王曉龍

（吉林大學(xué)口腔醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021）

0 引言

血栓的形成和栓塞是引起心血管缺血性疾病的主要原因[1]，患有心腦血管疾病的患者，需長(zhǎng)期服用抗血小板聚集藥物，預(yù)防血小板聚集和栓塞。隨著人口老齡化逐漸加重，患有心腦血管疾病需要進(jìn)行拔牙治療的患者逐漸增加，這些患者發(fā)生術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)比正常患者要高[2]，術(shù)后出血若處理不當(dāng)，引起感染大出血，嚴(yán)重影響患者生命健康。本文將近年文獻(xiàn)資料作為基礎(chǔ)，對(duì)接受抗血小板治療患者出現(xiàn)拔牙術(shù)后出血的相關(guān)因素進(jìn)行綜述，為臨床治療提供依據(jù)。

1 藥物因素

1.1 藥物種類。抗血小板藥物主要包括血栓素A2（TXA2）抑制劑、二磷酸腺苷P2Y12受體拮抗劑、非噻吩吡啶和磷酸二酯酶抑制劑等。血栓素A2（TXA2）抑制劑阿司匹林為預(yù)防心血管疾病金標(biāo)準(zhǔn)，通過抑制花生四烯酸環(huán)氧酶，阻斷TXA2的合成，抑制血小板激活，呈現(xiàn)抗血小板作用[3]。二磷酸腺苷P2Y12受體拮抗劑與血小板膜表面二磷酸腺苷受體結(jié)合，與二磷酸腺苷相偶聯(lián)受體競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合位點(diǎn)，從而發(fā)揮抑制血小板聚集作用，包括噻吩吡啶和非噻吩吡啶兩類。磷酸二酯酶抑制劑包括雙嘧達(dá)莫、西洛他唑等，環(huán)磷酸腺苷在血小板聚集中發(fā)揮重要信號(hào)傳導(dǎo)作用，磷酸二酯酶水解環(huán)磷酸腺苷，降低細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷水平，促進(jìn)血小板聚集，磷酸二酯酶抑制劑有效抑制血小板聚集。血小板的活化，聚集釋放等過程在心血管疾病中發(fā)揮重要作用，抗血小板藥物從多個(gè)步驟干擾血小板的激活釋放，抑制血小板黏附聚集從而防止血栓形成。有研究表明，抗血小板聚集藥物在治療劑量?jī)?nèi)不會(huì)導(dǎo)致出血等不良反應(yīng)的發(fā)生。

1.2 藥物管理。對(duì)于抗血小板治療患者在進(jìn)行拔牙手術(shù)之前是否應(yīng)該停藥存在很多爭(zhēng)議，本文對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，鄭玲[4]等針對(duì)口腔科常見抗血栓藥物對(duì)拔牙術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)影響進(jìn)行研究，412例中老年拔牙患者，分為兩組，一組應(yīng)用抗血栓藥物，一組未用，對(duì)兩組患者拔牙術(shù)后出血情況進(jìn)行對(duì)比。研究顯示，抗血栓藥物拔牙術(shù)后出血高于未用藥組但差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；所有接受抗血栓藥物治療的患者通過術(shù)后具體止血措施進(jìn)行處理，無嚴(yán)重出血事件發(fā)生。說明，單純進(jìn)行抗血栓治療的患者進(jìn)行拔牙手術(shù)是相對(duì)安全的，術(shù)前無需停用抗血小板聚集藥物。在接受抗血栓治療的患者需要進(jìn)行拔牙手術(shù)前，傳統(tǒng)的處理方式是停用抗血小板聚集藥物3～7 d，但拔牙術(shù)前停用抗血栓藥，增加了心腦血管血栓形成和血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，拔牙術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于停藥后血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，在拔牙術(shù)前對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，在術(shù)中良好縫合使用微創(chuàng)器械，精細(xì)操作流程，術(shù)后精細(xì)操作流程，可有效避免術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。

2 患者自身因素

2.1 凝血指標(biāo)。血漿凝血酶時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，有效監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)長(zhǎng)期應(yīng)用抗血小板聚集藥物的凝血指標(biāo)變化。邊喜梅[5]等對(duì)服用華法林患者調(diào)整國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值不同數(shù)值與拔牙術(shù)后出血相關(guān)性進(jìn)行研究，將150例需要進(jìn)行拔牙手術(shù)的患者作為研究對(duì)象，根據(jù)是否長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝治療分為兩組，研究組術(shù)前對(duì)華法林用量進(jìn)行調(diào)整從而改變相應(yīng)凝血指標(biāo)數(shù)值，根據(jù)術(shù)前凝血酶指標(biāo)分組對(duì)比，在嚴(yán)格無菌操作下進(jìn)行單顆患齒治療，對(duì)術(shù)后出血情況進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示長(zhǎng)期服用華法林抗凝治療覺得患者進(jìn)行拔牙手術(shù)時(shí)，術(shù)前凝血指標(biāo)在正常范圍，拔牙術(shù)后出血情況與正常差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明拔牙手術(shù)前不停用華法林是安全有效的，避免停藥導(dǎo)致的血栓形成栓塞風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 其他風(fēng)險(xiǎn)因素。伴有糖尿病、高血壓、肝臟疾病的口服抗凝藥患者進(jìn)行拔牙手術(shù)后出現(xiàn)術(shù)后出血的概率顯著提高。糖尿病患者因抵抗力降低，創(chuàng)面不易愈合，術(shù)后易發(fā)生感染，拔牙術(shù)前應(yīng)將血糖控制在正常范圍，手術(shù)前后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。急肝功能損害或急性期肝炎，肝功能損害可使凝血酶原和纖維蛋白原缺乏，維生素K在肝臟內(nèi)合成障礙，導(dǎo)致凝血因子缺乏，易引起術(shù)后出血不止，應(yīng)暫緩拔牙[6]。對(duì)于慢性肝炎及肝臟疾病處于穩(wěn)定期患者拔牙時(shí)間應(yīng)根據(jù)凝血酶原時(shí)間進(jìn)行判斷測(cè)定，為防止術(shù)后出血，術(shù)后應(yīng)使用維生素K等止血藥物。

