謝寧，馬淑云

(1.西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安；2.西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 婦科，陜西 西安)

0 引言

快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)是一種綜合性的以循證醫(yī)學(xué)為導(dǎo)向的多模式圍術(shù)期護理途徑，旨在減少圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，促進術(shù)前器官功能維持，從而實現(xiàn)早期康復(fù)[1]。近年來，多項研究[2-5]證明FTS在婦科手術(shù)中的應(yīng)用可以顯著減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時間、減少住院費用、加快術(shù)后康復(fù)，具有良好的應(yīng)用前景。腹腔鏡技術(shù)作為微創(chuàng)外科的代表應(yīng)用于子宮肌瘤手術(shù)，具有出血少、創(chuàng)傷小及術(shù)后盆腔粘連少等特點，那么，將快速康復(fù)外科同腹腔鏡手術(shù)的各自優(yōu)勢相結(jié)合，是否會為子宮肌瘤患者帶來更大收益呢？本研究通過對比在FTS理念指導(dǎo)下腹腔鏡與開腹手術(shù)治療子宮肌瘤的臨床療效，明確FTS聯(lián)合腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)的安全性及有效性，望能為子宮肌瘤提供更佳手術(shù)治療方案，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年3月至2019年12月我院收治的110例子宮肌瘤患者為研究對象，根據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組(FTS聯(lián)合腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù))和對照組(FTS聯(lián)合開腹子宮肌瘤剔除術(shù))，每組各55例。其中觀察組；年齡為26～50歲，平均 (42.35±5.57)歲，BMI平均 (23.53±3.02)kg/m2；對照組；年齡為29～50歲，平均(41.13±5.26)歲，BMI平均(23.46±2.25)kg/m2，比較兩組患者的年齡、BMI等一般資料沒有顯著差異(P＞0.05)，可比性良好。

1.2 納入標準

患者年齡在25～50歲，ASA評估等級為Ⅰ～Ⅱ級，既往無高血壓、糖尿病、心臟病、腦血管疾病等基礎(chǔ)病史；經(jīng)B超、影像學(xué)檢查及病理組織檢驗確診為子宮肌瘤，符合子宮肌瘤診斷標準[6]；肌瘤直徑為4～10cm之間；無手術(shù)相關(guān)禁忌癥；患者可客觀描述癥狀，配合進行各項量表評分。排除標準：合并其他惡性腫瘤；合并心肺疾病及其他系統(tǒng)疾??；認知功能障礙。本研究已獲得本院倫理委員會審批，并取得患者及家屬同意。

1.3 圍術(shù)期處理方法

按納入標準選取病例后，采用2018版加速康復(fù)外科指南[7]推薦方法，對兩組患者在圍手術(shù)期均給予 FTS 模式干預(yù)，具體措施包括：術(shù)前宣教及心理疏導(dǎo)，緩解患者焦慮情緒；避免使用鎮(zhèn)靜藥物；術(shù)前糾正貧血及營養(yǎng)不良；術(shù)前不常規(guī)灌腸；術(shù)前6h禁食，術(shù)前2h口服10%葡萄糖200～300 mL(糖尿病患者口服等量清水)；不放置胃管；術(shù)后次日拔除尿管；術(shù)后給予多模式鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥物使用；控制液體輸入量；術(shù)中嚴格保溫，維持患者中心體溫＞36℃；術(shù)后當天即可飲水，鼓勵術(shù)后12h逐漸過渡清流質(zhì)飲食，術(shù)后24h內(nèi)下床活動。

表1 兩組圍術(shù)期指標情況比較()

表1 兩組圍術(shù)期指標情況比較()

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL) 首次排氣時間(h) 住院時間(d) 住院費用(萬元)觀察組 55 106.05±8.99 79.60±10.61 24.22±2.71 6.91±1.25 1.42±0.10對照組 55 82.40±9.01 118.24±9.78 34.94±3.08 10.62±1.53 1.07±0.16 t值 - 13.77 -19.85 -19.35 -13.90 13.82 P值 - 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 術(shù)后并發(fā)癥情況對比[例(%)]

表3 兩組患者不同時間段QoR-15量表評分比較(分)

1.4 麻醉和手術(shù)方法

兩組病人均采用全身麻醉。觀察組接受腹腔鏡手術(shù)：患者取膀胱截石位，常規(guī)腹部消毒、鋪巾，在臍輪上緣做一約1.5cm皮膚切口，氣腹針穿刺入腹，CO2氣腹形成后將壓力控制在12～15 mmHg，拔出氣腹針，取下針芯，置入腹腔鏡，再于麥氏點和反麥氏點做0.5cm切口，放置腹腔鏡器械，仔細探查肌瘤位置、大小及盆腔粘連情況，超聲刀分離粘連帶，在肌瘤與子宮間隙注射垂體后葉素稀釋液，單極電凝勾切開肌瘤包膜，完整剝除肌瘤，魚骨線逐層縫合瘤腔，確認腫瘤切除完畢，查無活動性出血，0.9%生理鹽水沖洗腹腔，鋪防粘連膜一張，清點器械紗布如數(shù)，拔出腹腔鏡器械，逐層縫合各穿刺口。對照組接受開腹手術(shù)：患者取仰臥位，常規(guī)腹部消毒鋪巾，取下腹部正中臍與恥骨聯(lián)合之間橫切口長約6cm，依次切開皮膚、皮下組織，剪開腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌，打開腹膜，入腹對子宮肌瘤數(shù)目、大小及位置進行探查，阻斷血供后逐個完整剝除瘤體，0號可吸收線間斷縫合，查無活動性出血，沖洗腹腔，清點器械敷料如數(shù)，噴灑防粘連凝膠，逐層縫合切口。

