王蘇敏，楊玉金*，顏興偉，鄭春艷，王 蘋，朱夢春，袁艷艷

1.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,江西330006；2.南昌市東湖區(qū)疾病控制中心；3.荊州職業(yè)技術(shù)學(xué)院

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE)是血管外科常見疾病，是包括深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis, DVT） 和 肺 栓 塞（pulmonary embliosm,PE）在內(nèi)的一組血栓栓塞性疾病，二者被認(rèn)為是VTE 在不同發(fā)病階段的不同表現(xiàn)，是導(dǎo)致病人院內(nèi)非預(yù)期死亡和圍術(shù)期死亡的重要原因[1‐2]。肺栓塞是VTE 的嚴(yán)重并發(fā)癥，Sogaard 等[3]研究結(jié)果顯示，肺栓塞病人死亡率為31%，美國每年有10 萬～18 萬人死于肺栓塞[4]。歐洲心臟病學(xué)會研究結(jié)果顯示，肺栓塞年平均發(fā)病率為39/10 萬～115/10 萬。隨著心血管疾病發(fā)病特點改變及生活條件改變，我國血栓性疾病發(fā)病率迅速增加，肺栓塞發(fā)病率不斷升高，死亡風(fēng)險和死亡率亦增高。下腔靜脈濾器（IVCF）是為預(yù)防下腔靜脈系統(tǒng)栓子脫落引起肺栓塞而設(shè)計的一種裝置，目前病人常用濾器包括永久性濾器和可回收濾器2 種，永久性濾器需要終身植入病人體內(nèi)，而可回收濾器則根據(jù)時間窗及病人自身情況29～54 d 回收[5]。中華醫(yī)學(xué)會外科分會血管外科學(xué)組建議，當(dāng)病人必須使用濾器時，推薦使用可回收濾器，且鑒于濾器在體內(nèi)植入時間與并發(fā)癥發(fā)生率成正比，建議使用濾器的病人在度過濾器保護(hù)期后及允許可回收時間窗內(nèi)盡早取出濾器[6]。Winters 等[7]認(rèn)為，護(hù)士和醫(yī)生對病人進(jìn)行術(shù)前健康教育、為病人實施科學(xué)的手術(shù)方案以及術(shù)后聯(lián)合血管專家進(jìn)行隨訪，可以明顯提高病人IVCF 回收率。目前，我國有關(guān)IVCF 植入術(shù)的研究多集中于對術(shù)后臨床效果的探討，對IVCF 植入術(shù)術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的護(hù)理關(guān)注度較低，且已有研究仍處于經(jīng)驗總結(jié)階段。本研究就IVCF 植入病人的圍術(shù)期心理指導(dǎo)、病情觀察、患肢護(hù)理、出院健康教育等進(jìn)行綜述，以期為提高該類病人的生活質(zhì)量提供護(hù)理方案參考。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 心理護(hù)理 下肢深靜脈血栓形成病人患肢血液供應(yīng)不佳，嚴(yán)重時可面臨截肢危險，栓子脫落亦可造成肺栓塞，因而病人會產(chǎn)生恐懼心理；同時，IVCF 植入術(shù)作為一項侵入性操作，病人術(shù)后易發(fā)生較多并發(fā)癥，因此，在IVCF 植入術(shù)前對下肢深靜脈血栓形成病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)和安撫具有重要意義。武程程等[8]研究后認(rèn)為，應(yīng)減輕IVCF 植入術(shù)病人的緊張情緒，給予病人安慰，根據(jù)病人文化程度給予病人相應(yīng)的心理指導(dǎo)，必要時可給予鎮(zhèn)靜治療。張麗[9]從病人知識需求出發(fā)，向IVCF 植入術(shù)病人系統(tǒng)地介紹了下肢深靜脈血栓知識，包括疾病病因、機(jī)制、發(fā)展過程、手術(shù)目的和必要性以及術(shù)后的注意事項，使病人對疾病及手術(shù)有了系統(tǒng)的了解。王娟[10]認(rèn)為IVCF 植入術(shù)為創(chuàng)傷操作且費用昂貴，因此需考慮病人及其家屬心理狀態(tài)，應(yīng)詳細(xì)向病人及家屬介紹濾器特征、性能及放置濾器的重要性，向他們介紹成功病例，在消除病人及其家屬手術(shù)相關(guān)疑慮的同時增強(qiáng)其信心。

