范彩麗，段玉梅，宋凌霞，王安素，朱 捷，張 莉

遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,貴州563003

目前，我國60 歲以上人口占比為17.9%，65 歲以上人口占比為11.9%，預(yù)計21 世紀(jì)中葉我國老年人口將為4 億人左右[1]。受年齡增長以及肥胖、機(jī)體代謝水平改變等因素影響，老年人骨關(guān)節(jié)發(fā)生病理性改變。已有研究顯示：老年人骨關(guān)節(jié)炎總體發(fā)病率為30.4%，其中膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率為19.0%，髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率為5.9%[2]。受代謝水平改變、骨質(zhì)下降、飲酒、睡眠不足等因素影響，老年人髖部骨折發(fā)生率較高，已構(gòu)成老年人常見低能量骨折類型之一，預(yù)計到2050 年，每年新發(fā)生髖部骨折最高可達(dá)100 萬例[3‐4]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是通過手術(shù)將病損髖關(guān)節(jié)部分或全部由人工制造的關(guān)節(jié)假體代替，以重建關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛，是治療老年髖關(guān)節(jié)疾病的有效手段之一，可改善老年病人生活質(zhì)量，已被骨科醫(yī)生廣泛采用[5]。髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)發(fā)展至今已有近40 年歷史，期間置換技術(shù)不斷成熟，適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，目前，全球每年約140 萬例病人接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)[6]。老年病人身體機(jī)能下降，常合并基礎(chǔ)疾病，其手術(shù)風(fēng)險較大，術(shù)后康復(fù)障礙較多。本研究綜述術(shù)前預(yù)康復(fù)的概念、背景、預(yù)期效果及具體內(nèi)容等，以期為調(diào)理老年髖關(guān)節(jié)置換病人術(shù)前整體功能，提高手術(shù)耐受力、實(shí)現(xiàn)損害控制提供理論依據(jù)。

1 術(shù)前預(yù)康復(fù)概述

術(shù)前預(yù)康復(fù)本質(zhì)是優(yōu)化機(jī)體整體功能狀態(tài)，目的是減輕術(shù)后機(jī)體康復(fù)壓力，提高病人自身抗病能力，降低手術(shù)二次創(chuàng)傷，使病人在術(shù)后更快恢復(fù)肢體功能狀態(tài)[7‐9]。DCO[10]是一個評估－調(diào)理－手術(shù)的過程, 而術(shù)前預(yù)康復(fù)是實(shí)現(xiàn)DCO 的重要步驟和環(huán)節(jié)。

2 老年髖關(guān)節(jié)置換病人實(shí)施術(shù)前預(yù)康復(fù)的原因

2.1 運(yùn)動對術(shù)后恢復(fù)的影響 外科大手術(shù)作為一種創(chuàng)傷，可致病人失去日?；顒幼岳砟芰?，導(dǎo)致病人住院時間延長、術(shù)后生活質(zhì)量下降、并發(fā)癥增加甚至死亡等，同時外科大手術(shù)也可增加病人向康復(fù)病區(qū)的轉(zhuǎn)入率和老年居家護(hù)理壓力[11]。已有研究顯示：缺乏運(yùn)動是身體機(jī)能下降的主要原因之一[12]。而術(shù)前缺乏運(yùn)動者術(shù)后會因害怕受傷對康復(fù)活動引起的疼痛更加敏感、更加焦慮[13]，長時間缺乏活動可能抑制主要器官，如心血管、肺部和肌肉骨骼的正常功能[12]，一個或多個器官系統(tǒng)功能下降也意味著整體功能下降[14]，進(jìn)而導(dǎo)致病人功能恢復(fù)效果受限，甚至可能增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率[15]，反之，如果病人術(shù)前身體機(jī)能較好，術(shù)后對疼痛的敏感度較低，其功能恢復(fù)也會較好[16]。隨著年齡增長，老年人活動能力下降，實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對其影響較大，故應(yīng)重視術(shù)前預(yù)康復(fù)。

