王維亮，何德平，童曉萍，葉家榮，林杏華，楊力褀，汪美紅

（廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510120）

0 引言

呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)目前在我國已廣泛應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)各種疾病，已成為PCCM專科診療核心技術(shù)之一，帶動了PCCM?？频娘w速發(fā)展[1]。呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)是PCCM?？漆t(yī)師必須掌握的核心技能。熟練掌握呼吸內(nèi)鏡檢查及常規(guī)診療技術(shù)是呼吸介入醫(yī)師進(jìn)一步掌握鏡下三、四級介入治療、超聲氣管鏡引導(dǎo)穿刺、硬鏡、內(nèi)科胸腔鏡等技術(shù)的基礎(chǔ)。教會PCCM?？埔?guī)培醫(yī)生在規(guī)培階段掌握呼吸內(nèi)鏡的操作與診療要點，并能規(guī)范進(jìn)行呼吸內(nèi)鏡的操作，是臨床帶教醫(yī)師的重要任務(wù)[2-3]。現(xiàn)將近年來的帶教要點和體會總結(jié)如下。

1 帶教目標(biāo)

對于PCCM?？埔?guī)培醫(yī)師呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)的培訓(xùn)目標(biāo)應(yīng)該限定在獨立完成呼吸內(nèi)鏡初級階段診療技術(shù)，不宜涉及獨立完成氣道內(nèi)球囊擴張術(shù)、氣管支架置入與取出、氣道內(nèi)腫瘤的治療、EBUS-TBNA等各種高級階段的支氣管鏡下介入治療技術(shù)。

2 帶教要點

2.1 理論教學(xué)。理論是實踐的基礎(chǔ)。進(jìn)行呼吸內(nèi)鏡操作前，要全面講解相關(guān)的理論知識，規(guī)培醫(yī)師應(yīng)重點掌握：①充分認(rèn)識支氣管鏡的結(jié)構(gòu)與性能、工作原理，以便能充分靈活、準(zhǔn)確地操作氣管鏡以及保護支氣管鏡；②熟悉呼吸系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)，利用圖譜及視頻等，讓規(guī)培醫(yī)師對于每個肺葉、肺段的開口爛熟于心，以及對常見變異結(jié)構(gòu)有一定的認(rèn)識。應(yīng)重點掌握胸部CT圖像定位與鏡下所見的對應(yīng)關(guān)系，在進(jìn)行檢查是應(yīng)將目標(biāo)肺葉做出如下轉(zhuǎn)向以對應(yīng)鏡下關(guān)系：右上葉：左轉(zhuǎn)90°，左上葉：右轉(zhuǎn)90°，將電腦屏幕的CT圖像轉(zhuǎn)為上葉位于下方即可，中葉、下葉、舌葉：鏡像翻轉(zhuǎn)即可，背段不用轉(zhuǎn)向；③呼吸內(nèi)鏡檢查的禁忌證要求比其他內(nèi)鏡更嚴(yán)格，規(guī)培醫(yī)師應(yīng)熟悉呼吸內(nèi)鏡檢查的禁忌證及并發(fā)癥，檢查前核對患者的血常規(guī)、凝血功能、心電圖、胸部影像學(xué)等，培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師檢查前安全核對的習(xí)慣。規(guī)培醫(yī)生熟悉檢查時大咯血、心律失常、支氣管痙攣、藥物過敏、喉頭水腫等并發(fā)癥的預(yù)防和處理流程。

2.2 實踐操作

2.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：在許可規(guī)培醫(yī)師動手操作前，必須指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范、全面的術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前準(zhǔn)備的目的評估適應(yīng)證、禁忌證、以及麻醉方式。其內(nèi)容應(yīng)包括但不限于：①復(fù)習(xí)及詢問患者病史，詢問有無鼻相關(guān)疾病如鼻息肉、鼻中隔偏曲、鼻咽Ca等；②仔細(xì)閱讀病人檢查結(jié)果，重點在血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血、心電圖、胸部CT等；③測量血壓、心率、血氧飽和度等基本生命體征；④詢問術(shù)前有無禁食禁飲以及禁食禁飲時間是否足夠，是否存在胃潴留可能；⑤檢查前30 min內(nèi)是否2%利多卡因注射液霧化；⑥是否服用特殊藥物如抗凝、抗聚藥物等；⑦與帶教老師商量并確定診療項目，如留氣道分泌物檢查、灌洗、活檢、刷檢等，需要準(zhǔn)備的內(nèi)鏡型號，及相關(guān)檢查的物品，確定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方式。

