范婷，鄧小梅，賴杏，朱燕梅，陶麗，龔蘭娟

(1 .廣東省茂名高州市人民醫(yī)院心內(nèi)外科一區(qū)，廣東 茂名 525200；2.廣東省茂名高州市人民醫(yī)院護理部，廣東 茂名 525200)

0 引言

華法林作為維生素K的拮抗藥，于體內(nèi)和維生素(Vit)K可形成拮抗，并使肝細胞中凝血因子無法合成，能夠有效的防止凝血酶導(dǎo)致的血小板凝集，從而起到抗凝的效果[1]。臨床上華法林常應(yīng)用于預(yù)防血栓栓塞性疾病，諸如肺栓塞(PE)、血栓性靜脈炎、DVT(深靜脈血栓)，降低人工心臟瓣膜置換術(shù)、RHD、外科大手術(shù)等發(fā)生靜脈血栓的幾率[2]。RHD是心臟系統(tǒng)易出現(xiàn)的一類自身免疫性疾病(AID)，常見病因為甲組GPS(乙型溶血性鏈球菌)感染，大多可導(dǎo)致心臟瓣膜處病變，諸如主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣等[3]。研究證明風濕性心臟病患者服用華法林能夠達到滿意的抗凝治療效果，控制血栓發(fā)生率[3,4]。華法林可釋放良好抗凝效果，然其安全性與有效性和其抗凝效果存在緊密聯(lián)系[5]。病人不同，劑量-效果關(guān)系有著一定區(qū)別，所以，在行華法林抗凝干預(yù)時，應(yīng)對用藥劑量進行密切監(jiān)測，防范過量導(dǎo)致出血，以及劑量不足導(dǎo)致梗塞[6]。本文報道1例風濕性心臟病患者服用華法林過量致血小板減少導(dǎo)致抽取動脈血氣后出現(xiàn)大面積皮膚瘀斑的病例。

1 臨床資料

患者，男，71歲，已婚，職業(yè)為農(nóng)民工。因“二尖瓣狹窄關(guān)閉不全伴主動脈瓣及三尖瓣關(guān)閉不全”于2021.04.05入院治療。病人否認冠心病(CHD)、糖尿病(DM)、高血壓(HBP)、腦血管疾病史。入院時生命體征檢測顯示：體溫(T)、脈搏(P)、心率(HR)依次是36.7℃、60次/min、66次/min，心音強弱無序，心律絕對不齊，血壓(BP)、呼吸各為108/63mmHg、20次/min。體察：病人呈二尖瓣面容、處于焦慮狀態(tài)。診療方案：對乙肝兩對半+輸血前四項、三大常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能等常規(guī)檢查進行完善，并完善BNP(B型尿鈉肽)、凝血指標檢查，?？茩z驗如鉀 3.70mmol/L、鈉 132mmol/L，氯 91mmol/L，鈣 2.13mmol/L、INR 2.19、BNP112.5pg/mL。

完善心電圖、胸片、全身骨掃描、腹部 B 超、血管造影(CTA) 、雙下肢動脈 CT等檢查，ECG(心電圖)提示：1、心房顫動(Af)2、不完全性RBBB(右束支傳導(dǎo)阻滯)3、T波改變。

在顱腦、胸部CT平掃中，顱腦顯示：腦白質(zhì)疏松，老齡腦改變。胸部顯示：1、考慮兩肺少量炎癥，應(yīng)在臨床治療基礎(chǔ)上復(fù)查；2、肺氣腫支氣管炎；3、兩側(cè)胸膜局部略增厚粘連；4、縱隔小淋巴結(jié)多發(fā)；5、右肺下葉局部受壓膨脹不全，同側(cè)胸腔稍見積液；6、心影大幅擴張，尤其左心房更甚，心包腔稍見積液，肺動脈高壓(PAH)，主動脈瓣鈣化(AVC)；7、左心耳部鈣化灶，進行治療時不可應(yīng)用可使華法林抗凝效果提升的藥物，諸如紅霉素、丹參、克拉霉素、當歸、左氧氟沙星與環(huán)丙沙星等，應(yīng)行對癥支持療法，含控制BP、改善循環(huán)等，并選擇普食。

入院時由二維經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)可知：RHD，左室收縮機能重度減低，重度二尖瓣狹窄，左房血栓形成，輕度主動脈瓣關(guān)閉不全，輕度PAH，輕度三尖瓣相對性關(guān)閉不全。遵醫(yī)囑口服華法林3mg。

于2021年04月10日送手術(shù)室實施體外循環(huán)下“三尖瓣成形、二尖瓣生物瓣置換、左心耳結(jié)扎術(shù)”，術(shù)畢轉(zhuǎn)心外ICU監(jiān)護。2021-04-13由ICU轉(zhuǎn)回病房，遵醫(yī)囑對癥支持治療、抗疑、營養(yǎng)心肌、抗炎、利尿與強心。4月15日遵醫(yī)囑抽取動脈血氣檢查，護理人員抽取后按壓5min后便離去。待10min后返回發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)腹股溝處已有皮下出血，血腫形成，面積為7cm×17cm，立即繼續(xù)給予冰敷。報告醫(yī)生后復(fù)查INR＞8.89，醫(yī)囑予暫停華法林口服，予K1肌注。4月16日左側(cè)腹股溝見6cm×5cm 腫脹形成，伴皮膚瘀黑，面積為20cm×11cm。同時見右側(cè)腹股溝瘀黑面積為7cm×6cm，考慮為左側(cè)皮下出血的蔓延。查血小板為58×109/L、血紅蛋白75g/L。接著遵醫(yī)囑實施對癥干預(yù)，輸注懸液RBC2U、血漿0.2L。皮膚腫脹瘀黑處，先予硫酸鎂濕敷，4月19日皮膚腫脹消褪。皮膚瘀黑面積由雙側(cè)腹股溝蔓延至陰囊部以及雙大腿內(nèi)側(cè)，予碘伏紗塊濕敷，每班監(jiān)測瘀斑面積的變化。4月27日雙側(cè)腹股溝、陰囊部、大腿內(nèi)側(cè)皮膚瘀黑逐漸消褪，監(jiān)測血小板波動在74×109/L～99×109/L，無出血傾向，大小便常規(guī)正常，繼續(xù)服用華法林對癥治療?；颊哂?月3號出院。

