紀永毅，王曉燕

(西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安)

0 引言

重癥肌無力 (myasthenia gravis，MG) 是一種自身免疫性疾病，發(fā)病原因尚不清楚，發(fā)病機制尚未闡明，大多認為主要與乙酰膽堿受體抗體介導、細胞免疫依賴性以及補體參與有很大關系。流行病學調(diào)查分析表明，MG患病率逐年增加，約為(77～150)/100萬，年發(fā)病率為(4～11)/100萬，女性略高于男性[1,2]，以眼瞼下垂、四肢無力、浮腫、納差、便溏為臨床表現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學治療MG以膽堿酶抑制劑、激素、免疫抑制以及血漿置換等方法，但價格昂貴，副作用大，病情容易反復，在臨床應用受到一定局限。因此，尋找副作用小，價格低廉，療效穩(wěn)定的治療方法勢在必行，也是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生當務之急面對的重要難題。既往研究表明[3,4]，中醫(yī)藥在治療MG發(fā)揮了重要優(yōu)勢。王曉燕教授系西安市中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師，碩士研究生導師，省市名中醫(yī)，從事腦病臨床及研究工作30余年，臨床經(jīng)驗豐富，理論功底深厚。筆者有幸?guī)煆耐鯐匝嘀魅吾t(yī)師學習，受益匪淺。因此，筆者在跟師期間總結王師經(jīng)驗，采用補中益氣湯加減治療MG，效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2019年12月在我科門診及住院重癥肌無力患者60例為研究對象。按照隨機原則隨機分為對照組和治療組各30例，對照組中男20例，女10例，年齡56～74 歲，平均 (65.4±8.2)歲；病程 1～32 月，平均 (18.4±7.5)月；其中Ⅰ型13例，Ⅱa型11例，Ⅱb型6例。觀察組中男21例，女 9例；年齡52～75歲，平均 (64.3±8.1)歲；病程1～29月，平均(17.3±7.4)月；其中Ⅰ型15例，Ⅱa型10例，Ⅱb型5例。2組患者性別、年齡、病程及類型等經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異無顯著性(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷參照《實用內(nèi)科學》[5]中“重癥肌無力”標準。中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則 (試行) 》[6]中“痿病”標準，且為脾胃氣虛型。癥見：吞咽困難、咀嚼無力、言語不利，四肢無力，易疲勞，肌肉消瘦，舌淡苔薄白脈細。

1.3 納入標準

符合上述診斷標準者；臨床分型為Ⅰ、Ⅱ型者；均經(jīng)患者及家屬知情同意者；依從性好。

1.4 排除標準

近1月內(nèi)使用過激素治療，或發(fā)生肌無力危象者；有長期飲酒吸煙史者；有嚴重心肝腎疾病者；對本研究藥物過敏者；有精神系統(tǒng)疾病者；中途退出本研究者，或同時參加其他試驗研究者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組

給予口服溴吡斯的明(上海三維制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H31020867) 治療，60mg/次，3次/日，連續(xù)治療8周。

1.5.2 觀察組

在對照組基礎上給予補中益氣湯加減治療，水煎300mL，每日1劑，早晚分溫服。具體藥物如下：黃芪 30-60g，人參15-30g，柴胡 6-15g，升麻 6-9g，當歸 15-30g，茯苓 15-30g，白術15-60g，山萸肉15-45g，炒薏苡仁30g，炒山藥15-45g，五味子15-20g，砂仁6-21g(后下)。4周為1療程，連續(xù)治療8周。

1.6 觀察指標

觀察2組患者臨床療效和安全性評價。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以(%)表示，采用χ2檢驗；計量資料以()表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 療效標準