3 手術(shù)因素

3.1 手術(shù)中操作。口腔血供豐富，術(shù)中不慎損傷動(dòng)脈，上頜牙進(jìn)行拔牙手術(shù)時(shí)，若上頜結(jié)節(jié)發(fā)生折斷可損傷牙槽后動(dòng)脈分支，下頜牙進(jìn)行手術(shù)時(shí)損傷下牙槽動(dòng)脈引起嚴(yán)重出血，斷裂動(dòng)脈縮入深部組織，出血點(diǎn)處理十分困難，處理不及時(shí)可引起嚴(yán)重出血甚至危及生命[7]。術(shù)中操作不當(dāng)使軟組織撕裂引起術(shù)后出現(xiàn)活動(dòng)性出血。術(shù)中未對(duì)牙槽窩內(nèi)肉芽組織進(jìn)行刮除，或者刮除不凈易引起術(shù)后滲血。術(shù)區(qū)局部炎癥較嚴(yán)重，引起周圍組織擴(kuò)張，充血水腫，觸及易出血。術(shù)后護(hù)理不當(dāng)，患者遵醫(yī)囑行為依從性不高，反復(fù)將血液吐出，飲酒，劇烈運(yùn)動(dòng)等導(dǎo)致術(shù)后出血。

3.2 術(shù)后止血措施。拔牙窩徹底清創(chuàng)清除，清除不良肉芽組織，牙齦拉攏減少創(chuàng)口。拔牙術(shù)后患者應(yīng)注意咬緊紗布棉球，進(jìn)行有效壓迫止血，24 h可冷敷，收縮血管，減少出血，促進(jìn)血凝塊形成。拔牙術(shù)后當(dāng)日避免漱口，次日可刷牙，窗口避免用舌體觸碰，防止創(chuàng)口出血感染[8]。進(jìn)食溫良食物，避免過硬過熱食物刺激創(chuàng)口，有出血傾向患者進(jìn)行留觀觀察，術(shù)后半小時(shí)觀察出血情況，未止血做進(jìn)一步處理。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，先進(jìn)的止血材料和止血方法接踵而出。白希婧[9]將膠原蛋白海綿應(yīng)用于下頜阻生牙拔除術(shù)中進(jìn)行研究，應(yīng)用膠原蛋白海綿患者術(shù)后出血發(fā)生率顯著低于常規(guī)治療組，術(shù)后疼痛程度顯著低于常規(guī)治療組。膠原蛋白海綿為醫(yī)用敷料，具有快速止血、防止粘連、加速傷口愈合等功效，對(duì)創(chuàng)口起保護(hù)作用，可防止傷口污染，促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)，敷料與創(chuàng)口親和力較強(qiáng)，均勻緊密黏附于創(chuàng)口，加速創(chuàng)口封閉，防止水分和體液流失，促進(jìn)肉芽組織上皮組織正常生長(zhǎng)，生物相容性較好，在拔牙手術(shù)中應(yīng)用膠原蛋白海綿可有效減少術(shù)后出血發(fā)生率，減輕患者術(shù)后疼痛，使患者生活質(zhì)量得到改善。馮廣智[10]等將透明質(zhì)酸應(yīng)用于微創(chuàng)拔牙術(shù)中進(jìn)行研究，應(yīng)用透明質(zhì)酸組術(shù)后出血低于應(yīng)用明膠海綿組，透明質(zhì)酸是構(gòu)成人體細(xì)胞間質(zhì)等結(jié)締組織的重要組成部分，在體內(nèi)具有保水、調(diào)節(jié)滲透壓、促進(jìn)細(xì)胞修復(fù)等作用，在拔牙手術(shù)后應(yīng)用透明質(zhì)酸可有效促進(jìn)細(xì)胞修復(fù)，利于創(chuàng)口恢復(fù)，減少術(shù)后出血。

隨著人口老齡化逐漸加重，心血管疾病呈上升趨勢(shì)，長(zhǎng)期服用抗血小板藥物抗凝藥物人數(shù)越來越多，這類人群進(jìn)行有創(chuàng)手術(shù)時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)較高。臨床上患者基礎(chǔ)疾病，病情嚴(yán)重程度及藥物用法用量不盡相同，哪些因素會(huì)引起術(shù)后出血尚未達(dá)成共識(shí)，本文對(duì)近年來文獻(xiàn)資料進(jìn)行分析，對(duì)接受抗血小板治療患者對(duì)拔牙術(shù)后出現(xiàn)出血的相關(guān)因素進(jìn)行探討。長(zhǎng)期使用抗凝藥物患者，凝血指標(biāo)在正常范圍內(nèi)，進(jìn)行拔牙手術(shù)無需停藥，單純使用抗血小板治療藥物時(shí)，進(jìn)行拔牙手術(shù)也不需停藥，避免停藥后血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。伴有糖尿病高血壓等基礎(chǔ)疾病，或伴有影響凝血功能疾病的患者進(jìn)行拔牙術(shù)后易引起出血，術(shù)者操作技能手術(shù)方式也會(huì)影響術(shù)后出血。