吳紅玉，何琳，高澤偉，潘海文

（佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

0 引言

骨肉瘤是兒童和青少年期常見的惡性骨腫瘤之一，年發(fā)病率為4～6/100萬，隨著輔助化療下的保肢綜合治療在臨床順利開展，使患者免受截肢的痛苦。如何實(shí)現(xiàn)有效的保肢治療是目前治療的重點(diǎn)，腫瘤瘤段切除、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是當(dāng)前備受關(guān)注的保肢方法之一[1]。由于腫瘤發(fā)病部位主要位于四肢長管狀骨干骺端，尤其是股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端，術(shù)中如何有效切除腫瘤、重建關(guān)節(jié)功能是手術(shù)治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。此類手術(shù)難度大，?？菩詮?qiáng)，因此，熟練的手術(shù)配合尤為重要[2]。我院于2020年1月至2020年12月行膝關(guān)節(jié)骨肉瘤瘤段切除組配式旋轉(zhuǎn)鉸鏈人工假體置換術(shù)9例，收到了比較滿意的臨床療效?，F(xiàn)將手術(shù)配合進(jìn)行總結(jié)，以饗同道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料。選取我院2020年1月至2020年12月行膝關(guān)節(jié)骨肉瘤瘤段切除組配式旋轉(zhuǎn)鉸鏈人工假體置換術(shù)患者9例，本組9例均為男性，年齡14～57歲。其中股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤4例，脛骨近端骨肉瘤5例。術(shù)前完善肢體X-ray、CT、MRI檢查，胸與雙肺CT平掃確認(rèn)無轉(zhuǎn)移；行病灶穿刺活檢確診；行骨肉瘤化療2周；復(fù)查肢體全長正側(cè)位X-ray確認(rèn)力線、肢體長度；復(fù)查肢體并行傷側(cè)肢體CT確認(rèn)腫物與重要血管、神經(jīng)的關(guān)系。完善術(shù)前檢查，備血檢查與術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)手術(shù)[3]。

1.2 方法。9例手術(shù)均在插管全麻下行手術(shù)，采用瘤段切除并術(shù)中快速冰凍病理檢查再次確認(rèn)骨肉瘤，截骨端髓腔組織術(shù)中快速冰凍病理檢查確認(rèn)無瘤，術(shù)中瘤段及包塊完整切除、離體后，行人工假體植入術(shù)重建膝關(guān)節(jié)功能。具體如下：

