吳凡 ，張喜成

(1.揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 揚(yáng)州；2.江蘇省蘇北人民醫(yī)院血管外科，江蘇 揚(yáng)州)

0 引言

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)的重要性怎么強(qiáng)調(diào)都不為過，據(jù)統(tǒng)計(jì)亞洲人群每10萬人口中就有17人發(fā)生DVT，歐美國(guó)家DVT發(fā)病率從每年40人到150人每10萬人口不等[1]。病例分析表明[2]血栓形成后綜合征(postthrombotic syndrome，PTS)是DVT最常見的晚期并發(fā)癥，發(fā)生率接近1/5到1/2，極大降低患者愈后生存質(zhì)量和增加公共醫(yī)療支出。為了減少PTS發(fā)生率，臨床首選消除血栓負(fù)荷治療，包括經(jīng)皮機(jī)械吸栓(percutaneous mechanical thrombectomy，PMT)和導(dǎo)管接觸性溶栓治療(Catheter-directed thrombolysis，CDT)，但兩者治療DVT效果尚存爭(zhēng)議，我們收集56例患者臨床資料，旨在分析PMT和CDT治療急性DVT的療效。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選擇2018年1月至2020年5月我科收治56例急性髂股型DVT患者。所有患者的DVT診斷均在術(shù)前行彩色多普勒血管超聲或者下肢CTV明確，結(jié)合病史和D-二聚體確診。根據(jù)手術(shù)治療方法分兩組：CDT組和PMT組，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性髂股型DVT；(2)均行PMT或CDT治療；(3)無抗凝禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非手術(shù)急性DVT患者；(2)失去隨訪資料或者死亡；(3)心肝腎功能不全。

1.2 治療方法

1.2.1 下腔靜脈濾器植入

所有患者行PMT或者CDT治療前，常規(guī)植入下腔靜脈濾器(Aegisy，深圳先健)預(yù)防治療過程中栓子脫落和肺栓塞發(fā)生。

1.2.2 CDT組

穿刺患側(cè)腘靜脈順行置入溶栓導(dǎo)管，應(yīng)用尿激酶50-75萬U/天泵入，同時(shí)低分子肝素皮下注射Q12h治療，治療過程檢測(cè)纖維蛋白原，若纖維蛋白原＜1g/L或出現(xiàn)出血并發(fā)癥立即停藥。

1.2.3 PMT組

常規(guī)穿刺健側(cè)股靜脈，應(yīng)用AngioJet(Boston Scientific，美國(guó))血栓抽吸系統(tǒng)，進(jìn)行機(jī)械吸栓，抽吸后通過DSA觀察溶栓結(jié)果，根據(jù)情況對(duì)殘留血栓再次抽吸，抽吸總時(shí)間不超8min，對(duì)于髂靜脈狹窄或閉塞，在血栓抽吸結(jié)束，行球囊擴(kuò)張或髂靜脈支架植入治療，術(shù)后低分子肝素鈉Q12h治療。

1.2.4 觀察指標(biāo)

(1)記錄患者術(shù)前術(shù)后患健側(cè)大小腿周徑差；(2)計(jì)算并記錄患肢消腫率和靜脈通暢評(píng)分；(3)記錄治療過程并發(fā)癥情況；所有患者出院后均口服華法林鈉片抗凝治療，維持INR 在2.0～3.0，門診定期隨訪。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以()表示，符合正態(tài)分布結(jié)果比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布進(jìn)行秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以(%)表示，比較采用檢驗(yàn)，結(jié)果顯示P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CDT和PMT組患者臨床資料比較

CDT組平均年齡(56.76±18.22)歲，男性15例，女性14例，平均發(fā)病時(shí)間(4.37±2.53)天，左下肢26例，右下肢3例；PMT組平均年齡(57.30±16.05)歲，男性12例，女性15例，平均發(fā)病時(shí)間(3.83±2.83)天，左下肢21例，右下肢6例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 CDT和PMT組患者治療前后患健側(cè)大腿周徑差、小腿周徑差比較

治療前，兩組患者患健側(cè)大腿周徑差、小腿周徑差比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后兩組患者患健側(cè)大、小腿周徑差顯著降低，術(shù)后PMT組患健側(cè)大腿周徑差顯著小于CDT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(詳見表2)。

2.3 CDT和PMT組患者治療前后靜脈通暢評(píng)分和患肢消腫率比較

兩組患者術(shù)前靜脈通暢評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組患者術(shù)后3日靜脈通暢評(píng)分較前顯著降低，術(shù)后靜脈通暢評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，CDT組消腫率(72%)小于PMT組消腫率(77%)，兩組患者患肢消腫率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.4 CDT和PMT組患者并發(fā)癥情況比較