2.2 同期雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換對手術(shù)安全性的影響 骨關(guān)節(jié)炎病人中約42%是雙側(cè)髖關(guān)節(jié)同時受累[17]。已有研究指出，條件成熟時，同期行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換是安全可行的，且與分階段行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換相比，住院時間、住院費(fèi)用、術(shù)后肢體長短差異有一定優(yōu)勢[18]。部分研究者認(rèn)為，同期雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換更具成本效益，有利于減少整體麻醉時間、住院及康復(fù)時間[19]。但Thomas等[20]研究結(jié)果顯示：同期雙側(cè)置換隱藏著較大風(fēng)險，須對病人進(jìn)行嚴(yán)格篩選，并增強(qiáng)知情同意程序，須使尋求雙側(cè)同時手術(shù)以預(yù)期更快恢復(fù)功能的病人意識到相關(guān)風(fēng)險，并提供指導(dǎo)手術(shù)實(shí)踐的證據(jù)。Meilyn 等[21‐22]認(rèn)為，同期雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換病人的篩選標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為年齡<75 歲、無心血管疾病或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等風(fēng)險因素且麻醉風(fēng)險低[美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為1 級或2級]。可見，隨著經(jīng)濟(jì)與科技發(fā)展、社會老齡化加劇，老年病人對健康質(zhì)量和功能維持的要求提高，與此同時，為保證手術(shù)安全性，老年病人行同期雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換的要求也增高。

2.3 年齡及基礎(chǔ)疾病對手術(shù)安全性的影響 老年病人可能合并心肺疾病或糖尿病等，在行髖關(guān)節(jié)置換前部分已罹患基礎(chǔ)關(guān)節(jié)疾病，或已喪失活動能力，導(dǎo)致血流相對緩滯，血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)。也有病人因髖部骨折、脫位等，肢體長時間處于扭曲、錯位狀態(tài)，加之術(shù)中對血管牽拉、術(shù)中及術(shù)后制動等易導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成。已有研究表明，老年髖關(guān)節(jié)置換病人深靜脈血栓發(fā)生率為43%[23]。老年病人生理機(jī)能減退，麻醉風(fēng)險增高，耐受手術(shù)打擊的能力下降，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率較高，給社會及個人造成了沉重醫(yī)療及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[24]。陳小嬌等[25]研究結(jié)果提示，高齡、多種合并癥共存是影響老年髖關(guān)節(jié)置換病人疾病預(yù)后和生活質(zhì)量的重要因素。Xiao 等[26]研究結(jié)果顯示，即使在成功進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，接受該手術(shù)的老年病人仍會出現(xiàn)認(rèn)知能力下降等并發(fā)癥。另外，老年病人因合并糖尿病、腎病基礎(chǔ)疾病等，術(shù)后常伴低蛋白血癥，增加了手術(shù)部位感染風(fēng)險[27]。老年髖關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后6 個月死亡率為12%～23%，其中75%的病人并非死于髖部骨折或置換手術(shù)本身，而是死于術(shù)前合并癥，如慢性阻塞性肺疾病、冠心病、阿爾茲海默癥、視聽障礙、糖尿病及高血壓等[28]。因此，對老年髖關(guān)節(jié)置換病人而言，術(shù)前調(diào)理病人整體機(jī)能，為術(shù)后全身平衡狀態(tài)恢復(fù)打好基礎(chǔ)具有重要意義[29]。

2.4 心理因素對手術(shù)安全性的影響 老年病人對疾病的心理適應(yīng)水平低于中年人，高血脂、高血壓、糖尿病等均可影響其心理、社會適應(yīng)水平[30]。徐英華等[31]研究發(fā)現(xiàn)，合并基礎(chǔ)疾病的病人常因顧慮基礎(chǔ)疾病對手術(shù)效果的影響而產(chǎn)生焦慮、敏感甚至恐懼等消極情緒。過度焦慮會干擾麻醉和手術(shù)順利進(jìn)行，引起心率、血壓異常，手術(shù)不配合等，甚至引起機(jī)體調(diào)節(jié)功能減弱及免疫力下降、疼痛耐受力降低、術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險增加等[32‐33]。且研究結(jié)果顯示：老年病人自住院起便會產(chǎn)生自卑情緒，在恢復(fù)的不同階段，病人會相繼出現(xiàn)沮喪、憂郁、絕望的感覺及對未來的恐懼感，一直延續(xù)到出院后數(shù)月，甚至成為病人康復(fù)的障礙[34]。