首先，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。手術(shù)醫(yī)生，麻醉醫(yī)生與?？菩〗M共同創(chuàng)建微信討論群，提前共享手術(shù)患者病情信息，及時(shí)指出手術(shù)的重難點(diǎn)及術(shù)中注意事項(xiàng)，及時(shí)更新手術(shù)配合要點(diǎn)，將圍術(shù)期治療手段具體化、個(gè)性化。術(shù)前一天訪視患者，評(píng)估患者皮膚彈性、完整性及外周血管質(zhì)量；評(píng)估患者四肢肌力及皮膚敏感度，確認(rèn)化療藥物停用時(shí)間是否已足3周以上，檢查手術(shù)部位皮膚備皮情況。告知患者及家屬術(shù)中留置尿管的必要性及風(fēng)險(xiǎn)，告知壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防措施。術(shù)中受壓處皮膚應(yīng)做好保護(hù)，患者身體固定妥當(dāng)，防止皮膚與金屬物品接觸，并調(diào)節(jié)室溫、使用液體加溫器等保暖措施。手術(shù)在層流潔凈手術(shù)室間進(jìn)行，嚴(yán)格控制人員數(shù)量，做好溫濕度管理。備好麻醉機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、高頻電刀、負(fù)壓吸引裝置、顯微鏡、自體血回輸機(jī)等，仔細(xì)檢查確保功能正常。術(shù)前與修復(fù)重建科、血管外科溝通，必要時(shí)術(shù)中會(huì)診。由于術(shù)中使用的人工假體的型號(hào)較為特殊、不常用，須保證耗材的名稱、型號(hào)、有效期及包裝完整性均在合格范圍內(nèi)。進(jìn)行血管探查時(shí)開啟的顯微器械、血管夾和各式血管縫線，瘤段切除后需更換的新無菌包及膝關(guān)節(jié)置換器械等，都應(yīng)準(zhǔn)備充分。器械醫(yī)護(hù)人員創(chuàng)建相對(duì)的“瘤區(qū)”及“無瘤區(qū)”，保存瘤體的紗布保持相對(duì)干燥，使用專用彎盤傳遞器械及腫瘤組織并放于”瘤區(qū)”，不可再次使用，保持術(shù)野干凈、干燥；術(shù)中截骨時(shí)遞無菌透明塑料擋板防止骨屑四濺，大量的骨屑?xì)埩粼趥诩笆中g(shù)臺(tái)上，腫瘤切除后應(yīng)使用41℃～43℃的無菌蒸餾水徹底沖洗傷口，防止腫瘤種植；傷口沖洗后，加蓋無菌治療單，更換手術(shù)器械、紗布、電刀及吸引裝置，上臺(tái)人員更換手套，瘤段切除前、后的器械要分開使用，防止腫瘤移植轉(zhuǎn)移和切口感染。手術(shù)切口大，步驟多，器械負(fù)責(zé)人員必須認(rèn)真清點(diǎn)術(shù)中所有用物，對(duì)無菌臺(tái)物品去向做到心中有數(shù)。進(jìn)行瘤體分離時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)備大量各式彎鉗供術(shù)者使用；分離至股動(dòng)靜脈時(shí)，備好硅膠管以便標(biāo)記血管及神經(jīng)；術(shù)中損傷大血管時(shí)，應(yīng)備好肝素生理鹽水（100 mg/支+0.9%NS500 mL），血管夾，顯微器械及6～0Prolene線協(xié)助術(shù)者行血管吻合，并及時(shí)收回帶線縫針，確保縫針數(shù)量正確；病變部位截除后，遞骨蠟封住截骨端髓腔，測量病變部位以獲得準(zhǔn)確截骨長度；熟練掌握假體工具的安裝和使用，正確傳遞擴(kuò)髓工具，截骨后沖洗術(shù)口。器械人員根據(jù)截骨長度選擇相應(yīng)的假體模塊，以便節(jié)省手術(shù)時(shí)間；安裝假體模型并測試無誤后，與巡回人員共同核對(duì)假體型號(hào)、有效期等內(nèi)容后開啟無菌假體；調(diào)試骨水泥時(shí)動(dòng)作嫻熟規(guī)范，提醒巡回人員記錄骨水泥調(diào)試時(shí)間；植入骨水泥時(shí)密切觀察病人病情變化?；颊呤中g(shù)范圍大且時(shí)間長，免疫功能低下，術(shù)前需嚴(yán)格把握用藥時(shí)機(jī)使用抗生素預(yù)防術(shù)后切口感染，如選擇半衰期短的抗菌藥物，手術(shù)時(shí)間≥3 h或失血量≥1500 mL，應(yīng)遵醫(yī)囑補(bǔ)充一個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第三次。術(shù)畢關(guān)腔前傷口局部預(yù)防性使用1 g萬古霉素粉劑以降低術(shù)后SSIs發(fā)生率，認(rèn)真核對(duì)各種藥物劑量和用法，嚴(yán)格遵守用藥規(guī)范。

4例股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤患者經(jīng)股骨遠(yuǎn)端前外側(cè)入路，5例脛骨近端骨肉瘤患者經(jīng)股骨下段前外側(cè)入路，深入肌層后遞電刀、角彎將股中肌及臨近瘤體的股外側(cè)肌切除；分離分支血管時(shí)備好圓針及2～0或3～0慕絲線予以結(jié)扎或縫扎止血；分離股神經(jīng)并游離腘動(dòng)靜脈，充分顯露股動(dòng)、靜脈，分離辨認(rèn)股深、股淺血管束，備好顯微器械、血管夾及6～0或7-0Prolene線，必要時(shí)需修補(bǔ)縫合血管。完全游離股骨下端測量截骨平面，遞電鋸截骨，髓腔取骨髓組織送冰凍病理檢查以確定截骨處髓腔正常[4]。瘤體取下后，遞測量尺協(xié)助主刀測量瘤段長度，根據(jù)長度組配好相應(yīng)的假體試模，屈膝，遞脛骨截骨導(dǎo)向器固定于踝關(guān)節(jié)上行脛骨平臺(tái)截骨；伸膝，股骨端擴(kuò)髓，其后在股骨側(cè)和脛骨側(cè)分別置入組配式旋轉(zhuǎn)鉸鏈人工假體試模。確定位置良好后，對(duì)傷口進(jìn)行沖洗并徹底止血；確定假體型號(hào)并經(jīng)雙人核對(duì)后開啟無菌假體，器械調(diào)制骨水泥，遞假體、壓迫器、骨錘進(jìn)行假體安裝，加壓使骨水泥凝固。觀察膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及下肢力線、髕骨活動(dòng)軌跡及下肢長度，后行腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌瓣移位與髕韌帶縫合重建伸膝功能[5-6]。由于患者身上同時(shí)留置了氣管導(dǎo)管、深靜脈導(dǎo)管、動(dòng)脈導(dǎo)管、外周靜脈通道、尿管等，應(yīng)做好管道標(biāo)識(shí)，并妥善固定，防止脫管。及時(shí)記錄患者出入量，動(dòng)態(tài)觀察病情。骨腫瘤手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，如果灌注不及時(shí)且有效，容易導(dǎo)致臟器功能損害甚至衰竭。臨床上采用血液稀釋法聯(lián)合控制性降壓控制術(shù)中出血，誘導(dǎo)麻醉后醫(yī)護(hù)人員建立一條中心靜脈通道，便于及時(shí)補(bǔ)充血容量。術(shù)中如需輸注血制品，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，保證患者安全。我院對(duì)其中7例患者應(yīng)用急性等容量血液稀釋（ANH），所有患者Hb＜100 g/L、無嚴(yán)重心腦血管病變影響腦血流灌注。通過監(jiān)測圍手術(shù)期血清電解質(zhì)變化、血色素水平變化、凝血功能的變化，表明ANH是圍術(shù)期自體輸血安全有效的方式，是節(jié)約用血的有效方法。

