杜淵，王蔚，沈宏萍

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000）

0 引言

小兒咳嗽變異性哮喘（Cough variant asthma，CVA）是兒科臨床常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，常表現(xiàn)為反復(fù)刺激性咳嗽，慢性病程大于1個(gè)月，以干咳為主，而不伴喘息、呼吸急促等典型哮喘癥狀，肺部哮鳴音等亦不明顯，該病可在任何年齡發(fā)病，尤其是學(xué)齡前期和學(xué)齡期，成為兒童反復(fù)慢性咳嗽的主要原因[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明CVA屬過(guò)敏性咳嗽的類型，容易反復(fù)。因此，如何有效的控制和治療CVA是兒科醫(yī)師需要思考和面臨的重要問(wèn)題。本文綜合該病的中西醫(yī)主要治法，報(bào)道如下。

1 西醫(yī)治療

CVA的發(fā)病與氣道慢性炎癥和高反應(yīng)性、氣道重塑，以及免疫調(diào)節(jié)失衡密切相關(guān)[2]，因此西醫(yī)主要從抗炎（激素類藥物）、抗過(guò)敏（白三烯受體拮抗劑），擴(kuò)張支氣管，調(diào)節(jié)免疫力等方面著手，臨床報(bào)道常用藥物包括布地奈德、福莫特羅、丙卡特羅、氟替卡松、孟魯司特鈉、西替利嗪、氯雷他定、酮替芬等。唐靜雅[3]觀察布地奈德氣霧劑聯(lián)合孟魯司特鈉治療CVA對(duì)肺功能和血清炎癥因子的影響，評(píng)估臨床療效，用藥后總有效率達(dá)100%，患兒肺功能指標(biāo)，包括肺活量（VC）、第1秒用量呼氣容積（FEV1）和呼氣峰值流速（PEF）均明顯增加，血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF α）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平明顯降低，說(shuō)明能有效改善患兒的肺功能水平并降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，療效確切。陳凈等[4]探討布地奈德福莫特羅粉吸入劑對(duì)CVA患兒免疫功能的影響，并評(píng)估安全性，結(jié)果與對(duì)照組（單純孟魯司特鈉口服）相比，觀察組患兒血清IL-6、免疫球蛋白E（IgE）、降鈣素原（PCT）水平顯著降低（P＜0.05），說(shuō)明能明顯改善免疫功能，且具有較高的臨床安全性。周曉春[5]應(yīng)用丙卡特羅聯(lián)合西替利嗪治療CVA患兒，治療1月后，患兒用力肺活量（FVC）、FEV1，PEF水平均明顯提高，總有效率亦明顯提高。沈昀[6]聯(lián)合孟魯司特鈉及丙酸氟替卡松治療CVA，評(píng)估臨床療效和安全性，治療3個(gè)月后，觀察組患兒總有效率為92.31%，與對(duì)照組（單純孟魯司特鈉口服）比較，患兒肺功能FEV1、潮氣量/體質(zhì)量（TV/kg）、吸氣時(shí)間（TI）、潮氣量（TV）等指標(biāo)均明顯改善，患兒癥狀積分明顯降低，不良反應(yīng)發(fā)生與對(duì)照組無(wú)明顯差異，說(shuō)明治療效果明顯且具有安全性，值得推廣。李旺輝等[7]對(duì)CVA患兒采用酮替芬聯(lián)合氯雷他定治療，結(jié)果總有效率96.67%，可明顯縮短患兒哮喘及咳嗽消失時(shí)間，改善患兒肺功能指標(biāo)，獲得滿意療效。此外臨床亦有報(bào)道應(yīng)用沙丁胺醇、匹多莫德等治療獲得明顯療效[8-9]。