2 討論

作為雙香豆素(Dicoumarol)類中效抗凝劑，華法林通常經(jīng)由對抗VitK途徑，實現(xiàn)抗凝效果。應(yīng)用適量此藥物，能夠預(yù)防、控制血栓的形成、脫落，劑量過大則會給病人帶來出血的風險[7]。為了有效抗凝，對于行華法林干預(yù)的病人，臨床中應(yīng)監(jiān)測INR(國際標準比率)，以此對抗凝強度展開評估[8]。INR的化驗較為簡單，飲食對此項化驗無影響，故行此檢查前無需空腹。研究證實，INR值處于1.5-2.5時(對于瓣膜置換人員而言，受到所置換瓣膜不同的影響，對INR值的要求有區(qū)別)，華法林可實現(xiàn)最強抗凝，而無出血出現(xiàn)。INR值過高，存在出血可能，其過低，不能實現(xiàn)預(yù)防血栓效果[9]。該患者在口服華法林第10天出現(xiàn)癥狀?？紤]抗凝過度。實驗室檢查顯示凝血功能不良，不存在其它血小板(PLT)減少病理性誘因，參考病人臨床癥狀，證實患由華法林所致的血小板減少癥(ITP)。一旦確診，即馬上不再應(yīng)用華法林與肝素抗凝，遵囑使用維K、輸注懸液紅細胞、血漿進行治療?；颊唠p側(cè)腹股溝瘀腫處給予消腫化瘀治療，9天后穿刺點處水腫消失，雙大腿處瘀斑逐漸消褪，血小板值恢復(fù)正常，患者病情好轉(zhuǎn)。

華法林導(dǎo)致的凝血功能異常文獻報道較多，其可能誘因有：①患者服藥依從性不高；②不定時檢查INR值；③抗凝知識水平欠缺[10]。該例患者屬于抗凝知識水平欠缺。患者來我院治療前，已在在其他醫(yī)院接受治療，同時病人依從性不佳，未按規(guī)服藥。故醫(yī)務(wù)人員應(yīng)著重宣講抗凝知識，同時重視病人的抗凝配合度。此外，有研究表明，服用抗凝藥物較未用抗凝藥物的患者進行侵入性操作后的按壓止血時間需要延長，尤其是隨著抗凝藥物二聯(lián)、三聯(lián)合用的患者，按壓穿刺點的時間較未用抗凝藥的患者平均延長約2min，個別患者更是延長達7min～10min。如果按壓時間不足，則易導(dǎo)致患者的皮下出血以及皮膚大面積瘀斑[12-14]。

碘伏所含碘以復(fù)合物或絡(luò)合物形式處在表面活性劑所產(chǎn)生的膠束中心，隨之被運載，于水內(nèi)慢慢解聚溶解，產(chǎn)生游離碘，對菌體蛋白質(zhì)進行直接鹵化，結(jié)合蛋白質(zhì)的氨基，損害菌體的酶與蛋白質(zhì)，受到代謝機能不良影響微生物死亡[15]。臨床中大多用在以下消毒中：注射與手術(shù)處的皮膚、物品表面、衛(wèi)生手。已有研究證明，在明確患者沒有對碘伏過敏后，臨床中碘伏紗塊濕敷用于靜輸后穿刺部位的皮下瘀斑、外傷所致皮下瘀斑、動脈抽血所致皮下瘀斑、口服拜阿司匹林所致軀干皮下瘀斑、rt-PA靜脈溶栓治療MI(腦梗死)所致下肢瘀斑的治療，可獲得好效果，且取材方便，操作簡單[16]。本病例患者出現(xiàn)皮下瘀斑后，采用碘伏紗塊濕敷，8天后，患者的皮下瘀斑消褪。

本病例提示醫(yī)護工作者在華法林用藥期間進行侵入性操作后應(yīng)注意延長按壓穿刺點的時間。并對患者家屬進行宣教，提示患者或家屬及時發(fā)現(xiàn)皮膚瘀斑、瘀點，如進行按壓后仍有出血或皮下血腫等癥狀，需馬上上報醫(yī)護人員解決。按時復(fù)檢凝血功能，發(fā)現(xiàn)出血傾向馬上停藥；為預(yù)防血栓的發(fā)生則根據(jù)患者實際情況改用其他抗凝藥物。對用藥后反應(yīng)給予密切關(guān)注，及早發(fā)現(xiàn)病人病情變化，同時積極應(yīng)對，由此方法更嚴重AR(不良反應(yīng))的出現(xiàn)。