2.2.2 呼吸內(nèi)鏡檢查操作技巧：進(jìn)行呼吸內(nèi)鏡檢查時，應(yīng)注意以下技巧：①常規(guī)經(jīng)鼻腔進(jìn)鏡，以中鼻道、下鼻道為主，檢查前使用利多卡因注射液濕潤的棉簽探查選擇空間大的鼻腔、鼻道，鏡子順利通過鼻咽部后，停留于會厭稍上方開始邊浸潤麻醉邊進(jìn)鏡；②鏡下局部浸潤麻醉應(yīng)遵循由近及遠(yuǎn)順序：聲門1 mL×2次→氣管上段2 mL×2次→右主支氣管、右中間支氣管各1 mL→左主支氣管近端、遠(yuǎn)端各1 mL→隆突1 mL，氣管鏡退至氣管停留1 min。必要時可在重點觀察部位加強局部麻醉；霧化+鏡下局部浸潤麻醉2%利多卡因注射液總用量不宜超過20 mL；③向規(guī)培生強調(diào)切忌在無視野狀態(tài)下進(jìn)鏡，以防出現(xiàn)黏膜出血、聲帶損傷等并發(fā)癥。應(yīng)在聲門開放時進(jìn)入聲門，切忌用力送鏡和過多刺激聲帶，避免造成聲帶水腫或損傷；進(jìn)入氣道后保持鏡子前端位于管腔中央，勻速逐步進(jìn)入遠(yuǎn)端支氣管；左右兩側(cè)支氣管遵循先健側(cè)后患側(cè)或先右側(cè)后左側(cè)、先上葉后下葉的循序進(jìn)行檢查，進(jìn)入右側(cè)是鏡身右轉(zhuǎn)約90°，輕壓方向盤，進(jìn)入左側(cè)時鏡身左轉(zhuǎn)約90°，輕壓方向盤；壓方向盤的同時輕柔送鏡；④帶教老師應(yīng)該先手把手，然后逐漸過渡到放手不放眼，在鏡下指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)生認(rèn)識各肺葉、肺段支氣管開口及走行特點，引導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師檢查擬定的重點部位，讓規(guī)培醫(yī)師多動手，培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)生鏡隨手動，手隨心動，人鏡合一的狀態(tài)。

2.2.3 呼吸內(nèi)鏡下常見診療操作技巧：呼吸內(nèi)鏡下常見診療操作包括氣道內(nèi)分泌物或肺泡灌洗液的留取，目標(biāo)病灶的活檢及刷檢等。留取分泌物或肺泡灌洗液行病原學(xué)檢查時應(yīng)注意不能在內(nèi)鏡進(jìn)入聲門前的上呼吸道部位進(jìn)行抽吸，避免上呼吸道菌群污染影響檢查結(jié)果；行肺泡灌洗時應(yīng)該在目標(biāo)肺段開口再次局麻，灌洗過程中內(nèi)鏡前端與肺段開口緊密嵌頓，保證灌洗液體盡量多的進(jìn)入目標(biāo)肺段遠(yuǎn)端；回收灌洗液過程中還應(yīng)注意負(fù)壓避免過大導(dǎo)致局部黏膜出血。氣道內(nèi)肉眼可見病灶的活檢、刷檢，應(yīng)將病灶置于氣管鏡治療鉗道下方（如FUJINON、Olympus品牌鏡子為鏡下3點鐘方向，PENTAX品牌鏡子為鏡下9點鐘方向），操作前局部給予腎上腺素噴灑以減少出血，操作過程中保證視野清晰、動作輕柔、緩進(jìn)緩出。經(jīng)支氣管鏡肺活檢（TBLB）或刷檢時，輸送活檢鉗或刷子時應(yīng)輕柔，送達(dá)遠(yuǎn)端病灶部位，稍輕壓用力不能推進(jìn)時，后退1～2 cm，再囑咐助手張開活檢鉗或推出刷子，進(jìn)行標(biāo)本采取后退出過程應(yīng)緩慢退出，避免用力過猛導(dǎo)致大出血或折斷刷子。

2.3 院感防護。呼吸內(nèi)鏡檢查會產(chǎn)生大量氣溶膠，而呼吸內(nèi)鏡檢查常接觸結(jié)核菌、多重耐藥菌、病毒等感染的患者，做好自身防護以及手衛(wèi)生能夠有效預(yù)防院感的發(fā)生從入科第一天起就應(yīng)培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師院感防護觀念和規(guī)范操作，不僅保護自己，也能保護患者[4-5]。

