羅桂元，謝麗洪，潘秋紅

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，廣東 廣州)

0 引言

包裝材料是消毒供應(yīng)中心使用量較大的耗材之一，是醫(yī)療成本的重要組成部分[1]。對(duì)手術(shù)器械如何合理使用各種包裝材料，目前很多文獻(xiàn)在進(jìn)行包裝成本和使用成本測(cè)算時(shí)僅僅局限于滅菌后運(yùn)輸、儲(chǔ)存過(guò)程中防污染，保持無(wú)菌狀態(tài)和失效期等的成本核算，往往忽略了不同的包裝材料在手術(shù)室存儲(chǔ)、運(yùn)送和使用過(guò)程中破壞或保持無(wú)菌屏障需要增加不同的無(wú)菌巾而產(chǎn)生額外的成本。借助我院手術(shù)室實(shí)施?？剖中g(shù)“片區(qū)化管理”的契機(jī)，聯(lián)合手術(shù)室、供應(yīng)室、手術(shù)外科三者的力量，力求合理選擇各種包裝材料，既能保證手術(shù)器械在流通環(huán)節(jié)中無(wú)菌性符合要求又能讓使用者滿意，且不增加手術(shù)室的額外成本，通過(guò)對(duì)普通手術(shù)器械采用雙層棉布、醫(yī)用無(wú)紡布、滅菌盒三種包裝方式、進(jìn)行使用頻率和在術(shù)中形成無(wú)菌屏障等不同的使用方式進(jìn)行成本效益分析對(duì)比，選擇一種適用我院的包裝材料，為降低成本、合理利用資源提供依據(jù)，現(xiàn)介紹如下。

1 材料和方法

1.1 資料的選擇

包裝材料的選擇選取我院手術(shù)室使用的棉布規(guī)格：雙層布包布 145×145cm，布中單92cm×260cm，雙層器械單150cm×200cm。無(wú)紡布(SNWS60g)160cm×240cm，140cm×120cm。硬質(zhì)滅菌盒45cm×26 cm。

手術(shù)器械的選擇選取2019年普通手術(shù)器械包(主手術(shù)包)600包，按隨機(jī)數(shù)字表法均分為3組、每組200例分別使用一種包裝材料。

1.2 方法

1.2.1 棉布使用的成本

1.2.1.1 棉布包裝材料的使用成本

每清洗一次洗滌中心收取每張包布1元，其他成本包括與洗滌中心清點(diǎn)、折疊人力成本，環(huán)保(水電)處理成本、運(yùn)輸成本等，每次1元，棉布按30次使用次數(shù)計(jì)算，雙層棉布包布145×145cm，購(gòu)進(jìn)價(jià)格是85.8元，每次使用成本85.8÷30+1+1=4.86元，布中單92cm×260cm，購(gòu)進(jìn)價(jià)格是58元，每次使用成本58÷30+1+1=3.93元，雙層器械單150cm×200cm，購(gòu)進(jìn)價(jià)格145元，每次使用成本145÷30+1+1=6.8元。

1.2.1.2 棉布包裝的器械在術(shù)中使用的成本

手術(shù)器械應(yīng)由二層包裝材料包裝[2]，普通手術(shù)器械包用雙層布包布145×135cm和雙層器械單150cm×200cm包裝，保證術(shù)中無(wú)菌屏障范圍達(dá)標(biāo)，需另外再開(kāi)兩條棉布中單才能滿足手術(shù)臺(tái)上的需要，使用總成本為雙層棉包布4.86元+雙層器械單6.80元+棉中單3.93元×2=19.52元。

1.2.2 一次性無(wú)紡布使用的成本

1.2.2.1 一次性無(wú)紡布包裝材料的成本

一次性無(wú)紡布沒(méi)有清洗和其他費(fèi)用，無(wú)紡布購(gòu)進(jìn)價(jià)：器械布單160cm×240cm，6.8元；外包布140cm×120cm，5.5元。

1.2.2.2 一次性無(wú)紡布包裝的器械在術(shù)中使用的成本

使用一次性無(wú)紡布雙層的包裝，使用160cm×240cm和外包布140cm×120cm包裝，使用時(shí)另加一張90cm×140cm(7元)一次性無(wú)菌單，使用總成本為器械布單6.8元+外包布5.5元+無(wú)菌單7元=19.3元。