3 術(shù)前預(yù)康復(fù)內(nèi)容

目前的術(shù)前預(yù)康復(fù)尚無標(biāo)準(zhǔn)化的鍛煉方案[35]，其效果存在差異，可能與預(yù)康復(fù)鍛煉計劃周期或與康復(fù)鍛煉的連貫性有關(guān)。

3.1 以肌力鍛煉為主的術(shù)前預(yù)康復(fù) Hoogeboom等[36]認(rèn)為，術(shù)前為髖關(guān)節(jié)置換老年病人制定簡短的鍛煉計劃，如中等強(qiáng)度的Borg 運(yùn)動是可行的；Skoffer等[37‐39]研究后指出，基于8 周漸進(jìn)式抗阻力訓(xùn)練的術(shù)前預(yù)康復(fù)對髖關(guān)節(jié)置換病人安全、可行，且可促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)，該研究還指出，使用連續(xù)視覺模擬量表（VAS）評估疼痛，疼痛等級5 分是減少或暫停鍛煉的標(biāo)準(zhǔn)。但也有研究者認(rèn)為，基于8 周神經(jīng)肌肉訓(xùn)練的術(shù)前預(yù)康復(fù)雖有益，但對術(shù)后疼痛及功能改善效果時間較短[40‐41]。

3.2 以運(yùn)動為主，生理與心理相結(jié)合的術(shù)前預(yù)康復(fù)Hijazi 等[42]的研究通過實(shí)施調(diào)理營養(yǎng)、康復(fù)鍛煉、心理護(hù)理相結(jié)合的術(shù)前預(yù)康復(fù)計劃改善了老年病人焦慮、抑郁情緒，促進(jìn)了術(shù)后病人整體功能恢復(fù)。早期預(yù)康復(fù)鍛煉計劃主要包括抗阻力訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉訓(xùn)練和心血管訓(xùn)練，其中，抗阻力訓(xùn)練主要強(qiáng)調(diào)功能鍛煉和神經(jīng)肌肉訓(xùn)練，如下蹲、平衡運(yùn)動、膝關(guān)節(jié)伸展等，且研究提示有氧運(yùn)動可作為預(yù)康復(fù)計劃的熱身活動，如騎自行車、步行、爬樓梯等，但也需根據(jù)個體差異量身定制、循序漸進(jìn)，根據(jù)耐受程度調(diào)整進(jìn)度[43]。

3.3 以調(diào)理生理、管理基礎(chǔ)疾病為基礎(chǔ)的術(shù)前預(yù)康復(fù) 董晨輝[9]運(yùn)用DORSSSP 3.0 風(fēng)險評估軟件計算老年髖關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，篩查風(fēng)險級別、確定生理調(diào)理的具體內(nèi)容，如改善貧血、調(diào)節(jié)肝腎功能、控制血、糖血壓等，提高了機(jī)體整體功能。

4 術(shù)前預(yù)康復(fù)的預(yù)期效果

4.1 改善呼吸功能，增強(qiáng)肌肉力量 術(shù)前預(yù)康復(fù)可改善病人心血管、呼吸及肌肉狀況，提高病人術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)承受能力[44]。對髖關(guān)節(jié)置換病人實(shí)施術(shù)前預(yù)康復(fù)，可增強(qiáng)病人腿部肌肉力量,尤其是股四頭肌力量[37,45]。趙媛等[46‐47]對老年髖關(guān)節(jié)置換病人實(shí)施術(shù)前進(jìn)行性肌肉力量訓(xùn)練，如股四頭肌收縮練習(xí)、直腿抬高及踝泵運(yùn)動等，結(jié)果顯示干預(yù)有利于預(yù)防病人肌肉力量減弱，改善病人呼吸功能，使病人更快適應(yīng)術(shù)后康復(fù)鍛煉。

