,指導當前臨床中以“下肢痿弱無力”為主要表現(xiàn)的疾病的治療,理清“風毒腳氣”與痿證之間的關(guān)系、“風毒腳氣”與痿證二者的中醫(yī)經(jīng)驗如何有機統(tǒng)一、“風毒腳氣”臨床經(jīng)驗總結(jié)等是有待解決的重要問題。