1.2.3 硬質(zhì)滅菌容器的成本

1.2.3.1 硬質(zhì)滅菌容器的成本

硬質(zhì)滅菌容器重復(fù)使用產(chǎn)生的清洗費(fèi)用約為1.5元，硬質(zhì)滅菌容器26cm×45cm購(gòu)進(jìn)價(jià)為15000元，根據(jù)廠家提供的使用說(shuō)明書(shū)使用期為15年，5000次，每次使用成本15000元÷5000次+1.5元=4.5元。

1.2.3.2 硬質(zhì)滅菌容器在術(shù)中使用的成本

普通手術(shù)器械包用26cm×45cm包裝，保證術(shù)中無(wú)菌屏障范圍達(dá)標(biāo)，手術(shù)室使用時(shí)另外再開(kāi)一張150cm×200cm器械無(wú)菌單(14元/張)和一張90cm×140cm(7元)一次性無(wú)菌單，才能滿足手術(shù)臺(tái)上的需要，使用總成本為硬質(zhì)容器4.5元+一次性器械單14元+無(wú)菌單7元=25.5元。

2 結(jié)果

2.1 隨機(jī)選取手術(shù)室護(hù)士、供應(yīng)室人員及使用器械包的外科醫(yī)生各30名進(jìn)行對(duì)三種包裝材料在使用和包裝的選擇滿意度調(diào)查。

2.2 三種包裝材料在包裝手術(shù)器械后到手術(shù)臺(tái)上達(dá)到使用要求的成本對(duì)比。

3 討論

3.1 三種包裝材料在包裝者和使用者選擇上滿意度優(yōu)勢(shì)對(duì)比

從表1可以看出，不同區(qū)域人群對(duì)選擇包裝材料不同，普通手術(shù)器械在手術(shù)臺(tái)上使用時(shí)需要將手術(shù)器械臺(tái)形成一張比較大范圍的無(wú)菌屏障，棉布的尺寸偏小不能滿足需求，需要另外增加無(wú)菌單才能完成；同樣使用硬質(zhì)滅菌容器包裝也需要進(jìn)行二次鋪巾，增加手術(shù)室護(hù)士的工作量和延遲手術(shù)開(kāi)臺(tái)時(shí)間；無(wú)紡布根據(jù)手術(shù)臺(tái)上無(wú)菌面需要的范圍定制尺寸包裝，開(kāi)包即能使用，無(wú)需另外增加二次鋪巾，所以在普通的器械包里手術(shù)室護(hù)士首選一次性無(wú)紡布，其次是棉布，最后才是硬質(zhì)滅菌容器。而供應(yīng)室人員由于棉布的柔軟性和順應(yīng)性較好，一次性無(wú)紡布順應(yīng)性不及棉布[3]，器械用無(wú)紡布裝配時(shí)裝配的難度增加，工作時(shí)間延長(zhǎng)，而硬質(zhì)容器雖然直接蓋蓋，裝配方便，但放置器械時(shí)容易打滑，選擇滿意度不是很高，但總體上包裝時(shí)更偏向棉布其次是滅菌盒和無(wú)紡布。

