侯晨霞 陳彥玲 黃威威 崔金燕

作者單位: 010110 內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市,內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院（侯晨霞，崔金燕），內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（陳彥玲，黃威威）

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）是指用人工材料做成的假體替換病變的髖關(guān)節(jié)，以移除病變，減輕大多數(shù)患者的疼痛并改善其功能的一種治療方法[1-2]。目前該技術(shù)已經(jīng)成熟，但仍存在假體脫位、假體周?chē)腥?、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。研究[3]表明，有效的功能鍛煉有利于THR術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。有調(diào)查[4-5]發(fā)現(xiàn)，THR術(shù)后患者功能鍛煉依從性差，康復(fù)狀況不樂(lè)觀。依從性是個(gè)人行為與醫(yī)療或健康建議的一致程度[6]，是一個(gè)活躍的、有目的的、負(fù)責(zé)任的過(guò)程，它依賴(lài)于患者的承諾和醫(yī)生的目標(biāo)一致。缺乏依從性將會(huì)導(dǎo)致THR術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能障礙，病程延長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患者的治療、預(yù)后，浪費(fèi)不必要的衛(wèi)生資源。為提高患者功能鍛煉依從性，本文就THR術(shù)后患者功能鍛煉依從性的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 評(píng)價(jià)方法

對(duì)于THR術(shù)后患者下肢功能鍛煉的依從性，目前多采用客觀指標(biāo)、醫(yī)務(wù)人員評(píng)價(jià)或患者自我報(bào)告來(lái)評(píng)價(jià)患者功能鍛煉的依從性[7-9]，客觀指標(biāo)包括髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、步態(tài)分析、6 min步行測(cè)試、爬樓梯測(cè)試、骨關(guān)節(jié)炎等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。主觀測(cè)量有Tegner評(píng)分、Baecke問(wèn)卷、Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分等；客觀測(cè)量采用加速度計(jì)、測(cè)力儀等[10-11]。通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的定期監(jiān)督和遠(yuǎn)程指導(dǎo)獲取患者的運(yùn)動(dòng)記錄或自我報(bào)告，對(duì)患者的功能鍛煉依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)[12-14]。而國(guó)內(nèi)關(guān)于患者遠(yuǎn)程指導(dǎo)和患者自我報(bào)告的研究較少，可能受到患者接受程度、經(jīng)濟(jì)條件和地域等因素的限制。上述評(píng)價(jià)方法雖然可以了解到患者功能鍛煉的效果，但由于疾病本身及相關(guān)并發(fā)癥對(duì)評(píng)價(jià)方法的影響，可能使研究結(jié)果受到一定的影響。

THR術(shù)后患者功能鍛煉依從性評(píng)價(jià)方法分為：①完全依從，即患者按時(shí)按量鍛煉完成指定動(dòng)作；②部分依從，即患者家屬或醫(yī)務(wù)人員督促完成所要求的動(dòng)作；③不依從，即患者自愿減少指定的動(dòng)作或不活動(dòng)。甘玉云等[15]采用自制問(wèn)卷對(duì)THR術(shù)后患者功能鍛煉的依從性進(jìn)行評(píng)估。共10個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)按0~5分評(píng)，部分項(xiàng)目為逆行評(píng)分，評(píng)分越高，患者依從性越好。問(wèn)卷的效度為0.89，Cronbach’s系數(shù)為0.79。該問(wèn)卷項(xiàng)目數(shù)量適中，操作性好，適合在THR人群中使用。李信欣等[16]使用自制的依從性問(wèn)卷調(diào)查T(mén)HR術(shù)后患者功能鍛煉的依從性。問(wèn)卷內(nèi)容包括：身體鍛煉依從性維度，運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)依從性維度，主動(dòng)咨詢(xún)建議依從性維度，當(dāng)應(yīng)用于該人群時(shí)，效度為0.92，Cronbach’s系數(shù)為0.82。

2 研究現(xiàn)狀

Thomas等[17]使用加速計(jì)測(cè)量患者對(duì)功能鍛煉的依從性程度，結(jié)果顯示，患者依從性幾乎沒(méi)有明顯變化，這可能與患者久坐的生活方式難以改變有關(guān)。Robert等[18]對(duì)653名參與者采用問(wèn)卷方式調(diào)查患者康復(fù)訓(xùn)練依從性，參與者依從性只有67%。在英國(guó)的一項(xiàng)隊(duì)列研究中，采用EPIC身體活動(dòng)問(wèn)卷調(diào)查T(mén)HR術(shù)后患者功能鍛煉的依從性，結(jié)果顯示，參與者鍛煉依從性沒(méi)有增加，在某些情況下反而下降[19]。周娟[20]對(duì)THR術(shù)后患者的功能鍛煉進(jìn)行了“完全性依從、部分性依從和不依從性”三個(gè)層次的評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，完全性依從者僅為34%。采用上述評(píng)價(jià)方法調(diào)查該人群術(shù)后功能鍛煉的依從性，結(jié)果顯示依從性30%~60%[21-22]。由于上述研究納入的樣本量較少，問(wèn)卷的信度和效度未見(jiàn)報(bào)道，該研究結(jié)果的可靠性有待進(jìn)一步討論。