1.2 一般護(hù)理 指導(dǎo)病人選擇低鹽、低脂、高維生素、高蛋白飲食，在病情允許的情況下囑病人多飲水，保持大便通暢，防止便秘引起腹內(nèi)壓增高，下肢血液回流不暢。術(shù)前1 d 為病人雙側(cè)腹股溝、會陰部備皮，做碘過敏試驗，指導(dǎo)病人術(shù)前4 h 禁食禁飲，練習(xí)床上大小便，以適應(yīng)術(shù)后短期內(nèi)持續(xù)臥床的狀態(tài)。協(xié)助病人完善凝血、肝、腎、心功能等實驗室檢查，提高手術(shù)安全性。對需溶栓的病人，術(shù)前3～7 d 應(yīng)給予抗凝溶栓治療，同時口服華法林，監(jiān)測活化部分凝血酶時間（APTT）為正常值的1.5～2.5 倍，建議調(diào)整劑量使國際標(biāo)準(zhǔn)比值（INR）為1.8～2.5，若植入永久型IVCF 則應(yīng)保證抗凝時間為3～6 個月[11]。

2 術(shù)中護(hù)理

妥善安置病人，做好查對工作，檢查碘過敏試驗結(jié)果，建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)。根據(jù)醫(yī)囑在手術(shù)過程中做好全身肝素化病人的定期消毒工作，為病人進(jìn)行換藥，做好常規(guī)護(hù)理干預(yù)，嚴(yán)密監(jiān)測病人各項生命體征，做好病人的隱私保護(hù)。成功植入IVCF 拔出導(dǎo)管鞘后，立即用食指和中指點式壓迫穿刺點10～15 min，然后用4 塊或5 塊小紗塊包扎[12]。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 病情觀察 術(shù)后立即給予病人心電監(jiān)護(hù)，觀察病人呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度情況，若出現(xiàn)呼吸困難、胸悶等癥狀，應(yīng)警惕出現(xiàn)肺栓塞。嚴(yán)密觀察穿刺點有無滲血和水腫，保持敷料干燥、清潔，定時測量腿圍，具體部位為雙下肢髕骨上緣10 cm 和髕骨下緣10 cm處，密切觀察腫脹情況，其是手術(shù)成功與否的重要臨床表現(xiàn)。應(yīng)適時評估IVCF 下行溶栓治療病人的出血風(fēng)險，觀察病人皮下是否有瘀斑及其他器官出血情況，如口腔黏膜、鼻腔黏膜、眼結(jié)膜、關(guān)節(jié)腔、胃腸道等，以防嚴(yán)重出血導(dǎo)致休克[13]。

3.2 手術(shù)部位及體位護(hù)理 病人術(shù)后回到病區(qū)，護(hù)士應(yīng)積極了解手術(shù)情況，認(rèn)真交接，做好相應(yīng)的護(hù)理記錄，術(shù)區(qū)護(hù)理是IVCF 植入術(shù)病人術(shù)后護(hù)理的重點。穿刺點加壓包扎24 h，期間禁止穿刺側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲；腹股溝穿刺部位可用氣壓止血帶壓迫6 h 以上預(yù)防血腫[14]。劉鳳等[15]認(rèn)為術(shù)后12 h 內(nèi)患肢應(yīng)嚴(yán)格制動，12 h后可在床上輕微活動，24 h 后無特殊情況可下地行走。但項葆等[16]認(rèn)為，穿刺點下肢制動6～8 h 即可，同時其指出，IVCF 植入術(shù)病人患肢應(yīng)抬高20～30°，同時做足背屈伸運(yùn)動，以促進(jìn)血液回流。徐姝娟[17]提出可以根據(jù)病人自身情況幫助其制定個體化功能鍛煉方案，遵循循序漸進(jìn)的原則，頻率、幅度和強(qiáng)度應(yīng)由小到大、由弱到強(qiáng)，以預(yù)防深靜脈血栓。病情危重及消瘦病人臥床時間較長易出現(xiàn)壓瘡，可使用氣墊床、幫助病人翻身、受壓部位使用減壓貼等措施防止出現(xiàn)壓瘡。

3.3 并發(fā)癥觀察 IVCF 植入術(shù)病人術(shù)后近期和遠(yuǎn)期均有可能發(fā)生并發(fā)癥，近期并發(fā)癥發(fā)生在IVCF 植入過程中，主要為穿刺部位血腫、穿刺部位深靜脈血栓形成[18]；遠(yuǎn)期并發(fā)癥則為濾器內(nèi)血栓阻塞、濾器傾斜、濾器穿孔、濾器斷裂和肺栓塞等[6]。

3.3.1 濾器內(nèi)血栓阻塞 濾器內(nèi)血栓阻塞是由下肢血栓向濾器蔓延、濾器作為異物誘發(fā)血栓、濾器攔截脫落血栓或血液呈高凝狀態(tài)所致[19]。護(hù)士應(yīng)密切關(guān)注病人是否存在患肢腫脹突然加重、對側(cè)肢體腫脹、不明原因的腹痛不適等情況，以防濾器內(nèi)血栓阻塞形成。

