李冉 吳桂霞 田家利 姜永梅

作者單位: 266001 山東省青島市，青島市青島大學附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科（李冉，吳桂霞，姜永梅）;北京大學人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科（田家利）

毛霉菌病是繼念珠菌病和曲霉菌病之后，第三類最常見的侵襲性真菌性疾病。據統(tǒng)計，毛霉菌病的年發(fā)病率約為1.7/1000[1]，多發(fā)于年老、免疫力低下、有糖尿病等基礎疾病、長期應用抗生素或糖皮質激素的患者。當機體免疫功能降低時，毛霉菌可直接侵入支氣管和肺，或經血行及淋巴管侵入，從而引起肺毛霉菌病。該病起病急驟，進展快，預后差，病死率高達80%以上[2]，早診斷、早治療是提高生存率的關鍵。我科于2019年10月18日收治1例肺毛霉菌病合并糖尿病背部2處軟組織感染傷口患者，應用兩性霉素B脂質體治療，病情復雜、并發(fā)癥多、住院時間長，為護理工作帶來巨大挑戰(zhàn)?？剖叶啻芜M行護理查房，針對護理難點，查閱文獻、討論分析，多學科會診，制定了切實可行的護理計劃和措施，開展了有針對性的護理，避免了并發(fā)癥的發(fā)生。經過5個多月的精心治療和護理，患者好轉出院。

1 病例介紹

患者，男，61歲，于40余天前撓破背部癰后出現發(fā)熱，體溫最高38.7 ℃，伴輕微咳嗽、咳黃痰，偶有痰中帶血，院外未明確診斷，入院后行氣管鏡檢查，確診侵襲性肺毛霉菌病。給予一級護理，低鹽低脂糖尿病飲食，給予兩性霉素B及脂質體聯合泊沙康唑治療、同時聯合抗細菌感染、降糖、降壓、改善肝腎功能、止咳、祛痰等對癥治療。查體：神志精神尚可，后背部有兩處縱梭形感染性傷口，深達肌層，大小分別為5 cm×7 cm、4 cm×5 cm，可見新鮮肉芽組織及黃白色壞死物，創(chuàng)周少量皮下竇道，可見膿性分泌物，紗布覆蓋。既往糖尿病病史，糖化血紅蛋白9.2%。住院期間共行CT檢查15次，氣管鏡檢查6次，其中兩次局部注入兩性霉素B脂質體治療，采血46次監(jiān)測腎功能，住院150余天后，癥狀及復查胸部CT病變均較前好轉，患者出院。

2 護理方法

2.1 背部兩處軟組織感染傷口的護理

清創(chuàng)是促進糖尿病傷口創(chuàng)面愈合的基本手段，我科聯合普外科及傷口造口專家，給予患者應用銳器清創(chuàng)和自溶性清創(chuàng)兩種方法聯合清創(chuàng)。銳器清創(chuàng)法能較快的去除創(chuàng)面壞死組織，迅速改善局部環(huán)境[3]，自溶清創(chuàng)是在濕性愈合理論指導下，使用新型敷料濕敷于傷口，激活內源性清創(chuàng)、水化作用使壞死組織自溶，營造有利于愈合的微環(huán)境[4]。銳器清創(chuàng)后，將康惠爾銀離子藻酸鹽抗菌敷料填塞創(chuàng)面[5]，外層以拜爾坦泡沫敷料覆蓋。初期根據傷口滲液情況每1～2 d更換1次，待傷口黃色壞死組織減少、滲出減少、有新鮮肉芽組織生長，改為每3～5 d更換敷料1次，無滲液后改為每周更換1次，上皮組織生長、周圍皮膚顏色趨于正常后停用泡沫敷料，外層改用普通無菌紗布覆蓋。經3個多月，患者傷口痊愈。

2.2 大咯血的觀察及預防

侵襲性毛霉菌病常迅速發(fā)展為血管侵犯和暴發(fā)性壞死，引起急性呼吸困難、咯血和胸痛[6]。要及時評估患者咳嗽、咳痰、咯血等癥狀，根據患者病情及痰中帶血情況，準備好咯血的急救藥物，時刻警惕大咯血的發(fā)生，床旁備好負壓裝置，每班檢查負壓是否通暢，尤其是做好氣管鏡檢查過程中大出血的風險評估及防范。