3 帶教體會

為達(dá)到目標(biāo)帶教效果，我們制定了全面的帶教計劃，包括考查基礎(chǔ)理論授課-手把手-獨立操作-考核等環(huán)節(jié)，以期達(dá)到出科前規(guī)培醫(yī)師可獨立完成呼吸內(nèi)鏡檢查及鏡下常見的診療常規(guī)技術(shù)。首先，要對規(guī)培醫(yī)生應(yīng)該進(jìn)行呼吸內(nèi)鏡的理論知識摸底，評估其理論、操作基礎(chǔ)水平，制定適宜的培訓(xùn)方案，根據(jù)方案的不同分配帶教老師。通過小課鞏固理論知識，結(jié)合視頻講解、實操演示教學(xué)等形式，向規(guī)培醫(yī)生傳遞呼吸內(nèi)鏡的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后常規(guī)處理流程，培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)生掌握常見并發(fā)癥的應(yīng)急處理能力。利用典型病例，提出問題并解決問題的教學(xué)流程，讓規(guī)培醫(yī)師對特殊病例及疑難病例進(jìn)行總結(jié)分析，達(dá)到溫故知新的效果。為了使規(guī)培醫(yī)師盡快熟悉操作鏡子，在進(jìn)入操作學(xué)習(xí)的前1周，會對學(xué)生進(jìn)行鏡子及相關(guān)操作器械進(jìn)行培訓(xùn)，并讓其參與內(nèi)鏡清洗以熟悉內(nèi)鏡構(gòu)造等。其次，在手把手教學(xué)階段，帶教老師會站在學(xué)生身后共同操作內(nèi)鏡，同時講解操作要點，規(guī)范學(xué)生的操作手法及技巧，初期應(yīng)進(jìn)行實時干預(yù)并指導(dǎo)，避免規(guī)培醫(yī)師獨立盲目操作，但帶教老師注意避免將手把手教學(xué)變成接手演示教學(xué)，真正的手把手教學(xué)可以樹立規(guī)培醫(yī)師自信力，增強學(xué)習(xí)的興趣[6]，同時能快速提高規(guī)培醫(yī)師對技術(shù)難點及技巧的掌握。手把手教學(xué)一段時間后，根據(jù)規(guī)培醫(yī)師的掌握能力，逐步過渡到放手不放眼的教學(xué)階段，這個階段重在用語言指導(dǎo)，進(jìn)一步提升規(guī)培醫(yī)師的操作規(guī)范。

規(guī)培期滿時應(yīng)對呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)相關(guān)的理論知識和內(nèi)鏡操作進(jìn)行考核。理論知識的考核包括內(nèi)鏡操作的適應(yīng)證、禁忌證、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的處理、并發(fā)癥的處理以及內(nèi)鏡診斷等多個方面的內(nèi)容，內(nèi)鏡操作的考核包括內(nèi)鏡操作的規(guī)范和內(nèi)鏡技術(shù)的掌握，包括鏡身通過插入成功率、誘發(fā)氣道痙攣的次數(shù)、病人血氧飽和度下降幅度、鏡身前端觸碰氣管壁的次數(shù)等指標(biāo)。

此外，帶教醫(yī)師應(yīng)設(shè)置每周固定時間的答疑會，及時解答規(guī)培醫(yī)師的的疑問。同時也需收集規(guī)培醫(yī)生的意見和建議，發(fā)現(xiàn)自身工作中的不足，及時總結(jié)經(jīng)驗，改進(jìn)帶教方式方法，不斷提高帶教水平，做到教學(xué)相長。

總之，規(guī)培醫(yī)師呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)學(xué)習(xí)的帶教：首先，應(yīng)強調(diào)理論學(xué)習(xí)[7]，制定規(guī)范的培訓(xùn)方案；操作前充分的理論學(xué)習(xí)準(zhǔn)備對于內(nèi)鏡教學(xué)可以起到事半功倍的作用，重點培訓(xùn)以下內(nèi)容：①呼吸系統(tǒng)支氣管解剖的三維立體結(jié)構(gòu)以及常見的鏡下表現(xiàn)；②呼吸內(nèi)鏡的適應(yīng)證及禁忌證；③常見并發(fā)癥的正確處理方式和原則；④了解設(shè)備使用特點、日常維護、保養(yǎng)、消毒等基本知識。其次應(yīng)注意多種教學(xué)模式結(jié)合，理論授課、觀摩學(xué)習(xí)、視頻學(xué)習(xí)、病例分享、手把手等模式，有條件的中心還應(yīng)開展體外模型或者動物模型練習(xí)。再次，要著重指導(dǎo)并發(fā)癥的防范及處理；內(nèi)鏡下檢查及治療，不可避免的會出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，常見的如出血、血氧下降、氣道痙攣等，甚至出現(xiàn)惡性心律失常，因此，積極的進(jìn)行防范和處理顯得尤為重要。最后，醫(yī)患溝通，在術(shù)前、術(shù)后都應(yīng)重視，良好的溝通可以增強患者完成檢查的信心和依從性[8]；在檢查過程中，要提醒規(guī)培生時刻觀察患者的情況，若患者不適，可放慢或暫停進(jìn)鏡，待患者情況好轉(zhuǎn)后再次嘗試檢查，充分保障檢查結(jié)果更加清晰；檢查結(jié)束后，讓患者休息一段時間并且做好檢查后的宣教。