手術(shù)結(jié)束后將患者護(hù)送至麻醉恢復(fù)室，向麻醉恢復(fù)室人員做好交接班工作，使其了解患者手術(shù)情況。主要包括：觀察患者意識(shí)、神態(tài)及神經(jīng)反射情況；觀察心電圖、血壓及血氧飽和度，尿量及血鉀等電解質(zhì)變化；觀察手術(shù)切口有無滲血、皮下血腫，引流液顏色及容量變化；觀察患肢皮膚溫度、肢端血運(yùn)及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況；正確擺放患者體位，防止因患者蘇醒時(shí)煩躁不安導(dǎo)致患肢切口出血或管道脫落。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)觀測：患者術(shù)中是否損傷患肢神經(jīng)血管引起大出血；人工假體有無松動(dòng)，人工關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)關(guān)系是否良好；②院內(nèi)并發(fā)癥指標(biāo)觀測：術(shù)后是否發(fā)生下肢靜脈栓塞、骨-筋膜室綜合征、切口感染、呼吸系統(tǒng)或泌尿系統(tǒng)感染、壓瘡等嚴(yán)重并發(fā)癥；③隨訪指標(biāo)觀測：采用肌肉骨骼腫瘤協(xié)會(huì)（MSTS）功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，了解患者膝關(guān)節(jié)功能以及是否出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移跡象。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中相關(guān)情況：9例患者手術(shù)過程均順利，手術(shù)時(shí)間歷時(shí)3.25～5.3 h，平均手術(shù)時(shí)間為（3.40±0.5）h；其中2例患者出血量分別為1000 mL和1500 mL，其余患者出血量為200～500 mL，平均出血量為（350±55）mL；術(shù)后X光片復(fù)查，人工關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)關(guān)節(jié)正常，假體位置適宜、無松動(dòng)。

2.2 院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況：無患者出現(xiàn)淺表軟組織感染或皮膚局部壞死或院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 術(shù)后隨訪情況：截至2021年3月，9例患者皆獲得隨訪，最長隨訪時(shí)間15個(gè)月，MSTS93功能評(píng)分為19～28分，平均24分，其中3例患者肺部轉(zhuǎn)移，其余無局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。

3 討論

我科現(xiàn)有骨腫瘤?？平M長1人，巡回人員常規(guī)配備3人，器械負(fù)責(zé)人員常規(guī)配備5人。通過制訂標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施內(nèi)容，專科組長對(duì)負(fù)責(zé)人員進(jìn)行培訓(xùn)，重點(diǎn)針對(duì)關(guān)節(jié)假體的測量及組配方法，多次授課，熟練掌握假體的組裝方法及調(diào)試技巧，在術(shù)中瘤段切除后，即可獨(dú)立選擇及組裝假體試模，正確傳遞試模工具，減少因選擇及組裝試模工具所造成對(duì)手術(shù)時(shí)間的延長，提高手術(shù)質(zhì)量，保障患者安全[7-8]。

對(duì)于任何一種手術(shù)，特別是新型手術(shù)的發(fā)展，充分的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)能夠順利進(jìn)行的重要保障。醫(yī)療人員應(yīng)加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，術(shù)前充分了解手術(shù)步驟及術(shù)中需要配合的要點(diǎn)，才能確保手術(shù)過程順利，確保患者安全。