參照《神經(jīng)免疫學》[7]中“重癥肌無力”臨床相對記分標準。痊愈：臨床相對記分≥95%；基本痊愈：臨床相對記分80%～94%；顯效：臨床相對記分50%～79%；好轉：臨床相對記分25%～49%；無效：臨床相對記分＜25%。臨床相對記分(%)= (治療前臨床絕對記分-治療后臨床絕對記分) /治療前臨床絕對記分×100%。

2.2 2組臨床療效比較

對照組有效率為63.33℅，觀察組有效率達86.67℅，二者差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.3 2組藥物安全性評價

對照組有1例患者發(fā)生輕度腹瀉1次，出現(xiàn)輕微惡心2次；觀察組患者未有任何不良反應。

3 討論

MG是神經(jīng)內(nèi)科常見疾病之一，致殘率和病死率較高，因此被WHO認定為難治性疾病之一。由于MG發(fā)病原因復雜，由遺傳、環(huán)境等多種因素共同致病，導致MG疾病的發(fā)生[8]。

表1 2組臨床療效比較 (例)

MG歸屬于祖國醫(yī)學“痿證”范疇，《素問》曰：“脾主身之肌肉”，人全身的肌肉，都依賴于脾胃運化的水谷精微及津液的營養(yǎng)滋潤以發(fā)揮正常功能。脾胃氣虛是該病發(fā)生發(fā)展的重要基礎，發(fā)病機理乃患者脾胃氣虛，升清無力，統(tǒng)攝作用減弱；加之脾胃虛弱，無力運化水谷精微，導致氣血不足，無以濡養(yǎng)筋脈，筋脈失養(yǎng)，脈絡紊亂，引發(fā)MG，故臨床脾胃氣虛是常見證型。因此，治療MG的重要原則是補氣健脾健胃。脾胃健運，氣血化源充沛，筋脈得養(yǎng)，機體功能正常。而且MG患者大多有口服激素、免疫抑制劑及膽堿酯酶抑制劑等用藥史，長期服用也會損傷脾胃功能，所以，治療MG顧護脾胃運化功能尤為重要，也是確保治療正常進行并達到預期目標的重要環(huán)節(jié)?；谝陨险J識，本研究采用補中益氣湯加減治療，中醫(yī)認為脾主肌肉，脾主四肢，方中黃芪，人參，茯苓，白術，薏苡仁、山藥以益健脾補中，培補后天之土。輔以葛根一可制黃芪之溫燥之性；二可達升清陽、通血脈之用。砂仁其藥辛散溫通，氣味芬芳，具有醒脾，行其化濕作用，促進脾運化功能。柴胡、升麻以升陽理氣，配合脾主升清作用促進脾運化，轉輸功能。當歸養(yǎng)血合營，協(xié)助人參、黃芪補益氣血；山萸肉補肝腎、益精血。研究結果表明，其能有效提高觀察組有效率達86.67℅(P＜0.05)，無明顯不良反應。

王曉燕教授強調(diào)治療MG始終應顧護脾胃之氣，由于治療MG周期長，用藥應保守輕巧。尤其對于久治無效，辨證無誤的患者，則應考慮是否病重藥輕，臨床以黃芪應用舉例：曾治一例重癥肌無力(眼肌型)患者長達1月有余，眼瞼始終下垂，不能上舉，但考慮脾氣虧虛，肝氣升發(fā)無力之辨證無誤，遂將原方黃芪量從15g，加用致45g，一周后復診，患兒眼瞼上提。后于臨床反復實踐，認識到黃芪對于重癥肌無力患者至關重要，此藥既能補脾氣，又能升肝氣，但重劑方能起效。此后對于此類患兒，黃芪30g為起始量，無效，則可繼增。王師常以15g為繼增單位，致有效劑量，維持治療一段時間，逐漸減量?？紤]MG患者服用黃芪后出現(xiàn)口干，咽燥等上火之癥，王師常佐制以葛根、烏梅之品。

綜上所述，補中益氣湯加減可提高重癥肌無力患者臨床療效，且無明顯不良反應，值得臨床推廣和借鑒。