2.3 應用兩性霉素B脂質體治療的護理

2.3.1 預防PICC血栓的護理 兩性霉素B脂質體治療周期長；給藥速度不超過30滴/ min，每袋輸注時間至少6 h；藥物通透性大、對血管刺激明顯，易發(fā)生外滲和血栓性靜脈炎，但患者血小板計數655×109/L，置入PICC有發(fā)生血栓的風險。經血管外科醫(yī)師、PICC置管專家會診，給予PICC置入，同時給予低分子肝素抗凝。置管后每天監(jiān)測臂圍，觀察局部有無腫脹，指導患者以握力器鍛煉，3次/d，30下/次，每下握拳持續(xù)10 s[7]，使血流速度加快，預防了PICC附壁血栓的發(fā)生，保證了治療的順利進行。

2.3.2 腎功能損傷的預防與控制 兩性霉素B脂質體是治療毛霉菌感染首選藥物，但其不良反應較為嚴重，尤其腎毒性較為明顯且多見[8]。在用藥過程中，護士要密切觀察患者腎功能情況，應用保腎藥物的同時給予水化，每天6次追蹤患者飲水量，分別為早晨1次約6：00、上午2次9:00、12:00）、下午2次（15:00、18:00）、睡前1次約21：00，保證每天飲水量3000 ml以上，以減輕藥物的腎毒性；密切觀察患者尿量及出入量，記錄尿液的顏色、性質及量。黃道瓊等[9]報道每日水化量達1000 ml時就有低鉀風險，故水化治療過程中應警惕低鉀血癥的發(fā)生，及時監(jiān)測血鉀變化，及時給予補鉀治療及飲食指導。治療期間，保證了患者肌酐、尿素氮在正常水平上下小范圍波動，處于基本穩(wěn)定狀態(tài)，從而減輕了腎功能的損傷。

2.4 飲食護理

采用膳食平衡指數（DBI-07）[10]評價患者膳食質量處于中度失衡狀態(tài)。在膳食結構方面，食物攝入不均衡，碳水化合物方面的主食進食過多，導致血糖控制不佳；優(yōu)質蛋白進食少，根據NRS2002營養(yǎng)風險篩查表[11]，進行營養(yǎng)評分得分3分，患者存在營養(yǎng)風險。因此，提高患者對飲食的認知，控制好血糖，增加營養(yǎng)，是肺毛霉菌病得以控制與治療的基礎。

患者文化水平較低，針對進食量過多，采用“手掌法則”規(guī)范患者進食量[12]，根據體重確定患者所需熱量標準，把熱量標準轉化成用手掌可量化的食物。每天所需食物量：①碳水化合物、水果：攝入2個拳頭大小的淀粉類食物，水果需求量約1個拳頭大小。②蛋白質：50 g，掌心量。每天攝入1～2掌心量。③蔬菜：兩手抓量約500 g，需進食約四手抓量。④脂肪：拇指尖量。⑤瘦肉：兩指并攏量，約50 g。經過積極干預，提高了患者及家屬對糖尿病飲食的認知，改善了飲食結構，血糖控制良好，白蛋白由31 g/L上升至56 g/L。

2.5 心理護理

治療周期長、不良反應明顯、花費大給患者及其家屬造成焦慮心理，護理過程中以熱情的態(tài)度、真誠的語言主動與患者及家屬交流，耐心聽取患者的主訴與抱怨。對患者多使用鼓勵性語言，以幫助患者增強戰(zhàn)勝疾病的信心。支持家屬多陪伴，提供家庭及社會支持系統(tǒng)。

3 小結

肺毛霉菌病發(fā)展迅速，死亡率高，應引起醫(yī)護人員重視，早期診斷及治療是關鍵。糖尿病為常見的毛霉菌病的誘發(fā)因素，在成人糖尿病中，毛霉菌病發(fā)生率可達36～88%[13]。加強糖尿病認識，規(guī)范血糖管理，可有效避免和控制肺毛霉菌病的發(fā)生。對于背部軟組織傷口，聯合清創(chuàng)，選擇合適的敷料填充，利于傷口愈合。兩性霉素B及脂質體治療并發(fā)癥較多，尤其是腎功能損傷，要加強監(jiān)測、及時處理。對疑難病例及護理問題，及時查閱文獻，聯合多學科會診，制定個體化護理措施。