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        1例侵襲性肺毛霉菌病合并糖尿病背部感染傷口患者的護(hù)理

        2021-01-05 05:58:11李冉吳桂霞田家利姜永梅
        護(hù)理實(shí)踐與研究 2021年13期
        關(guān)鍵詞:霉菌病兩性霉素清創(chuàng)

        李冉 吳桂霞 田家利 姜永梅

        作者單位: 266001 山東省青島市,青島市青島大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科(李冉,吳桂霞,姜永梅);北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科(田家利)

        毛霉菌病是繼念珠菌病和曲霉菌病之后,第三類最常見(jiàn)的侵襲性真菌性疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì),毛霉菌病的年發(fā)病率約為1.7/1000[1],多發(fā)于年老、免疫力低下、有糖尿病等基礎(chǔ)疾病、長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素或糖皮質(zhì)激素的患者。當(dāng)機(jī)體免疫功能降低時(shí),毛霉菌可直接侵入支氣管和肺,或經(jīng)血行及淋巴管侵入,從而引起肺毛霉菌病。該病起病急驟,進(jìn)展快,預(yù)后差,病死率高達(dá)80%以上[2],早診斷、早治療是提高生存率的關(guān)鍵。我科于2019年10月18日收治1例肺毛霉菌病合并糖尿病背部2處軟組織感染傷口患者,應(yīng)用兩性霉素B脂質(zhì)體治療,病情復(fù)雜、并發(fā)癥多、住院時(shí)間長(zhǎng),為護(hù)理工作帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)??剖叶啻芜M(jìn)行護(hù)理查房,針對(duì)護(hù)理難點(diǎn),查閱文獻(xiàn)、討論分析,多學(xué)科會(huì)診,制定了切實(shí)可行的護(hù)理計(jì)劃和措施,開(kāi)展了有針對(duì)性的護(hù)理,避免了并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)過(guò)5個(gè)多月的精心治療和護(hù)理,患者好轉(zhuǎn)出院。

        1 病例介紹

        患者,男,61歲,于40余天前撓破背部癰后出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高38.7 ℃,伴輕微咳嗽、咳黃痰,偶有痰中帶血,院外未明確診斷,入院后行氣管鏡檢查,確診侵襲性肺毛霉菌病。給予一級(jí)護(hù)理,低鹽低脂糖尿病飲食,給予兩性霉素B及脂質(zhì)體聯(lián)合泊沙康唑治療、同時(shí)聯(lián)合抗細(xì)菌感染、降糖、降壓、改善肝腎功能、止咳、祛痰等對(duì)癥治療。查體:神志精神尚可,后背部有兩處縱梭形感染性傷口,深達(dá)肌層,大小分別為5 cm×7 cm、4 cm×5 cm,可見(jiàn)新鮮肉芽組織及黃白色壞死物,創(chuàng)周少量皮下竇道,可見(jiàn)膿性分泌物,紗布覆蓋。既往糖尿病病史,糖化血紅蛋白9.2%。住院期間共行CT檢查15次,氣管鏡檢查6次,其中兩次局部注入兩性霉素B脂質(zhì)體治療,采血46次監(jiān)測(cè)腎功能,住院150余天后,癥狀及復(fù)查胸部CT病變均較前好轉(zhuǎn),患者出院。

        2 護(hù)理方法

        2.1 背部?jī)商庈浗M織感染傷口的護(hù)理

        清創(chuàng)是促進(jìn)糖尿病傷口創(chuàng)面愈合的基本手段,我科聯(lián)合普外科及傷口造口專家,給予患者應(yīng)用銳器清創(chuàng)和自溶性清創(chuàng)兩種方法聯(lián)合清創(chuàng)。銳器清創(chuàng)法能較快的去除創(chuàng)面壞死組織,迅速改善局部環(huán)境[3],自溶清創(chuàng)是在濕性愈合理論指導(dǎo)下,使用新型敷料濕敷于傷口,激活內(nèi)源性清創(chuàng)、水化作用使壞死組織自溶,營(yíng)造有利于愈合的微環(huán)境[4]。銳器清創(chuàng)后,將康惠爾銀離子藻酸鹽抗菌敷料填塞創(chuàng)面[5],外層以拜爾坦泡沫敷料覆蓋。初期根據(jù)傷口滲液情況每1~2 d更換1次,待傷口黃色壞死組織減少、滲出減少、有新鮮肉芽組織生長(zhǎng),改為每3~5 d更換敷料1次,無(wú)滲液后改為每周更換1次,上皮組織生長(zhǎng)、周圍皮膚顏色趨于正常后停用泡沫敷料,外層改用普通無(wú)菌紗布覆蓋。經(jīng)3個(gè)多月,患者傷口痊愈。

        2.2 大咯血的觀察及預(yù)防

        侵襲性毛霉菌病常迅速發(fā)展為血管侵犯和暴發(fā)性壞死,引起急性呼吸困難、咯血和胸痛[6]。要及時(shí)評(píng)估患者咳嗽、咳痰、咯血等癥狀,根據(jù)患者病情及痰中帶血情況,準(zhǔn)備好咯血的急救藥物,時(shí)刻警惕大咯血的發(fā)生,床旁備好負(fù)壓裝置,每班檢查負(fù)壓是否通暢,尤其是做好氣管鏡檢查過(guò)程中大出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范。