3.3.2 濾器傾斜 濾器傾斜角度為濾器縱軸與下腔靜脈縱軸之間形成的夾角，根據(jù)介入放射學(xué)質(zhì)量改進(jìn)指南標(biāo)準(zhǔn)，以15°為傾斜角的最大角度[20]。下腔靜脈迂曲、濾器在下腔靜脈的植入位置不佳、植入操作手法不規(guī)范是導(dǎo)致濾器傾斜的主要原因[21]，傾斜的濾器能產(chǎn)生利于血栓形成的血流條件，因此，護(hù)士應(yīng)重點關(guān)注濾器內(nèi)血栓導(dǎo)致的阻塞。

3.3.3 濾器穿孔 研究表明，濾器引發(fā)的下腔靜脈穿孔率為86%[22]，其發(fā)生率主要與濾器與下腔靜脈的匹配程度、濾器結(jié)構(gòu)和形狀是否適宜、濾器材料以及植入時間等有直接關(guān)系[23]。若病人出現(xiàn)腹痛或十二指腸穿孔、主動脈瘤、梗阻性腎病、腹膜后血腫等并發(fā)癥，護(hù)士應(yīng)提高警惕。

3.3.4 濾器斷裂 濾器斷裂發(fā)生率為2%～10%[24]，斷裂原因可能與濾器支撐桿被鄰近椎體壓迫，尤其是骨贅壓迫及迂曲的主動脈壓迫有關(guān)[25]。因此，護(hù)士應(yīng)密切觀察腹腔是否有出血癥狀。

3.3.5 肺栓塞 濾器傾斜、濾器對血栓的濾過率降低等會造成較小的栓子脫落，進(jìn)而造成小范圍肺栓塞[26]，其臨床癥狀不明顯，往往被忽視。密切觀察病人生命體征變化成為預(yù)防肺栓塞發(fā)生的重要舉措。如病人出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、痰中帶血、血壓下降，甚至昏迷，則高度懷疑肺栓塞發(fā)生[12]。

4 出院指導(dǎo)

下肢深靜脈血栓具有并發(fā)癥嚴(yán)重、易復(fù)發(fā)的特點?？鼓委熓庆o脈血栓栓塞癥病人治療過程中非常重要的環(huán)節(jié)，可通過組建抗凝風(fēng)險管理小組全程把控，醫(yī)護(hù)患共同參與，形成互動，使病人積極參與抗凝治療，實現(xiàn)安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療[27]。病人出院后應(yīng)堅持服用抗凝藥物，常用抗凝藥物為華法林、利伐沙班等?？诜A法林5～7 d 后應(yīng)注意監(jiān)測凝血功能，建議將劑量維持為國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.8～2.5[28]，服藥時間應(yīng)為3～6個月，用藥期間應(yīng)注意觀察皮膚黏膜、口腔黏膜是否出血，一旦出血立即停藥，就近就醫(yī)[29‐30]。飲食方面，應(yīng)囑病人清淡飲食，遵循低鹽、低脂、高維生素飲食原則，在服用華法林期間，避免食用菠菜、動物內(nèi)臟等富含維生素K 的食物，以免降低藥效[31]。病人應(yīng)形成良好的生活習(xí)慣，戒煙、戒酒，適當(dāng)進(jìn)行鍛煉，3 個月內(nèi)避免負(fù)重勞動[32]，避免久站久坐，堅持穿彈力襪。應(yīng)在病人濾器植入后1 個月、3 個月、6 個月各隨訪1 次，拍攝腹部X 線平片，并在濾器植入6 個月時做順流性下腔靜脈造影和(或)超聲檢查，之后每年隨訪1 次[33]。隨訪主要觀察內(nèi)容為濾器形態(tài)、位置及下腔靜脈血流狀況。

5 小結(jié)

IVCF 植入病人易發(fā)生較多并發(fā)癥，減少IVCF 植入時間和增加IVCF 取出率是減少并發(fā)癥的重要措施，而系統(tǒng)、規(guī)范化的圍術(shù)期護(hù)理則是保證病人健康、安全的重要內(nèi)容。IVCF 植入術(shù)后病人體位制動時間標(biāo)準(zhǔn)不一，制動時間過長和過短均會產(chǎn)生不良后果，建議可開展相應(yīng)的循證護(hù)理實踐以形成統(tǒng)一規(guī)范。病人術(shù)后抗凝治療和生活方式改善是預(yù)防疾病復(fù)發(fā)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此，研究者應(yīng)積極進(jìn)行探究，從而為出院病人提供更加科學(xué)的延續(xù)性醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，以提高出院病人自我管理能力。