表1 各區(qū)域人員對(duì)精密器械包的包裝材料滿意度比較

表2 普通手術(shù)器械包在不同包裝材料使用成本和工作時(shí)間對(duì)比

3.2 阻菌性的應(yīng)用對(duì)比

棉布作為我國(guó)最早開(kāi)始使用的包裝材料，以往都是各大醫(yī)院手術(shù)器械包裝的首選。但棉布結(jié)構(gòu)疏松，劉英秀[4]等在文中提出純棉布的低阻菌性，使細(xì)菌易于透過(guò)無(wú)菌屏障，造成無(wú)菌物品的污染；而且棉纖維破裂產(chǎn)生的落絮，容易粘附在器械產(chǎn)生二次的污染。棉布不抗液體，防潮性差，易形成細(xì)菌通道，造成交叉污染，袁園[5]等在研究中也提到棉布容易產(chǎn)生隱性濕包；2016 年底，國(guó)家頒布了消毒供應(yīng)中心行業(yè)新標(biāo)準(zhǔn)，棉布被列為不合格的最終滅菌包裝材料后[6]。一次性無(wú)紡布是融合纖維制成，良好的拉伸度和耐破度，具有防潮、透氣、柔韌、質(zhì)輕、無(wú)毒無(wú)刺激性等特點(diǎn)、與傳統(tǒng)全棉布包裝相比，具有理想的阻菌效果[7]；由于其具有無(wú)菌儲(chǔ)存有效期長(zhǎng)(180天)，無(wú)菌屏障效果好，而越來(lái)越多的被用作無(wú)菌包裝材料[8]。但無(wú)紡布強(qiáng)度和耐磨性較差，使用過(guò)程中出現(xiàn)底部破損的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，尤其在跨樓層運(yùn)送過(guò)程中，車輛顛簸，路面坡度反復(fù)升降，加劇了包裹之間的摩擦、沖撞和擠壓，易損壞無(wú)紡布表層影響無(wú)菌物品質(zhì)量安全。硬質(zhì)滅菌容器結(jié)構(gòu)堅(jiān)固，提供了堅(jiān)固的阻菌屏障，無(wú)菌屏障系統(tǒng)不易破壞，長(zhǎng)期保持無(wú)菌狀態(tài)( 大于 6 個(gè)月)[9]，可有效避免棉布和無(wú)紡布在阻菌方面的缺陷，可利于安全的運(yùn)輸和貯存，并有效穩(wěn)固和保護(hù)內(nèi)容器械，但胡晴霞[10]等也發(fā)現(xiàn)硬質(zhì)容器使用中濕包發(fā)生率較高，盒蓋卡圈固定裝置松動(dòng)，導(dǎo)致濾膜固定不牢固，在滅菌、搬運(yùn)過(guò)程中發(fā)生濾膜脫落使無(wú)菌屏障破壞。胡瓊[11]等提出無(wú)菌醫(yī)療器械包裝材料的選擇首先應(yīng)考慮其無(wú)菌屏障和提供儲(chǔ)存安全期并避免器械搬運(yùn)中受損。

3.3 應(yīng)用成本和工作時(shí)間的對(duì)比

從表2單純數(shù)據(jù)得出，普通手術(shù)器械包的使用成本硬質(zhì)滅菌容器最高，無(wú)紡布和棉布成本相當(dāng)，而全棉布有效期短(7天)，容易造成大量未使用的器械包失效需重復(fù)處理，綜合包裝費(fèi)用較高[12]，另外目前的棉布送與第三方清洗，過(guò)度的使用消毒液增加棉布的損耗，棉布使用次數(shù)減少(＜30次)；棉布包裝需洗滌、運(yùn)輸、折疊等多項(xiàng)處理環(huán)節(jié)，存在毛絮污染導(dǎo)致感染等風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)形的成本增加，本研究得出的棉布成本沒(méi)有納入無(wú)形的成本。無(wú)紡布和硬質(zhì)滅菌容器的阻菌時(shí)間較長(zhǎng)(180天)，無(wú)菌物品過(guò)期發(fā)生率低，需重復(fù)處理成本低，手術(shù)室護(hù)士在使用無(wú)紡布包裝的無(wú)菌包時(shí)鋪設(shè)無(wú)菌面不需要額外增加無(wú)菌單，而且無(wú)紡布為一次性材料，沒(méi)有無(wú)形成本，總體綜合包裝費(fèi)用比棉布低，綜合成本分析，目前我院手術(shù)室普通手術(shù)器械包90%使用無(wú)紡布進(jìn)行包裝，10%用硬質(zhì)滅菌容器。降低包裝成本原則是使包裝不合理的數(shù)據(jù)降到了最低，節(jié)約了人力，提高了護(hù)士解決問(wèn)題的能力[13]。

4 小結(jié)

自2009 年國(guó)家出臺(tái)消毒供應(yīng)中心強(qiáng)制性執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)后，為了保證患者的診療安全，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，致使復(fù)用器械處理成本大幅提升[14]；“樹(shù)立”成本節(jié)約" 意識(shí)，建立公立醫(yī)院目標(biāo)成本的管理機(jī)制尤為重要[15]。醫(yī)療單位不僅僅對(duì)在消毒供應(yīng)中心產(chǎn)生的包裝材料的成本進(jìn)行核算對(duì)比，還應(yīng)在整個(gè)流通環(huán)節(jié)等方面產(chǎn)生的成本綜合計(jì)算，同時(shí)也要考慮器械包在貯存和運(yùn)送過(guò)程由于環(huán)境中的細(xì)菌再次污染而產(chǎn)生的間接成本。不管選用哪種包裝材料，都必須基于降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)和控制醫(yī)院成本為前提，各醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況選擇合適、正確的包裝材料，也可以用途靈活搭配，合理使用，充分發(fā)揮各種包裝材料的最大優(yōu)勢(shì)，以最低的成本達(dá)到最大的收益。