向瀝

(綿陽市中心醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，四川 綿陽)

0 引言

糖尿病足(diabetic foot，DF)是糖尿病大血管病變在下肢遠(yuǎn)端的具體體現(xiàn)，原因則是動脈粥樣硬化和內(nèi)膜纖維化后使得動脈壁變硬，動脈管腔狹窄以及血栓形成，以上一系列病例改變導(dǎo)致了下肢供血供氧不足，最終造成肢端缺血性壞疽或壞死。糖尿病足為糖尿病主要慢性并發(fā)癥之一，情形嚴(yán)重時需截肢，其對糖尿病患者的工作以及生活的影響重大。所以，積極的預(yù)防糖尿病足的發(fā)生，已成為當(dāng)前糖尿病臨床工作的重點。如今我們使用依帕司他、體外沖擊波聯(lián)合中藥外敷治療糖尿病足，與單純中藥外敷對照，獲滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 研究設(shè)計

采用單中心單盲隨機對照方法，在綿陽市中心醫(yī)院選擇住院患者64例。

1.2 倫理審查

遵照赫爾辛基宣言及“涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法 (試行 )”[1]。

1.3 隨機分組

納入病例按病志號抽簽方法簡單隨機分兩組。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照“中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會周圍血管疾病專委會”2003年所制定的標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)發(fā)病年齡＞40歲的糖尿病確診患者；(2)有糖尿病下肢大血管病變，即糖尿病足表現(xiàn)：如肢體麻木、怕冷、下肢靜息痛、間歇性跛行、營養(yǎng)障礙、肢體感覺減退、甚至發(fā)生潰瘍或壞疽；(3)下肢血管彩超可見血管狹窄閉塞改變，動脈管腔狹窄以及血栓形成。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有嚴(yán)重的全身性感染，或合并嚴(yán)重心肺功能疾病。②體外沖擊波的禁忌癥如：心律失常、房顫、安有心臟起搏器、有表層金屬離子或金屬植入等情況。③已接受相關(guān)治療并可能影響效應(yīng)觀測指標(biāo)。如樣本選擇時正接受藥物治療，經(jīng)洗脫期后符合納入標(biāo)準(zhǔn)，不視為排除病例。

1.6 治療方法

兩組均連續(xù)治療2周為1療程，持續(xù)3個療程。

1.6.1 基礎(chǔ)治療

2組患者均采用中西醫(yī)結(jié)合方式降血糖，西藥采用胰島素或其他類降糖藥物。中藥采用四川省名中醫(yī)謝春光教授針對氣陰兩虛基本病機所自擬的參芪復(fù)方加減，處方如下：人參、黃芪 20g、山藥 10g、山茱萸 15g、熟地 20g、丹參 10g、川芎 15g、紅花 10g、麥冬 10g、玄參 10g、知母 10g、葛根 20g、山楂 10g、肉桂10g，當(dāng)歸 10g、細(xì)辛 5g、桂枝 5g、麻黃 2g，白芥子 3g，生甘草 3g。

1.6.2 對照組

采用中藥外敷，外敷方藥同樣為參芪復(fù)方，用每日中藥所剩之藥渣再行煎水，藥水沸騰后可導(dǎo)于一腳盆中進(jìn)行中藥藥氣熏蒸，待水溫合適后再進(jìn)行藥水泡腳，最后再用剩余藥渣敷于足部潰瘍處。鑒于糖尿病患者有感覺功能減退，注意一定需他人測試水溫適宜后方可使用，每日1次。持續(xù)治療3個療程。

表1 兩組人口學(xué)資料及臨床特征(n， )

表1 兩組人口學(xué)資料及臨床特征(n， )

組別 n 男/女 年齡/歲 平均年齡/歲 病程/月 平均病程/月治療組 32 19/13 48～75 61.54±8.46 7～27 15.45±3.56對照組 32 21/11 51～74 62.42±7.65 9～28 14.86±3.44 P 值 0.719＞0.05 0.853＞0.05 0.881＞0.05

表2 兩組治療結(jié)果

1.6.3 治療組

在對照組的基礎(chǔ)上，采用依帕司他配合體外沖擊波治療。沖擊波治療采用型號“Swiss DolorClast”的體外沖擊波發(fā)散模式進(jìn)行治療，頻率10Hz、脈沖次數(shù)1800次、壓力3.0bar，一周一次；口服依帕司他每次50mg，每日3次。持續(xù)治療3個療程。