        2.3 應(yīng)用兩性霉素B脂質(zhì)體治療的護(hù)理

        2.3.1 預(yù)防PICC血栓的護(hù)理 兩性霉素B脂質(zhì)體治療周期長(zhǎng);給藥速度不超過(guò)30滴/ min,每袋輸注時(shí)間至少6 h;藥物通透性大、對(duì)血管刺激明顯,易發(fā)生外滲和血栓性靜脈炎,但患者血小板計(jì)數(shù)655×109/L,置入PICC有發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)血管外科醫(yī)師、PICC置管專家會(huì)診,給予PICC置入,同時(shí)給予低分子肝素抗凝。置管后每天監(jiān)測(cè)臂圍,觀察局部有無(wú)腫脹,指導(dǎo)患者以握力器鍛煉,3次/d,30下/次,每下握拳持續(xù)10 s[7],使血流速度加快,預(yù)防了PICC附壁血栓的發(fā)生,保證了治療的順利進(jìn)行。

        2.3.2 腎功能損傷的預(yù)防與控制 兩性霉素B脂質(zhì)體是治療毛霉菌感染首選藥物,但其不良反應(yīng)較為嚴(yán)重,尤其腎毒性較為明顯且多見(jiàn)[8]。在用藥過(guò)程中,護(hù)士要密切觀察患者腎功能情況,應(yīng)用保腎藥物的同時(shí)給予水化,每天6次追蹤患者飲水量,分別為早晨1次約6:00、上午2次9:00、12:00)、下午2次(15:00、18:00)、睡前1次約21:00,保證每天飲水量3000 ml以上,以減輕藥物的腎毒性;密切觀察患者尿量及出入量,記錄尿液的顏色、性質(zhì)及量。黃道瓊等[9]報(bào)道每日水化量達(dá)1000 ml時(shí)就有低鉀風(fēng)險(xiǎn),故水化治療過(guò)程中應(yīng)警惕低鉀血癥的發(fā)生,及時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀變化,及時(shí)給予補(bǔ)鉀治療及飲食指導(dǎo)。治療期間,保證了患者肌酐、尿素氮在正常水平上下小范圍波動(dòng),處于基本穩(wěn)定狀態(tài),從而減輕了腎功能的損傷。

        2.4 飲食護(hù)理

        采用膳食平衡指數(shù)(DBI-07)[10]評(píng)價(jià)患者膳食質(zhì)量處于中度失衡狀態(tài)。在膳食結(jié)構(gòu)方面,食物攝入不均衡,碳水化合物方面的主食進(jìn)食過(guò)多,導(dǎo)致血糖控制不佳;優(yōu)質(zhì)蛋白進(jìn)食少,根據(jù)NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表[11],進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)分得分3分,患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。因此,提高患者對(duì)飲食的認(rèn)知,控制好血糖,增加營(yíng)養(yǎng),是肺毛霉菌病得以控制與治療的基礎(chǔ)。

        患者文化水平較低,針對(duì)進(jìn)食量過(guò)多,采用“手掌法則”規(guī)范患者進(jìn)食量[12],根據(jù)體重確定患者所需熱量標(biāo)準(zhǔn),把熱量標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)化成用手掌可量化的食物。每天所需食物量:①碳水化合物、水果:攝入2個(gè)拳頭大小的淀粉類食物,水果需求量約1個(gè)拳頭大小。②蛋白質(zhì):50 g,掌心量。每天攝入1~2掌心量。③蔬菜:兩手抓量約500 g,需進(jìn)食約四手抓量。④脂肪:拇指尖量。⑤瘦肉:兩指并攏量,約50 g。經(jīng)過(guò)積極干預(yù),提高了患者及家屬對(duì)糖尿病飲食的認(rèn)知,改善了飲食結(jié)構(gòu),血糖控制良好,白蛋白由31 g/L上升至56 g/L。

        2.5 心理護(hù)理

        治療周期長(zhǎng)、不良反應(yīng)明顯、花費(fèi)大給患者及其家屬造成焦慮心理,護(hù)理過(guò)程中以熱情的態(tài)度、真誠(chéng)的語(yǔ)言主動(dòng)與患者及家屬交流,耐心聽(tīng)取患者的主訴與抱怨。對(duì)患者多使用鼓勵(lì)性語(yǔ)言,以幫助患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。支持家屬多陪伴,提供家庭及社會(huì)支持系統(tǒng)。

        3 小結(jié)

        肺毛霉菌病發(fā)展迅速,死亡率高,應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員重視,早期診斷及治療是關(guān)鍵。糖尿病為常見(jiàn)的毛霉菌病的誘發(fā)因素,在成人糖尿病中,毛霉菌病發(fā)生率可達(dá)36~88%[13]。加強(qiáng)糖尿病認(rèn)識(shí),規(guī)范血糖管理,可有效避免和控制肺毛霉菌病的發(fā)生。對(duì)于背部軟組織傷口,聯(lián)合清創(chuàng),選擇合適的敷料填充,利于傷口愈合。兩性霉素B及脂質(zhì)體治療并發(fā)癥較多,尤其是腎功能損傷,要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、及時(shí)處理。對(duì)疑難病例及護(hù)理問(wèn)題,及時(shí)查閱文獻(xiàn),聯(lián)合多學(xué)科會(huì)診,制定個(gè)體化護(hù)理措施。

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