1.5 觀察指標

①分別記錄患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次肛門排氣時間、住院時間、住院費用；②對術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進行統(tǒng)計，包括切口滲血、腸梗阻、肺部感染、尿潴留；③記錄術(shù)前24小時，術(shù)后 24、48、72小時 QoR-15量表評分分值，作為評估子宮肌瘤患者術(shù)后早期恢復(fù)情況[8](15項內(nèi)容：每項以0～10評分，0代表不存在，10代表持續(xù)或強烈存在，最終取分數(shù)總和為最評估結(jié)果)。

1.6 出院標準

患者基本生命體征平穩(wěn)；無發(fā)熱、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀；無需靜脈補液；傷口愈合良好；恢復(fù)半流質(zhì)或正常飲食；患者同意出院。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標對比

觀察組手術(shù)時間及住院費用多于對照組(P＞0.05)；但觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間及住院時間均低于對照組 (P＜0.05)，見表 1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥對比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%，明顯低于對照組的23.64%(P＜0.05)，見表 2。

2.3 兩組術(shù)前及術(shù)后QoR-15量表評分比較

觀察組患者術(shù)后 24、48、72 小時 QoR-15量表評分較對照組增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者術(shù)前24小時QoR-15量表評分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

3 討論

子宮肌瘤作為女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤之一[9]，通常發(fā)生在20%-25%的30歲以上的女性中，近年來，這一比例逐漸增加，女性身體健康和生活質(zhì)量均收到不同程度影響[10]。外科手術(shù)是臨床治療子宮肌瘤的常用方法，然而傳統(tǒng)開腹手術(shù)往往存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多及并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點，影響患者術(shù)后康復(fù)[11]，在此背景下，以降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)為核心理念的快速康復(fù)外科及微創(chuàng)手術(shù)便應(yīng)運而生?？焖倏祻?fù)外科的概念最初是在1997年由丹麥哥本哈根大學(xué)Henrik Kehlet教授提出，也被稱為加速康復(fù)外科 (enhanced recovery after surgery，ERAS)，F(xiàn)TS作為一種新型的外科理念，摒棄傳統(tǒng)手術(shù)護理觀念中不利因素，通過多學(xué)科協(xié)同合作，從多角度出發(fā)提高手術(shù)質(zhì)量，改善患者術(shù)后結(jié)局，隨著其內(nèi)容不斷完善，逐漸得到各國學(xué)者認可，該理念現(xiàn)已深入到胃腸外科、肝膽胰外科、心胸外科、骨科、泌尿外科、乳腺外科及婦科等多個領(lǐng)域，并取得了令人矚目的成果[12,13]。目前在婦科手術(shù)中也相繼出現(xiàn)多條FTS指南[14-16]，為婦科疾病提供了更多優(yōu)化手術(shù)方案，同時也為婦科手術(shù)奠定堅實基礎(chǔ)。

FTS在婦科手術(shù)中的應(yīng)用已經(jīng)取得加快患者術(shù)后康復(fù)的效果，那么仍然有必要聯(lián)合昂貴復(fù)雜的腹腔鏡手術(shù)嗎？總體而言，F(xiàn)TS從全局出發(fā)，通過術(shù)前宣教、減少導(dǎo)管放置、不再清潔灌腸、術(shù)中保溫、微創(chuàng)手術(shù)、有效鎮(zhèn)痛、術(shù)后早期恢復(fù)飲食及下床活動等一系列措施不斷減輕應(yīng)激反應(yīng)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，促進術(shù)后康復(fù)，而腹腔鏡手術(shù)則從個體角度出發(fā)，通過縮小創(chuàng)傷范圍、減輕組織傷害、降低皮質(zhì)醇反應(yīng)等將手術(shù)應(yīng)激降至最低[17-19]，已有多項臨床研究證實了其安全性及有效性[20-23]，獲得廣大患者及外科醫(yī)生青睞。由此可見，F(xiàn)TS與腹腔鏡技術(shù)兩者優(yōu)點相得益彰，均力爭將手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)最小化，加速患者術(shù)后康復(fù)，真正做到以病人為中心，能讓更多患者享受更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

在本研究中發(fā)現(xiàn)與對照組相比，觀察組手術(shù)時間及住院費用增多，這與腹腔鏡器械本身的高成本、操作復(fù)雜性、術(shù)者手術(shù)技術(shù)的熟練性、小組的配合默契度有關(guān)，但觀察組術(shù)中出血量、肛門首次排氣時間、住院天數(shù)均低于對照組(P＜0.05)，且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%，明顯低于對照組23.64%(P＜0.05)；兩組術(shù)前24hQoR-15量表評分無明顯差異 (P＞0.05)，但觀察組術(shù)后 24、48、72hQoR-15量表評分較對照組增高(P＜0.05)，說明觀察組術(shù)后恢復(fù)進程較快，QoR-15量表評分主要涵蓋了生理舒適度、生理獨立性、心理支持、情感及疼痛五個方面，能夠安全有效衡量患者術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量情況[24]。本研究結(jié)果均指出FTS聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療子宮肌瘤能為患者帶來更好的手術(shù)體驗：增強患者術(shù)后舒適度、減少術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率、提高早期恢復(fù)質(zhì)量、加快術(shù)后康復(fù)進程。

綜上所述，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，F(xiàn)TS聯(lián)合腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)更能優(yōu)化手術(shù)指標，提高手術(shù)安全性，在保證治療效果的同時，更能加快患者術(shù)后康復(fù)，這在一定程度上也緩解了目前醫(yī)療資源緊張的狀況，這種將微創(chuàng)技術(shù)與加速康復(fù)外科緊密融合的圍手術(shù)期管理模式勢必將大幅度推動現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展[25]，可在臨床廣泛實施。