CDT組出現(xiàn)血紅蛋白尿3例，小腿疼痛1例，心動(dòng)過緩1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為17.2%，PMT組出現(xiàn)血紅蛋白尿4例，肌酐升高1例，小腿疼痛2例，總并發(fā)癥發(fā)生率為25.9%。兩組患者在并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

下肢深靜脈血栓因其發(fā)病率高備受臨床醫(yī)師關(guān)注，并以左側(cè)肢體常見。本研究56例患者中，發(fā)生于左下肢47例，DVT左側(cè)肢體發(fā)生率達(dá)16.07%。顏京強(qiáng)[3]等人報(bào)道DVT出現(xiàn)在左下肢比例為13.89%，左側(cè)高發(fā)可能與左髂靜脈受壓有關(guān)。臨床上急性髂股型DVT，已被證明是肺栓塞、血栓復(fù)發(fā)和PTS等并發(fā)癥的高危因素[4]。如何迅速有效地清除血栓負(fù)荷、保護(hù)靜脈瓣膜功能，成為當(dāng)前治療熱點(diǎn)。令人鼓舞的是CDT和PMT技術(shù)在血栓清除效率方面表現(xiàn)讓人滿意，獲益較高的靜脈通暢率和較低的PTS發(fā)生率[5]。本研究?jī)山M患者的術(shù)后靜脈通暢評(píng)分較術(shù)前均顯著降低，患肢消腫率高達(dá)72%-77%，表明PMT和CDT均可以有效減輕血栓負(fù)荷，增加血栓清除，在減輕臨床早期癥狀方面迅速有效，但是CDT技術(shù)大量使用尿激酶藥物，增加了出血、血腫等風(fēng)險(xiǎn)，在臨床使用有一定的弊端。而新興的Angiojet機(jī)械血栓清除術(shù)可以增加血栓負(fù)荷清除，更加安全有效，臨床使用日益廣泛。本研究，PMT組在患肢消腫率和靜脈通暢評(píng)分降低方面優(yōu)于CDT組。在并發(fā)癥方面，兩組無明顯差別。

Angiojet機(jī)械吸栓通過高速水流引起的伯努利效應(yīng)，直接從管腔中抽吸血凝塊，抽吸同時(shí)切換溶栓藥物噴灑模式進(jìn)一步溶解血凝塊，成功達(dá)到碎栓和溶栓的效果，通過快速消除血栓、暢通管腔，達(dá)到迅速解除下肢遠(yuǎn)端靜脈高壓、緩解下肢腫脹、迅速改善臨床早期癥狀。趙親明[6]等人研究發(fā)現(xiàn)，Angiojet機(jī)械吸栓組較CDT組靜脈通暢評(píng)分下降更快、溶栓藥物用量小、住院天數(shù)更少，這和我們的研究結(jié)果一致。陳允惠[7]等人報(bào)道17例DVT患者行Angiojet一期血栓清除率高達(dá)80%-100%。因此PMT因其具有微創(chuàng)、治療效果迅速、尿激酶藥物劑量少、無出血等優(yōu)點(diǎn)逐漸成為國(guó)內(nèi)外研究熱點(diǎn)。

本研究中，CDT組和PMT組并發(fā)癥發(fā)生率分別為17.2%和25.9%，與高鋒利[8]等報(bào)道的17.5%(7/40)的發(fā)生率基本一致。PMT組4例出現(xiàn)血紅蛋白尿，這與Angiojet抽吸過程中紅細(xì)胞遭到破壞有關(guān)[9]，可通過術(shù)前水化及堿化尿液和減少血栓抽吸次數(shù)、時(shí)間等對(duì)癥處理。CDT組1例出現(xiàn)心動(dòng)過緩，原因考慮為Angiojet抽吸過程高速水流沖撞靜脈壁引起類似迷走神經(jīng)反射所致，術(shù)中應(yīng)立即停止抽吸，待癥狀緩解繼續(xù)進(jìn)行抽吸。

綜上所述，PMT較CDT有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)溶栓藥物用量減少；(2)縮短住院時(shí)間；(3)無溶栓潛在大出血風(fēng)險(xiǎn)等。然而，本研究是單中心、小樣本的回顧性分析研究，研究結(jié)果有一定偏倚性，這是我們后續(xù)所要完善的。PMT和CDT作為急性DVT治療熱點(diǎn)，對(duì)于急性髂股型深靜脈血栓治療是安全有效的，可以迅速緩解臨床早期癥狀，值得臨床推廣使用。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組患者治療效果和并發(fā)癥對(duì)比分析