2 中醫(yī)治療

中醫(yī)對(duì)CVA的治療在辨病辨證基礎(chǔ)上結(jié)合小兒的生理病理學(xué)特點(diǎn)，認(rèn)為發(fā)作期主要表現(xiàn)為寒證（風(fēng)寒襲肺）和熱證（風(fēng)熱犯肺），緩解期以痰邪蘊(yùn)肺為主，穩(wěn)定期則表現(xiàn)為肺脾腎虛[10]?！靶爸鶞悾錃獗靥摗?，故易反復(fù)發(fā)作。治療上根據(jù)各證型予以疏風(fēng)散寒、清熱化痰、宣肺止咳、降氣平喘、舒肝健脾、補(bǔ)肺益腎等扶正驅(qū)邪以達(dá)到 “正氣存內(nèi)，邪不可干”的平和狀態(tài)。趙孟強(qiáng)等[11]給予風(fēng)邪襲肺CVA患兒“疏風(fēng)止咳方”（麻黃、杏仁、半夏、陳皮、紫蘇子、款冬花、荊芥、防風(fēng)、川芎、甘草）治療，與對(duì)照組（僅孟魯司特鈉口服）比較，總有效率明顯增加，中醫(yī)癥狀積分明顯降低，患兒血清白細(xì)胞介素-4（IL-4）、嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）計(jì)數(shù)均明顯降低，復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組。胡燕等[12]研究“加味五虎湯”治療痰熱壅肺型CVA的作用機(jī)制及臨床療效，觀察組予加味五虎湯（麻黃、杏仁、石膏、黃芩、前胡、法半夏、桑白皮、陳皮、茯苓、天竺黃、甘草等），患兒總有效率顯著增高，中醫(yī)證候積分顯著降低，患兒血清IL-4、IgE、TNF-α的水平均明顯降低，血清白細(xì)胞介素-2（IL-2）水平明顯升高，說(shuō)明確有顯著療效，其機(jī)制可能與抑制氣道炎癥及調(diào)節(jié)Th1/Th2細(xì)胞亞群失衡有關(guān)。邱艷艷等[13]采用“小兒益氣平喘顆粒”（黃芪、黨參、白術(shù)、防風(fēng)、麥冬、五味子、茯苓、沙參、陳皮、炙甘草）治療CVA緩解期證屬肺脾氣虛型，總有效率為92.8%，肺功能FVC、PEF、FEV1、FEV1/FVC指標(biāo)較對(duì)照組明顯升高，患兒血清IgA、IgG和CD+3、CD+8水平均明顯上升，IgE和CD+4、CD+4/CD+8的水平明顯降低，IL-6、TNF-α水平亦明顯降低，說(shuō)明該藥能調(diào)節(jié)患兒免疫功能和炎癥狀態(tài)，改善肺功能，提高臨床療效。

“內(nèi)外合治”是中醫(yī)治療疾病的特色，對(duì)于CVA患兒采用內(nèi)服中藥聯(lián)合外治療法能提高臨床療效。常用外治法包括穴位敷貼、拔罐、推拿按摩等。陳桂花[14]采用中藥貼劑（白芥子、甘遂、細(xì)辛、延胡索等）開(kāi)展三伏貼治療CVA的臨床研究，取大椎、肺俞、膈俞、膻中、天突穴，治療后患兒1年內(nèi)CVA的復(fù)發(fā)次數(shù)和急診就診次數(shù)明顯降低，肺功能最大呼氣中期流量（MMEF）、排出25%肺活量后用力呼氣量（FEF25）、PEF、FEV1均明顯改善，說(shuō)明能顯著提高患兒生活質(zhì)量，恢復(fù)氣道功能。黃文通等[15]采用藥罐法治療CVA患兒，選擇“蘇黃止咳湯”（炙麻黃、五味子、紫蘇子、蟬蛻、前胡、枇杷葉、牛蒡子、紫蘇葉）制備煮水藥罐，用專用竹制藥罐取定喘，大椎，肺俞穴，風(fēng)門(mén)吸附治療，患兒中醫(yī)癥狀積分明顯降低，呼出氣一氧化氮（Fe NO）水平和血清IL-6、EOS水平均顯著減低，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，說(shuō)明能有效改善患兒癥狀及氣道炎癥反應(yīng)，具有較好的安全性。劉燕玲等[16]觀察小兒推拿療法（推肺經(jīng)，補(bǔ)脾經(jīng)，揉膻中，揉擦肺俞，運(yùn)內(nèi)八卦，按揉足三里，捏脊）聯(lián)合熱敏灸治療CVA的臨床療效，熱敏灸艾條選穴為肺俞、中脘、膻中、足三里，觀察組患兒愈顯率為90%，復(fù)發(fā)率為6.6%，較對(duì)照組明顯改善，中醫(yī)癥狀量化積分亦明顯降低且優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明具有良好療效。另外，亦有報(bào)道運(yùn)用電針?lè)ㄖ委熜篊VA，能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫及炎癥反應(yīng)，取得滿意療效[17]。

3 結(jié)論

西醫(yī)治療小兒CVA主要使用糖皮質(zhì)激素類藥物、白三烯受體抑制劑、免疫增強(qiáng)劑、支氣管舒張劑；中藥輔助治療能明顯提高療效，降低復(fù)發(fā)率，作用機(jī)制可能與對(duì)抗機(jī)體炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫功能，改善肺功能有關(guān)；中醫(yī)外治療法有助于增強(qiáng)療效，提高患兒生活質(zhì)量。臨證時(shí)需結(jié)合患兒具體情況，西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證結(jié)合，充分考慮依從性，在疾病不同階段，有選擇性的運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的方法進(jìn)行治療。