3 影響因素

3.1 不可干預(yù)因素

（1）年齡：年齡是患者術(shù)后功能鍛煉依從性的重要影響因素之一，THR術(shù)后患者多為老年人口，>70歲是功能鍛煉依從性的最佳預(yù)測(cè)因子[5]，參與者年齡越小鍛煉依從性水平越高[18]。分析原因可能與患者對(duì)康復(fù)的心理預(yù)期有關(guān)，年齡越大越容易接受較差的結(jié)果，而年齡越小越愿意以積極的態(tài)度面對(duì)疾病。

（2）性別：性別與THR術(shù)后鍛煉依從性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[16]。男性的鍛煉依從性高于女性[18]，女性是功能鍛煉依從性受限的預(yù)測(cè)因子[23]，研究結(jié)論的差別可能與源地域文化、樣本量較少，研究設(shè)計(jì)的不同等相關(guān)。

（3）體質(zhì)量指數(shù)（BMI）：THR術(shù)后患者體質(zhì)指數(shù)越低預(yù)示患者功能鍛煉依從性越好[18]。BMI是THR術(shù)后患者功能鍛煉依從性受限的顯著預(yù)測(cè)因子[23]。原因可能與患者體質(zhì)量越重，活動(dòng)上受限程度較大，鍛煉依從性越差。

（4）文化程度：AE等[13]對(duì)THR術(shù)后患者功能鍛煉依從性進(jìn)行干預(yù)性研究，結(jié)果顯示，干預(yù)期間患者鍛煉依從性為75.8%，在缺乏監(jiān)督時(shí)依從性下降到62.4%，出現(xiàn)這種現(xiàn)象可能與參于者受教育程度有關(guān)。司祺等[24]研究顯示，受教育水平越高，患者依從性越好。其原因可能是受教育程度越高的患者重視康復(fù)運(yùn)動(dòng)，其功能運(yùn)動(dòng)知識(shí)越豐富，運(yùn)動(dòng)依從性越好[22]。

（5）經(jīng)濟(jì)狀況：李信欣等[16]研究顯示，來(lái)自高收入家庭的患者比來(lái)自低收入家庭的患者在運(yùn)動(dòng)依從性方面表現(xiàn)的更好。原因可能與低收入家庭患者回家后更關(guān)心家庭的生計(jì)和債務(wù)，忽視了功能鍛煉的重要性。

3.2 可干預(yù)因素

（1）自我效能感：廣義的自我效能感是一種緩沖痛苦體驗(yàn)的信念資源因素，體現(xiàn)在患者對(duì)康復(fù)運(yùn)動(dòng)的可控制性上?；颊咦晕倚芨性礁?，其髖關(guān)節(jié)功恢復(fù)越好[25]。在挪威地區(qū)223名THR術(shù)后患者的前瞻性多中心研究結(jié)果也表明，自我效能感可以預(yù)測(cè)患者術(shù)后肢體康復(fù)狀況[26]。

（2）心理狀態(tài)：THR患者一般年齡偏大，患者出院后，由于下肢功能恢復(fù)不足，自我照顧能力差，害怕影響家人，在康復(fù)運(yùn)動(dòng)中容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不健康的心理問(wèn)題。THR術(shù)后患者功能鍛煉后焦慮和抑郁自評(píng)量表總分與Harris評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)，且相關(guān)程度隨著時(shí)間增加而增加，患者的心理狀態(tài)嚴(yán)重影響其鍛煉依從性[27]。因此，在康復(fù)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，需要隨時(shí)關(guān)注患者的心理狀態(tài)，給予干預(yù)措施，以減輕患者的心理不適，提高其鍛煉依從性。

（3）社會(huì)支持：是指一個(gè)人在其所處的環(huán)境中能夠應(yīng)對(duì)生活中的生理和心理壓力的資源[28]。它是THR術(shù)后患者最具潛力的功能鍛煉資源。Espen等[26]在THR治療患者的研究顯示，社會(huì)支持可以預(yù)測(cè)患者的預(yù)后。THR術(shù)后患者的鍛煉依從性與社會(huì)支持呈正相關(guān)，當(dāng)患者自感健康受到威脅時(shí)可尋求幫助就越多，鍛煉依從性就越好[29]。因此，在整個(gè)康復(fù)過(guò)程中應(yīng)充分利用有效的資源。

綜上所述，本文總結(jié)了THR術(shù)后患者鍛煉依從性的定義、評(píng)價(jià)方法、研究現(xiàn)狀及影響因素。早期功能鍛煉的益處已被證實(shí)，但由于多種原因，導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)依從性不佳。國(guó)內(nèi)多數(shù)研究采用自制調(diào)查表來(lái)評(píng)估患者的鍛煉依從性，但多數(shù)未闡述其信效度，因此，不能客觀地反映患者的依從性。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)THR術(shù)后患者功能鍛煉依從性影響因素的研究還存在一些不足，如缺乏對(duì)影響因素的預(yù)測(cè)研究；對(duì)性別、BMI因素的研究較少。原因可能與研究設(shè)計(jì)的不完善，樣本量較小、潛在影響因素的回歸分析較少有關(guān)。在未來(lái)的研究中，可以通過(guò)改進(jìn)研究設(shè)計(jì)，擴(kuò)大樣本容量、采用結(jié)構(gòu)方程模型等方法來(lái)驗(yàn)證或消除潛在的因素。醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中可以從影響患者功能鍛煉依從性的相關(guān)因素入手，對(duì)患者實(shí)施干預(yù)，如利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)和多團(tuán)隊(duì)合作為出院后居家患者制訂系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，健康宣教、心理咨詢(xún)，提高患者的自我效能感，從而提高其康復(fù)鍛煉依從性。