4.2 緩解疼痛，改善功能，提高出院準(zhǔn)備度 Wallis等[48]通過術(shù)前實(shí)施預(yù)康復(fù)鍛煉減少了病人關(guān)節(jié)置換前疼痛。Clode 等[49]研究結(jié)果證明，術(shù)前康復(fù)鍛煉可改善病人術(shù)后疼痛和功能。Gill 等[50‐51]研究后發(fā)現(xiàn)，基于運(yùn)動的術(shù)前預(yù)康復(fù)不僅有利于改善疼痛，而且有利于降低術(shù)后并發(fā)癥和死亡率。Soeters 等[52]指出，術(shù)前預(yù)康復(fù)可通過提高出院準(zhǔn)備度以縮短住院時間。

4.3 改善焦慮心理，提高鍛煉積極性 Hijazi 等[42]研究表明，術(shù)前預(yù)康復(fù)計劃可有效改善老年病人焦慮、抑郁情緒，這可能與運(yùn)動[53]對心理具有積極影響有關(guān)。Clode 等[49]主張通過充分的術(shù)前預(yù)康復(fù)準(zhǔn)備改善老年病人對康復(fù)的期望值及自信心，從而提高其遵醫(yī)囑行為及參與鍛煉的積極性。呂汐妍等[54]研究證明，術(shù)前2周進(jìn)行康復(fù)鍛煉能提高髖關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后對康復(fù)鍛煉的依從性，縮短術(shù)后臥床時間。

5 “互聯(lián)網(wǎng)+”應(yīng)用于術(shù)前預(yù)康復(fù)的展望

隨著我國信息科技的快速發(fā)展及智能手機(jī)的廣泛普及，“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)已滲透至醫(yī)療健康服務(wù)事業(yè)，為優(yōu)化護(hù)理服務(wù)流程、提高護(hù)理服務(wù)效率、改善護(hù)理服務(wù)體驗等創(chuàng)造了有利條件[55]。Soeters 等[52]通過互聯(lián)網(wǎng)微型網(wǎng)站對關(guān)節(jié)置換病人開展術(shù)前功能鍛煉教育課程，改善了病人出院準(zhǔn)備度。近年來，我國研究者通過“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)提供健康教育信息的方式越來越流行，但術(shù)前預(yù)康復(fù)與“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)相結(jié)合用于完善髖關(guān)節(jié)置換病人術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)文獻(xiàn)較少。隨著我國社會老齡化形勢日益嚴(yán)峻，日益增加的老年病人健康需求與相對緊缺的醫(yī)療護(hù)理資源逐漸成為當(dāng)今醫(yī)療的重要矛盾，而“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)成本低、效率高，可以使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在有效控制成本的前提下實(shí)施術(shù)前預(yù)康復(fù)，從而使病人更大限度獲益。

6 小結(jié)

老年髖關(guān)節(jié)置換病人受自身機(jī)體功能及心理狀態(tài)特點(diǎn)影響，手術(shù)風(fēng)險較高，術(shù)后康復(fù)阻礙較多，對圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量管理的提高提出了挑戰(zhàn)。幫助老年髖關(guān)節(jié)置換病人保持生理及心理最佳狀態(tài)越來越受到骨科護(hù)理工作者關(guān)注。術(shù)前預(yù)康復(fù)能使老年髖關(guān)節(jié)置換病人最大限度地維持機(jī)體整體功能，控制手術(shù)損害，幫助病人重拾自信，實(shí)現(xiàn)早日康復(fù)。因此，骨科專業(yè)護(hù)理人員要在立足我國具體國情基礎(chǔ)上，借鑒國際先進(jìn)理念，探索適合我國老年髖關(guān)節(jié)置換病人的術(shù)前預(yù)康復(fù)干預(yù)模式，以進(jìn)一步提高老年髖關(guān)節(jié)置換病人圍術(shù)期安全，從而使老年病人最終獲益。