1.7 療效判定

連續(xù)治療3療程(6周)，判定療效。顯效：臨床癥狀和體征消失或者明顯改善，足背潰瘍創(chuàng)面愈合；有效：臨床癥狀減輕，體征較治療前好轉(zhuǎn)，足背潰瘍創(chuàng)面面積有所縮小；無效：臨床癥狀和體征無改善甚至惡化，潰瘍創(chuàng)面無縮小甚至擴(kuò)大[3]。

1.8 統(tǒng)計分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較用單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

納入樣本64例均為綿陽市中心醫(yī)院以及其他周邊醫(yī)院2018年12月至2019年12月住院患者，兩組人口學(xué)資料及臨床特征具有均衡性(P＞0.05)，見表1。

2.2 退出病例

觀察期間無退出病例。

2.3 脫落病例

觀察期間無脫落病例。

2.4 臨床療效

連續(xù)治療3療程，臨床療效治療組均優(yōu)于對照組(P＜0.05)，見表2。

2.5 不良反應(yīng)

觀察過程中兩組均無嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

糖尿病足病的病因是糖尿病所致的下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變，糖尿病足的致病因素較多，致殘率與致死率均較高，有效的臨床治療非常關(guān)鍵。傳統(tǒng)方法為經(jīng)全身治療聯(lián)合常規(guī)換藥，堅持抗感染、降血糖與局部換藥為原則，雖有一定療效，但是需要的治療時間較長，加上多方面因素的影響，整體療效并不理想[4]。

而本研究中，在控制血糖的基礎(chǔ)上，采用依帕司他、體外沖擊波聯(lián)合中藥外敷熏洗治療糖尿病足，取得較好的療效。首先，依帕司他是一種醛醣還原酶抑制藥物，其可有效對抗患者紅細(xì)胞之中山梨醇積累，從而阻斷活躍多元醇旁路，幫助患者改善自覺癥狀，從而有效改善微循環(huán)，持續(xù)為遠(yuǎn)端神經(jīng)共給營養(yǎng)，以促進(jìn)其神經(jīng)修復(fù)[5]。而體外沖擊波療法，作為一種機械波，可在體內(nèi)發(fā)揮生物力學(xué)效應(yīng)，具有抑制炎癥、促進(jìn)細(xì)胞增殖和微血管形成的作用。其原理則是利用了組織界面在人體組織細(xì)胞傳導(dǎo)過程中產(chǎn)生的機械應(yīng)力以及空化效應(yīng)[5]。如今，國外最近幾年對體外沖擊波做了較多的研究， Moretti等研究結(jié)果顯示，體外沖擊波可促進(jìn)創(chuàng)面重要因子釋放及血管生成，加速組織修復(fù)愈合，對糖尿病的足背潰瘍壞死組織有明顯的抑制作用[7]。

最后來看中藥方面，傳統(tǒng)中醫(yī)對糖尿病有一定的優(yōu)勢，糖尿病屬于祖國醫(yī)學(xué)“消渴”的范疇，而糖尿病足則是糖尿病下肢大血管病變的主要表現(xiàn)。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病的基本病機是氣陰兩虛，氣為血之帥，氣虛日久，故推動無力，血行不通，瘀血形成；而陰虛日久，津精缺乏，脈管澀滯不通，也使瘀血暗生，故采用參芪復(fù)方加減內(nèi)服加外用，方中人參大補元氣、黃芪補氣生津，山藥、生地，補臟腑、滋陰精；丹參祛瘀活血，天花粉生津潤肺止渴。其中，“山藥、山萸、生地”出自取仲景腎氣丸“三補”遺意，而“黃芪、山藥”之伍又是施今墨先生治療消渴之藥對。而使用藥渣進(jìn)行熏、洗、敷等外用，盡量使得藥物合理有效的運用，也印證了《理瀹駢文》所言：“凡外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，亦即內(nèi)治之藥”。所以說，審視全局、辨證論治、標(biāo)本兼顧、內(nèi)外結(jié)合是治療糖尿病足的思路之所在。

綜上所述，本研究采用依帕司他、體外沖擊波聯(lián)合中藥外敷熏洗治療糖尿病足患者具經(jīng)濟(jì)方便、無創(chuàng)傷、患者易接受等優(yōu)點，療效顯著并且安全、高效、經(jīng)濟(jì)，值得推廣。